李 靜,鐘 燕,王 航

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是首選治療局限性前列腺癌(prostatic cancer,PC)的方式之一,但手術(shù)涉及前列腺、尿道、膀胱頸等部位,雖然大多數(shù)病人1年內(nèi)控尿功能可恢復(fù),但短期控尿功能恢復(fù)情況并不滿(mǎn)意,已成為影響PC病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素之一[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn),PC病人術(shù)后控尿功能受體質(zhì)指數(shù)、前列腺體積、疾病分期及手術(shù)相關(guān)操作等影響[2]。PC的診斷及手術(shù)治療作為應(yīng)激事件會(huì)影響病人心理健康,使病人因身體形象改變而發(fā)生心理障礙,影響病人術(shù)后功能鍛煉的依從性[3]。尤其對(duì)35～55歲PC病人來(lái)說(shuō),性器官缺失、性功能障礙更會(huì)使病人產(chǎn)生自卑、病恥感,降低病人自我表露水平。羅珍等[4]通過(guò)干預(yù)性研究證實(shí),自我表露干預(yù)能改善PC病人夫妻親密關(guān)系,改善病人的心理困擾。既往國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),心理健康在控尿功能障礙病人疾病程度及生活質(zhì)量中發(fā)揮重要作用[5]。本研究基于應(yīng)激作用過(guò)程探討了35～55歲PC病人術(shù)后自我表露對(duì)控尿功能的影響機(jī)制,旨在為35～55歲PC病人術(shù)后自我表露行為與控尿功能的改善提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入2019年8月—2022年6月醫(yī)院接受LRP治療的35～55歲PC病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合第9版《外科學(xué)》[6]中PC的診斷標(biāo)準(zhǔn),接受LRP治療,并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診;2)PC處于早期,病變僅位于前列腺內(nèi)部;3)前列腺大小≤50 g;4)均為同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù);5)術(shù)中均保留神經(jīng)血管束,且術(shù)程順利,術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并前列腺炎、前列腺增生等其他泌尿系統(tǒng)疾病;2)合并性傳播疾病;3)合并高血壓、糖尿病等慢性病;4)合并精神系統(tǒng)疾病;5)近期經(jīng)歷過(guò)其他應(yīng)激源作用,如離異、喪偶、親人離世等;6)存在肢體功能障礙或溝通障礙無(wú)法配合術(shù)后盆底肌訓(xùn)練;7)既往有前列腺手術(shù)史;8)依從性差的病人。

調(diào)查類(lèi)研究樣本量為研究變量的5～10倍,本研究中總變量為12個(gè),樣本量考慮為60～120例,考慮20%的失訪率與無(wú)效問(wèn)卷,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的91例病人。本研究最終收回有效問(wèn)卷88份,有效回收率為96.70%;在隨訪過(guò)程中,失訪3例,最終納入85例病人進(jìn)行研究,所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

由研究人員自行設(shè)計(jì),包括病人一般人口學(xué)資料(如年齡、民族、吸煙史、飲酒史、職業(yè)、婚姻狀況、性生活次數(shù)、受教育程度、月收入、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式)和疾病相關(guān)資料(如PC分期)。

1.2.1.2 痛苦表露指數(shù)(Distress Disclosure Index,DDI)

由李新民[7]進(jìn)行修訂,修訂后量表共12項(xiàng),采用5級(jí)評(píng)分法,總分12～60分,分值越高自我表露水平越高。12～29分為低水平自我表露,30～44分為中等水平,45～60分為高水平。DDI在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由沈曉紅等[8]翻譯修訂,修訂后量表包括面對(duì)(8項(xiàng))、回避(7項(xiàng))、屈服(5項(xiàng))3個(gè)維度,采用4級(jí)評(píng)分法,分值越高越趨向該應(yīng)對(duì)方式。MCMQ在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

張帆等[9]將其用于國(guó)內(nèi)住院病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn),量表包括家庭維度、朋友維度、其他維度,每個(gè)維度3項(xiàng),共12項(xiàng),采用7級(jí)評(píng)分法,總分12～84分,分值越高社會(huì)支持水平越高。PSSS在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.872。

