李 凱 王 獻 袁 勇 陳桂敏 劉 茜 韋 祎 劉英蓮 謝毅強

（海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?571199）

中醫(yī)學與西醫(yī)學是2 個相對獨立的醫(yī)學體系，根植于不同的文化，整體觀和原子論分別是二者的理論基礎?；诖?，二者分別形成以辨證論治為主的“平衡觀與治愈論”、以還原分析為主的“調(diào)和觀與抗病論”［1］。把握二者在教學中的關系，是醫(yī)學教育的熱點問題［2］?！秱摗放c《金匱要略》的教學過程中存在學生中醫(yī)辨治思維較弱、西醫(yī)診治思維較完善的學情，故在《傷寒論》與《金匱要略》教學過程中引入西醫(yī)診治思維能夠在教學早期加深中醫(yī)學生的課堂理解，使學生快速培養(yǎng)專業(yè)自信與興趣；中期強化對專業(yè)知識的掌握，以快速形成中醫(yī)辨治思維，后期拓展除辨證論治外的臨床決策方法、診斷資料來源，強化中醫(yī)學生衷中參西的臨床思維，提高臨證辨治能力?；谏鲜鲇斜匾獙ξ麽t(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學中的運用進行探討，明確其具體方式。

1 在《傷寒論》與《金匱要略》教學中引入西醫(yī)診治思維的必要性

1.1 中醫(yī)藥文化教育啟蒙尚欠缺現(xiàn)今，中小學教育的內(nèi)容與方式以現(xiàn)代自然科學為主，中小學的生物、化學、物理等理科課程內(nèi)容均是西醫(yī)學的知識基礎，故經(jīng)過前期學習，進入大學后學生對于西醫(yī)知識理解較為順暢、接受度較高。此前，我國中小學教育體系未涉及中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化，進入大學后首次接觸陰陽、五行、六經(jīng)等概念，存在學生理解困難的情況。近年來，各省市不斷加強中小學中醫(yī)藥文化教育。2012 年北京市啟動中醫(yī)藥文化進校園工作、2017 年浙江省在小學開始實行中醫(yī)藥課堂教學，隨后廣州、上海等地相繼開展中小學中醫(yī)藥文化教育活動，緩解了中小學中醫(yī)藥文化教育缺失的局面［3，4］。但現(xiàn)今中小學中醫(yī)藥文化教育以東部地區(qū)為主，其深度、廣度仍有待提升。

1.2 《傷寒論》與《金匱要略》課堂教學階段學情分析目前，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及針灸推拿等中醫(yī)類專業(yè)中，部分中醫(yī)藥高校將《傷寒論》與《金匱要略》作為基礎類課程，其教學安排在大二下學期，在中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學之后，與方劑學同時進行。還有部分高校將其作為臨床基礎課程，安排在方劑學教學完成之后，與中醫(yī)內(nèi)科學同步進行。上述2 種教學安排均存在學生在學習《傷寒論》與《金匱要略》時只學了部分中醫(yī)基礎課程，中醫(yī)臨床課程尚未體系化學習，學生尚未建立起中醫(yī)的辨治思維，也未深入了解中醫(yī)傳統(tǒng)文化的學情。相對于中醫(yī)課程的安排，西醫(yī)課程此時已經(jīng)完成了解剖學、生理學、病理學、病理生理學、診斷學、藥理學等基礎課程的學習，現(xiàn)代醫(yī)學的診治思維已經(jīng)較為深入。另外，隨著我國“西學中”項目的開展，學員具有較為完備的西醫(yī)診治思維，欠缺中醫(yī)辨證思維的學情已經(jīng)凸顯。

在《傷寒論》與《金匱要略》的教學過程中，中醫(yī)藥啟蒙教育不足、中醫(yī)臨床課程尚未開展，中醫(yī)辨證思維薄弱是不可忽視的學情，而西醫(yī)基礎容易理解、西醫(yī)基礎學科學習較為全面、深入是中醫(yī)學生學習《傷寒論》與《金匱要略》時的重要醫(yī)學知識儲備基礎。在《傷寒論》與《金匱要略》的教學過程中引入疾病診斷、重癥判斷、生理病理、病程發(fā)展等西醫(yī)診治思維并正確引導，能起到較好的互參及聯(lián)動作用?？梢约訌妼W生對于經(jīng)典條文的理解、病證診斷鑒別，強化中醫(yī)辨證能力，同時提高中醫(yī)學生臨床資料收集、臨床辨治能力。見圖1。

圖1 西醫(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學中的運用

2 西醫(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學中的運用

2.1 基于西醫(yī)疾病診斷明確抵擋湯適用范圍在教學過程中，對于《傷寒論》與《金匱要略》方證的講授一般按照“理-法-方-藥”層層遞進、相互對應的思路進行，但是部分條文存在臨床證候與治療方藥不一致的情況，通過中醫(yī)診斷難以說明臨床具體情況，引入西醫(yī)診斷有助于明確處方的適用范圍、限制，現(xiàn)舉具體實例如下。

