杜 娟,何倩倩,李 敏,伏 兵

近年來(lái),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步,廣泛應(yīng)用于臨床,以明確病人的血壓變異性。急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)病人中有75%或更多的病人血壓升高,并且與不良預(yù)后相關(guān)[1-3]。病人血壓波動(dòng),無(wú)論基線灌注不足如何,會(huì)導(dǎo)致腦組織損傷[4],血壓變異性增大與腦梗死復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]。目前,國(guó)內(nèi)外有關(guān)ACI病人血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究并不少見(jiàn),但不同程度神經(jīng)功能缺損ACI病人血壓特點(diǎn)和血壓節(jié)律波動(dòng)的研究報(bào)道較少見(jiàn)。本研究通過(guò)回顧性分析ACI病人的臨床資料,分析不同程度神經(jīng)功能缺損ACI病人血壓特點(diǎn)和血壓晝夜節(jié)律變化情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月—2021年3月連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí);2)發(fā)病3 d內(nèi);3)接受血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心肌病等;2)伴有惡性腫瘤,近期需手術(shù)治療;3)伴有肝腎功能異常;4)伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、染色體疾病、先天性疾病,近期服用可能影響血壓的藥物;5)伴有精神性疾病,未能配合血壓監(jiān)測(cè)者。根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)分為3組,A組為輕度神經(jīng)功能缺損,NIHSS評(píng)分0～5分;B組為中度神經(jīng)功能缺損,NIHSS評(píng)分6～15分;C組為重度神經(jīng)功能缺損,NIHSS評(píng)分>15分。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法

采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀,在病人入院3 d內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),將袖帶縛于受檢者手臂,袖帶下緣位于肘彎部以上約3 cm,緊貼上臂,但適中而不宜過(guò)緊或過(guò)松,上臂盡可能保持靜止?fàn)顟B(tài),在袖帶充氣時(shí)上臂垂直不動(dòng)或取坐位。睡眠過(guò)程中,避免壓迫上臂而影響測(cè)量結(jié)果。由監(jiān)測(cè)儀記錄并儲(chǔ)存受檢者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)與舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),監(jiān)測(cè)24 h后,所獲數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1)血壓水平:記錄3組病人日間平均SBP(dSBP)、日間平均DBP(dDBP)、夜間平均SBP(nSBP)、夜間平均DBP(nDBP)、24 h平均SBP(24 h SBP)、24 h平均DBP(24 h DBP)的情況。2)血壓晝夜節(jié)律:分為杓型(夜間血壓降低幅度為10%～20%)、反杓型(夜間血壓未見(jiàn)降低,反而升高)、非杓型(夜間血壓降低幅度<10%)、超杓型(夜間血壓降低幅度>20%),其中杓型為正常血壓晝夜節(jié)律,反杓型、非杓型及超杓型均為異常血壓晝夜節(jié)律[7]。3)晨峰血壓:起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值,≥35 mmHg表示晨峰血壓增高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人臨床基線資料比較

本研究共納入354例病人,其中A組145例,男89例,女56例,年齡(69.8±5.5)歲;B組136例,男87例,女49例,年齡(71.2±6.1)歲;C組73例,男44例,女29例,年齡(70.6±5.7)歲。3組病人NIHSS評(píng)分比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其他臨床基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組病人臨床基線資料比較

2.2 3組病人血壓水平比較

結(jié)果顯示,3組病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組病人血壓水平比較 單位:mmHg

2.3 3組病人晝夜節(jié)律情況比較

結(jié)果顯示,3組病人晝夜節(jié)律比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組杓型節(jié)律的比例較A、B組顯著下降,B組杓型節(jié)律的比例較A組顯著下降(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組病人晝夜節(jié)律情況比較 單位:例(%)

2.4 3組病人晨峰血壓增高情況比較

結(jié)果顯示,3組病人晨峰血壓增高發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組晨峰血壓增高的發(fā)生率較A、B組顯著升高,B組晨峰血壓增高的發(fā)生率較A組顯著升高(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組病人晨峰血壓增高情況比較 單位:例(%)

3 討論

正常生理狀態(tài)下血壓在0:00～02:00水平最低,而晨起血壓逐漸增高,到08:00～10:00出現(xiàn)第一高峰,往后有所降低并趨于穩(wěn)定,直至16:00～18:00為第二高峰,往后有所降低[9]。在正常生理狀態(tài)下,血壓的這種節(jié)律性波動(dòng)有利于確保器官足量的血流,并適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)。一天中,血壓波動(dòng)幅度最大的時(shí)段為清晨醒來(lái)開(kāi)始起身活動(dòng)時(shí),該時(shí)段血壓水平較夜間水平明顯升高,增高14～80 mmHg,甚至可達(dá)一天內(nèi)的最高水平[10]。診室血壓測(cè)定難以充分反映受測(cè)者血壓的波動(dòng)狀況,而采取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法可有效、準(zhǔn)確了解受測(cè)者在一定時(shí)間內(nèi)和不同狀態(tài)下(如靜臥、休息、活動(dòng)等)的血壓變化情況,因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