1.2.2 資料收集方法

所有問(wèn)卷在病人術(shù)后7 d病情穩(wěn)定時(shí)填寫(xiě),由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員向病人講解研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)方法與保密原則,經(jīng)病人知情同意后發(fā)放問(wèn)卷,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行注意事項(xiàng)說(shuō)明,病人填寫(xiě)過(guò)程中不得使用暗示性指導(dǎo)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收,由護(hù)理人員檢查是否存在漏項(xiàng)并提醒病人填寫(xiě)完整,由2名護(hù)理人員采用雙錄入法將數(shù)據(jù)錄入Excel軟件進(jìn)行分析。

1.3 控尿功能評(píng)估

通過(guò)門(mén)診、電話及家訪等方式對(duì)病人進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,評(píng)估病人控尿功能的恢復(fù)情況。控尿功能恢復(fù):無(wú)漏尿,無(wú)需使用尿墊。控尿功能未恢復(fù):每日使用尿墊數(shù)≥1個(gè)。根據(jù)病人術(shù)后3個(gè)月控尿功能恢復(fù)情況將病人分為恢復(fù)組與未恢復(fù)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 35～55歲PC病人自我表露、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持水平

35～55歲PC病人自我表露評(píng)分為24～50(37.33±5.10)分;自我表露、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持評(píng)分詳見(jiàn)表1。

表1 35～55歲PC病人自我表露、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持評(píng)分(n=85) 單位:分

2.2 不同特征35～55歲病人自我表露評(píng)分比較

結(jié)果顯示,受教育程度為初中及以下的病人自我表露評(píng)分低于高中及以上病人(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征35～55歲病人自我表露評(píng)分比較 單位:分

2.3 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,35～55歲PC病人術(shù)后自我表露評(píng)分與面對(duì)維度、社會(huì)支持評(píng)分呈正相關(guān),與回避、屈服維度評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露與應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

2.4 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露影響因素的多元線性回歸分析

將受教育程度、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持水平作為自變量(受教育程度為分類(lèi)變量,“初中及以下”=1,“高中及以上”=0,其余均為連續(xù)變量),將PC病人術(shù)后自我表露水平作為因變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。得到方程:Y=31.980+0.888X1+0.211X2-0.328X3-0.493X4+0.233X5,其中回歸模型F值分別為52.342,R2為0.768,調(diào)整后R2為0.753;結(jié)果顯示,面對(duì)、回避、屈服及社會(huì)支持是35～55歲PC病人術(shù)后自我表露的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露的多元線性回歸分析

2.5 控尿功能恢復(fù)情況及自我表露水平比較

隨訪3個(gè)月,85例病人中控尿功能恢復(fù)64例,控尿功能未恢復(fù)21例,控尿功能恢復(fù)率為75.29%。控尿功能恢復(fù)組病人自我表露評(píng)分為25～50(38.32±4.67)分;未恢復(fù)組病人自我表露評(píng)分為24～47(34.10±5.24)分。恢復(fù)組病人自我表露評(píng)分高于未恢復(fù)組(t=3.437,P=0.001)。

2.6 自我表露影響35～55歲PC病人控尿功能的Logistic回歸分析

將35～55歲PC病人術(shù)后3個(gè)月控尿功能恢復(fù)情況作為因變量(恢復(fù)=1,未恢復(fù)=0),將術(shù)后7 d病人自我表露水平(DDI評(píng)分)作為自變量(為連續(xù)變量),進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,高水平自我表露是35～55歲PC病人術(shù)后控尿功能恢復(fù)的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 自我表露影響35～55歲PC病人控尿功能的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露現(xiàn)狀