陽明蓄血證的形成過程為陽明氣分邪熱未解，進一步深入血分，其治療理當清熱涼血，但在《傷寒論》第237 條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血”，張仲景在論述病因時自注為“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，其特點為“屎雖硬，大便反易，其色必黑”，治療“宜抵擋湯下之”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學診斷，該條中“屎雖硬，大便反易，其色必黑”是消化道出血的表現(xiàn)，對于已經(jīng)存在出血的病情，還使用抵擋湯這種破血逐瘀力量峻猛的處方是否合適是該條文一個講解的難點。另外，對于該條文的病機，教材基于《素問·調(diào)經(jīng)論》“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，《靈樞·大惑論》“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”的論述，歸納病機為陽明邪熱與胃腸久有的瘀血相結(jié)，血滯于下，下實上虛［5］，病機中有虛，而治療卻未補虛是該條文另一個講解的難點。上述2 個難點若僅從中醫(yī)病機解釋，對處于初次學習階段的中醫(yī)學生較為復雜，難以掌握。

對于此條的講解可引入肝性腦病這一西醫(yī)疾病診斷，以幫助學生理解抵擋湯的臨床適用范圍。肝性腦病主要癥狀為意識障礙、行為異?；蚧杳?，并伴有黑便或便血［6，7］。在肝性腦病的病因認識上，大量血氨堆積而導致的氨中毒學說是目前西醫(yī)的主流認識。近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認為痰、濁、熱、毒傳于心包或阻滯氣機、蒙蔽清竅為其主要病機。張赤志教授指出其病機雖多，但是以臟熱上擾心神多見，這與《傷寒論》陽明蓄血證的表述較為一致［8］。在治療上名老中醫(yī)趙文霞保留抵擋湯之大黃、桃仁瀉熱活血化瘀，以赤芍、牡丹皮、三七粉等替換原方水蛭、虻蟲，總體治療思路與抵擋湯類似［9］?？梢?，教師在授課時當講明此條“喜忘”這一神志癥狀的病機為瘀熱上擾，并非虛證，故治療無補虛藥物。文中抵擋湯的使用應當僅是為了瀉下瘀熱，以針對消化道出血后蓄積在體內(nèi)的瘀血所引起的血氨濃度過高的問題。抵擋湯并非適用于陽明蓄血的全過程，當瘀熱得下，血氨濃度降低后，對于陽明熱盛動血所致的消化道出血，治療應該以清熱涼血止血為要，而非活血，此時可引入《金匱要略》治療吐血、衄血的瀉心湯進行補充。通過引入肝性腦病血氨升高的診斷，明確界定了陽明蓄血證中抵擋湯的適用范圍為瘀熱上擾，其功效為瀉下瘀熱，而對于出血當治以涼血止血。這樣能夠加強學生初次學習時對方藥適用病證范圍的理解。

2.2 基于西醫(yī)危急重證的判斷 以明確中醫(yī)處置方式

2.2.1 從急腹癥探討大柴胡湯證腹中急癥在《傷寒論》少陽病的內(nèi)容中第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。第103條“嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。小柴胡湯、小建中湯及大柴胡湯3 個方證都有腹中急痛的表現(xiàn)，若僅從癥狀表現(xiàn)難以區(qū)別，若從中醫(yī)病機對三者進行區(qū)分，不足以展示其臨床運用要點。在講解大柴胡湯、小柴胡湯、小建中湯腹痛區(qū)別時，可引入急腹癥的概念。急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等屬于急腹癥范疇，急腹癥患者多表現(xiàn)為腹痛容易伴有心肌梗死、功能減退、深靜脈血栓形成等風險［10］。劉友章教授認為小建中湯多用于消化性潰瘍等功能性腹痛，其以溫補為主，不適用于器質(zhì)性腹痛為主的急腹癥［11］。名老中醫(yī)賀瑞麟認為急腹癥病機為“六腑通降失常”，基于此分析大柴胡湯中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽樞機以恢復臟腑氣機，大黃、枳實能夠針對急腹癥中有形實邪，而芍藥、大棗等安中以緩解腹痛，能夠?qū)ζ髻|(zhì)性病變引起的急腹癥起到對癥、對因的治療作用［12］。

基于急腹癥探討大柴胡湯證，能夠使學生明確對急腹癥的中醫(yī)處置方式，提高對方證、治法的鑒別能力。急腹癥具有發(fā)病急、病程進展快的特點，對其治療需要結(jié)合脈證準確把握臨床時機。

2.2.2 從休克的角度探討少陰病急溫之少陰病是《傷寒論》六經(jīng)病中的危重階段，厥脫、厥逆是其臨床不良結(jié)局。若在課堂講授的過程中僅強調(diào)少陰病陽虛程度的嚴重性，僅強調(diào)四逆湯適用于大量出汗、嚴重腹瀉或嘔吐等癥狀，難以反映出該篇救急拯危的重要臨床內(nèi)涵。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學休克的概念，可向?qū)W生展示臨床搶救危重病證的畫面。四逆湯的病證屬于現(xiàn)代醫(yī)學低血容量性休克范疇［13］，尚有實驗證實其在膿毒血癥性休克中具有積極作用［14］。基于此觀念重新認識“少陰病，脈沉者，急溫之”，可知在臨床過程中張仲景通過脈證發(fā)現(xiàn)患者見少陰陽氣衰弱、陰寒內(nèi)盛之脈沉，已有亡陽成厥、休克之征兆，故需急施予四逆湯以“急溫之”?！凹睖刂笔救伺R床中對休克等危急重癥患者的處置態(tài)度，“急”是張仲景對患者生命重視的體現(xiàn)，也是課程思政的要點。