既往研究顯示,在急性缺血性腦卒中病人中,約82%者發(fā)病2 d內(nèi)SBP水平超過(guò)180 mmHg,在起病4～10 d后血壓可自然下降,超出65%的病人在7 d后恢復(fù)至發(fā)病前水平[11]。在ACI病人中,75%的病人出現(xiàn)血壓升高,且在未服用降壓藥或其他治療措施下,隨著時(shí)間的推移,血壓水平可逐漸降低;并且,約85%的ACI病人無(wú)血壓晝夜節(jié)律的特點(diǎn)。若血壓波動(dòng)幅度過(guò)大,有可能誘發(fā)靶器官如腎臟和腦血管等損傷。血壓波動(dòng)幅度與靶器官損傷程度密切相關(guān),即一天內(nèi)血壓波動(dòng)幅度越大,機(jī)體靶器官損傷程度越嚴(yán)重[12]。因此,充分認(rèn)識(shí)并有效評(píng)估血壓特點(diǎn)和波動(dòng)情況,有助于預(yù)測(cè)和改善腦血管疾病病人預(yù)后,具有重要的臨床意義。

高血壓是引起腦梗死的危險(xiǎn)因素之一[13],高血壓病病人腦梗死發(fā)病率為正常人群的4～7倍[14]。研究表明,在ACI病人中,血壓波動(dòng)幅度對(duì)病人轉(zhuǎn)歸造成一定影響,且與病人神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)[12]。ACI病人血壓水平及其波動(dòng)幅度與病人病情的嚴(yán)重程度存在一定關(guān)系[2]。血壓晨峰、血壓波動(dòng)幅度過(guò)大與腦梗死病人靶器官損害、認(rèn)知功能障礙均密切相關(guān)[15]。結(jié)果表明,有效控制腦梗死病人血壓水平,減少血壓波動(dòng)幅度對(duì)病人認(rèn)知功能、神經(jīng)功能的改善具有重要作用[16]。

本研究發(fā)現(xiàn),3組病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。雖大部分ACI病人入院時(shí)血壓升高,但24 h平均血壓水平未見(jiàn)顯著升高。在臨床工作中,除了關(guān)注病人血壓水平的變化,還應(yīng)重視病人血壓的波動(dòng)和節(jié)律變化。既往研究顯示,血壓波動(dòng)幅度過(guò)大或夜間血壓急劇增高易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[17-18],并且ACI病人晨峰血壓升高、血壓波動(dòng)幅度大、血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率較高[5,19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),3組病人晝夜節(jié)律比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組杓型節(jié)律的比例較A、B組顯著下降,B組杓型節(jié)律的比例較A組顯著下降,結(jié)果提示血壓晝夜節(jié)律與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān),表明腦梗死程度越嚴(yán)重,血壓晝夜節(jié)律異常越顯著。此外,本研究結(jié)果顯示,3組病人晨峰血壓增高發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中C組晨峰血壓增高的發(fā)生率較A、B組顯著升高,B組晨峰血壓增高的發(fā)生率較A組顯著升高。結(jié)果提示,相比輕、中度神經(jīng)功能缺損者,重度神經(jīng)功能缺損的ACI病人血壓晝夜節(jié)律失常較為明顯。分析其原因,可能因日間交感神經(jīng)活性增加,使得血壓升高,而夜間副交感神經(jīng)活性增加,血壓下降的節(jié)律異常,使得血壓長(zhǎng)時(shí)間處于較高水平,這一節(jié)律紊亂使得腎素血管緊張素系統(tǒng)激活,組織灌注異常,增大剪切力,從而造成血管舒展性與收縮性物質(zhì)的分泌異常,血漿內(nèi)皮素和兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增多,血管內(nèi)皮受損嚴(yán)重,引起血管功能及結(jié)構(gòu)損害,最終加重靶器官的損傷。

綜上所述,ACI病人多伴有血壓晝夜節(jié)律異常,其中重度神經(jīng)功能缺損病人更為明顯,且此類病人晨峰血壓增高的發(fā)生率較高,提示ACI病人血壓晝夜節(jié)律、晨峰血壓增高與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究存在不足之處:1)本研究為回顧性研究,研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚;2)臨床影響高血壓因素較多,本研究分析了腦梗死嚴(yán)重程度對(duì)其的影響,可能存在一定的片面性。在以后的研究中將開(kāi)展前瞻性、多中心、大樣本研究,明確不同程度腦梗死病人的血壓和血壓節(jié)律性特點(diǎn)。

(利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。)