自我表露是將自己的信息、內(nèi)心的想法告知他人,真誠(chéng)地與他人分享的過(guò)程,是維護(hù)心理健康的重要方式[10]。本研究結(jié)果顯示,35～55歲PC病人術(shù)后自我表露整體處于中等水平?？紤]主要是由于前列腺癌根治術(shù)后易發(fā)生排尿困難、勃起功能障礙等并發(fā)癥,這對(duì)于年輕的PC病人而言,不僅會(huì)影響其生理健康,更容易使其產(chǎn)生自卑、羞恥等不良情緒,使病人不愿意表露[11]。而自我表露水平的降低會(huì)影響病人的心理健康,降低病人術(shù)后康復(fù)的積極性與依從性,影響疾病轉(zhuǎn)歸[12]。本研究通過(guò)應(yīng)激作用過(guò)程模型,將PC及手術(shù)作為應(yīng)激事件,認(rèn)為通過(guò)自我表露會(huì)對(duì)病人的生理、心理與行為產(chǎn)生影響,改變病人的應(yīng)激反應(yīng),最終影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此分析35～55歲PC病人術(shù)后自我表露的影響因素,有利于在干預(yù)過(guò)程中重點(diǎn)針對(duì)病人自我表露進(jìn)行干預(yù),為制定簡(jiǎn)單有效的干預(yù)方案提供支持。

3.2 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露的影響因素

3.2.1 受教育程度對(duì)自我表露的影響

本研究結(jié)果顯示,不同受教育程度病人自我表露水平不同。受教育程度高的病人可獲取的醫(yī)療信息、社會(huì)資源相對(duì)更多,能更多地了解到PC相關(guān)知識(shí)及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程,減少了病人焦慮、恐懼等情緒,使病人能更坦然地面對(duì)、接受,調(diào)整好心態(tài),將心理情緒向他人表露,以獲取更多的幫助。而受教育程度較低的病人,對(duì)疾病了解較少,更容易陷入反芻性沉思中,進(jìn)行自我封閉,自我表露水平低[13]。多元線性回歸分析結(jié)果顯示,受教育程度對(duì)35～55歲PC病人術(shù)后自我表露水平的影響不顯著,可能由于受到了病人應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持的影響。

3.2.2 應(yīng)對(duì)方式對(duì)自我表露的影響

應(yīng)對(duì)是個(gè)體為了減輕自身受應(yīng)激事件影響而采取的行為認(rèn)知措施,包括面對(duì)、屈服、回避[14]。本研究結(jié)果顯示,面對(duì)是35～55歲PC病人自我表露的保護(hù)因素,屈服、回避是危險(xiǎn)因素。當(dāng)35～55歲PC病人趨向于面對(duì)時(shí),病人能夠正確地認(rèn)識(shí)疾病,積極地從各個(gè)渠道獲取疾病的相關(guān)知識(shí),使病人保持積極的心理狀態(tài),更樂(lè)于與他人溝通,向他人表露自身的想法[15]。而傾向于屈服、回避的應(yīng)對(duì)方式雖然能將病人的注意力轉(zhuǎn)移到其他方面,但多是因?yàn)榭謶帧⒉u感而回避疾病,而非是尋找新的目標(biāo),這樣容易使病人陷入負(fù)面情緒中,加重病人的病恥感,使病人自我封閉,不愿意向他人表露[16]。

3.2.3 社會(huì)支持對(duì)自我表露的影響

社會(huì)支持是個(gè)體與社會(huì)群體之間存在的物質(zhì)與精神上的聯(lián)系[17]。本研究結(jié)果顯示,35～55歲PC病人高水平社會(huì)支持是自我表露的保護(hù)因素。高水平社會(huì)支持能給年輕PC病人帶來(lái)更多的物質(zhì)、情感支持,尤其是在進(jìn)行自我表露時(shí),能獲得更多的積極回應(yīng),幫助病人更好地表露自我[18]。良好的社會(huì)支持會(huì)減輕PC給病人帶來(lái)的痛苦感及手術(shù)后器官缺失的病恥感,為病人樹(shù)立信心去克服心理障礙,使病人保持樂(lè)觀心態(tài)面對(duì)疾病,更加信任家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員,在需要他人幫助時(shí),更愿意表露自我,提高病人的自我表露水平[19]。