2.3 基于西醫(yī)生理病理認識明確中醫(yī)治療的重要著眼點《傷寒論》310～313 條論述了咽痛的證治。教材的介紹為“手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)其支脈都上達咽喉，所以當邪郁少陰經(jīng)脈時可出現(xiàn)咽痛證”。此觀點僅從循經(jīng)的角度，尚不足以體現(xiàn)出咽喉在外感疾病診治中的重要性。結(jié)合西醫(yī)的生理病理認識，鼻咽、口咽和喉咽是咽喉的重要組成部分，其與氣道、食管聯(lián)系密切，好發(fā)支氣管咽喉炎和反流性咽喉炎等［15，16］，同時位于咽喉的扁桃體是人體重要的免疫器官，極易受到外界環(huán)境影響，誘發(fā)發(fā)熱、咽痛等外感癥狀［17］。咽部病證若不及時治療可能引起鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，甚者病菌毒素侵入血液循環(huán)引起全身不適癥狀［18］。咽喉感染是誘發(fā)IgA 腎病的重要因素，余仁歡教授認為在對其治療過程中咽喉癥狀的預后影響了患者病程的長短，故重視對咽喉的治療［19］。萬友生在辨治扁桃體炎的過程中，重視對咽喉的治療，并指出消炎僅僅是治其標，無法根除，需要以益氣法托補方可痊愈，否則容易病情反復。若咽喉癥狀不解，則疾病多預后不良［20］。通過上述對咽喉及扁桃體的西醫(yī)生理病理認識，引出中醫(yī)治療外感疾病對咽喉部位的重視，并以少陰病310～313條的內(nèi)容為契機，總結(jié)六經(jīng)中咽痛辨治的內(nèi)容，使學生能夠掌握外感過程中咽喉部的情況。

2.4 基于西醫(yī)病程發(fā)展明確中醫(yī)已病防傳的治未病思想腎氣丸在《金匱要略》中共見于5 處，分別為腳氣少腹不仁、虛勞腰痛、短氣微飲、消渴及轉(zhuǎn)胞。對于腎氣丸中牡丹皮功效的解釋，是該方教學的難點。《方劑學》［21］解釋為牡丹皮清瀉肝火，《金匱要略》［22］解釋為牡丹皮降相火，但是從原文記載的病證來看，并無肝火、相火的癥狀及病機，故脫離實際疾病，以單味中藥的功效分析其在處方中的作用，難以切合臨床實際。

基于現(xiàn)代醫(yī)學對疾病病程的認識，可幫助理解腎氣丸中牡丹皮的功效?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中腎氣丸用于治療消渴病，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”。消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病類似，在糖尿病向糖尿病腎病發(fā)展的過程中，糖尿病腎病早期由于腎小球濾過率增高而有小便量增多的臨床表現(xiàn)，與原文描述類似，故臨床上腎氣丸可用于糖尿病腎病的治療。糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管病變之一［23］，其病理表現(xiàn)主要為腎小球基底膜增厚、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、腎血管硬化等［24］，與中醫(yī)瘀血阻滯類似，故腎氣丸中的牡丹皮功效當解釋為活血化瘀，用以針對腎絡瘀阻的病機?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言牡丹皮“除癥堅瘀血”，張仲景在桂枝茯苓丸與大黃牡丹湯中分別應用牡丹皮與桂枝活血通脈、與桃仁活血祛瘀。腎氣虧虛，推動無力而致腎絡瘀阻，早期使用牡丹皮可防止瘀滯進一步加重，起到已病防傳的治未病效果。此種因虛致實證，可基于疾病病程發(fā)展來解析方證的思路，拓寬對腎氣丸組方、適應證的認識。

通過已具備的、相對完善的西醫(yī)診治思維引入《傷寒論》與《金匱要略》的教學實踐，能夠在中醫(yī)學生未接觸中醫(yī)臨床課程時加強中醫(yī)學生對《傷寒論》與《金匱要略》的理解、激發(fā)中醫(yī)學生的學習興趣、樹立中醫(yī)學生專業(yè)自信、強化中醫(yī)學生對專業(yè)知識的掌握，以使學生快速形成中醫(yī)辨治思維，同時能對除辨證論治外的臨床決策方法進行補充，強化中醫(yī)學生衷中參西的臨床思維，提高臨床辨治能力。引入西醫(yī)診治思維這一教學手段的主要目的是通過與中醫(yī)對比的方式，加深學生對中醫(yī)的理解，以樹立中醫(yī)臨證辨治思維。在具體實踐過程中應仍要以中醫(yī)四診及辨證論治為主，不可陷入簡單的“方-病”對應及處處都講化學成分、講藥理的誤區(qū)。