3.3 35～55歲PC病人術(shù)后自我表露對(duì)控尿功能的影響

高水平的自我表露能幫助35～55歲PC病人傾訴內(nèi)心痛苦,減少病人心理困擾,幫助病人從負(fù)面情緒中脫離出來(lái),幫助病人重構(gòu)認(rèn)知,從而更好地配合術(shù)后相關(guān)治療[20]。迪麗努爾·麥海提江等[21]研究表明,通過(guò)自我表露訓(xùn)練能減輕終末期腎病維持血液透析病人的自我感受負(fù)擔(dān)。這也進(jìn)一步說(shuō)明當(dāng)35～55歲PC病人向他人表露內(nèi)心想法時(shí),能在一定程度上緩解緊張、壓力感,減輕自我感受負(fù)擔(dān),同時(shí)降低病人的負(fù)疚感與孤獨(dú)感。高水平的自我表露會(huì)幫助35～55歲PC病人獲取醫(yī)護(hù)人員更多的幫助,有助于增強(qiáng)病人的正性心理體驗(yàn),提高病人治療依從性,幫助病人積極進(jìn)行術(shù)后盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)而促進(jìn)病人術(shù)后控尿功能的改善。

3.4 護(hù)理干預(yù)措施及局限性

在臨床工作中護(hù)理人員要針對(duì)不同受教育程度的病人進(jìn)行健康宣教,針對(duì)不同受教育程度病人采取個(gè)體化干預(yù)措施,如構(gòu)建微信患教群,推送術(shù)后控尿功能訓(xùn)練的課程、視頻;鼓勵(lì)以往盆底康復(fù)訓(xùn)練成功的病人組建同伴教育小組,與同伴進(jìn)行互動(dòng),結(jié)合自身情況向病人介紹康復(fù)的方法、注意事項(xiàng)等,讓不同受教育程度的病人更深入地了解疾病,正確認(rèn)識(shí)PC。鼓勵(lì)年輕的PC病人采取積極的面對(duì)應(yīng)對(duì)方式,保持樂(lè)觀心態(tài),并可鼓勵(lì)病人加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及病友之間的溝通,幫助病人建立良好的人際關(guān)系,這有利于病人自尊的建立;引導(dǎo)病人及時(shí)抒發(fā)抑郁、恐懼等負(fù)面情緒,促進(jìn)病人積極面對(duì),減輕病人回避、屈服傾向,有助于提高病人自我表露水平。采取社會(huì)支持護(hù)理提高病人自我表露水平,首先給予病人專(zhuān)業(yè)支持,護(hù)理人員要充分評(píng)估病人心理狀態(tài)、治療依從性,及時(shí)糾正病人錯(cuò)誤觀念,為病人詳細(xì)解答疑問(wèn)。此外,可采取自我表露干預(yù)訓(xùn)練提高病人自我表露水平,如言語(yǔ)表露與書(shū)面表露,通過(guò)訪談方式詢(xún)問(wèn)病人目前心理狀態(tài)想法,并通過(guò)書(shū)面方式記錄,針對(duì)自我表露過(guò)程中病人存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。但本研究也存在不足,首先本研究為單中心研究,缺乏一定的代表性、推廣性,對(duì)其他地區(qū)的35～55歲PC病人是否有同等效應(yīng)還需要驗(yàn)證;其次,影響PC病人自我表露水平與術(shù)后控尿功能的因素較多,本研究未能全部排除,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾,后續(xù)還應(yīng)納入更多的研究變量,更深入探討相關(guān)因素對(duì)病人自我表露水平與控尿功能的影響機(jī)制。

綜上所述,35～55歲PC病人術(shù)后自我表露水平偏低,主要受病人受教育程度、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持水平的影響,且自我表露水平會(huì)進(jìn)一步影響病人LRP術(shù)后控尿功能的恢復(fù)。在護(hù)理工作中應(yīng)更多關(guān)注病人術(shù)后自我表露水平,采取一系列有效措施促進(jìn)病人自我表露,有助于提高病人術(shù)后康復(fù)治療的依從性,促進(jìn)控尿功能恢復(fù)。