吳文雅,何彩云,滕智裕,胡 陽,李 嬪

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,近年來發(fā)病率不斷上升,多發(fā)于20～70歲,男女比例1∶4～1∶3,已成為女性發(fā)病率排名第5位的惡性腫瘤[1-2]。手術治療效果好,大部分甲狀腺癌術后病人可長期存活[3]。但因甲狀腺解剖復雜、血管神經豐富,術后易發(fā)生瘢痕增生、攣縮,對頸部外觀及其功能恢復存在不利影響。有研究指出在不接受任何干預的情況下,甲狀腺術后病人瘢痕增生的發(fā)生率約為40%～70%[4]。病人術后早期進行功能鍛煉,有利于改善頸部僵硬情況、減少瘢痕攣縮的發(fā)生[5]。國內外關于功能鍛煉在甲狀腺術后病人增生瘢痕中的干預性研究較少,應用效果尚不明確,相關研究結論具有差異。目前尚缺乏功能鍛煉對病人增生瘢痕干預效果的Meta分析。因此,本研究通過檢索相關文獻,對其進行Meta分析,以期為臨床醫(yī)護人員開展甲狀腺術后功能鍛煉提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究對象:行甲狀腺手術治療的病人。2)研究設計類型:隨機對照試驗。3)干預措施:試驗組以功能鍛煉為主要干預策略;對照組行常規(guī)護理。4)結局指標:主要結局指標為瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評分(VSS);次要結局指標為切口恢復情況、切口愈合時間、治療滿意度、鍛煉依從性及頸部疼痛情況。

1.1.2 排除標準

1)效應指標無法轉換或合并;2)無法獲取全文或原始數(shù)據(jù);3)重復發(fā)表;4)會議論文;5)非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中關于甲狀腺術后功能鍛煉對于增生瘢痕影響的干預性研究。中文檢索詞:“甲狀腺切除術/甲狀腺手術/甲狀腺癌”“瘢痕/瘢痕攣縮”“頸部功能鍛煉/康復訓練/頸肩功能操/功能鍛煉/早期運動/頸部運動/頸肩操/頸部伸展訓練/漱口運動”。英文檢索詞:“thyroidectomy/thyroid surgery/thyroid cancer”“cicatrix/scar/scar contracture”“neck functional exercise/rehabilitation training/neck and shoulder functional exercise/functional exercise/early movement/neck movement/neck and shoulder exercises/neck extension training/gargling exercise”。以PubMed為例,采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索:((("thyroidectomy"[Mesh]) OR (thyroidectom*)) AND ((("exercise"[Mesh]) OR (exercise*)) OR (activit*))) AND ("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[MeSH Terms] OR "randomized controlled trial"[All Fields])。檢索時限為建庫至2022年7月,輔助采用手工檢索確保檢索結果的全面性。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名系統(tǒng)學習過循證護理學并通過考核的研究生獨立篩選文獻及提取資料,若產生分歧,則通過討論或與第3方協(xié)商解決。將檢索到的文獻導入EndNote X9文獻管理軟件中,排除重復文獻后根據(jù)文獻納入與排除標準篩選出符合要求的文獻。將提取到的文獻基本信息和數(shù)據(jù)導入Excel軟件表格中,由上述2名研究者交叉核對。文獻提取內容:1)納入文獻的基本信息,如第一作者、發(fā)表時間等;2)研究對象的基本特征,如樣本量、性別等;3)干預措施的基本內容;4)結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版推薦的隨機對照試驗評價標準[6]對納入文獻的方法學質量進行評價,如意見不一致由第3名研究者仲裁。具體評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和受試者使用盲法、結果測評使用盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告結果及其他偏倚風險。每項指標以“高風險”“不清楚”“低風險”進行評價。若原始研究完全滿足上述標準,說明發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;若滿足部分標準,說明發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述所有標準,說明發(fā)生偏倚的可能性較高,為C級。本研究僅納入文獻質量等級為A級或B級的文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對危險度(RR)為效應指標,定量資料采用均方差(MD)為效應指標,各效應量以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗進行異質性檢驗。當異質性檢驗P≥0.10、I2≤50%時,認為無明顯異質性,采用固定效應模型進行Meta分析;反之則采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析或只做描述性分析,對原始文獻存在亞組分層的數(shù)據(jù)采取直接合并的方法。Meta分析檢驗水準α=0.05。文獻數(shù)量≥10篇時進行發(fā)表偏倚檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索流程

共檢索到286篇相關文獻,剔除重復文獻,閱讀文題、摘要和全文后排除不相符的文獻,最終納入11篇[7-17]。其中,中文文獻10篇,英文文獻1篇,共1 081例病人。文獻篩選流程和結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果

本研究納入文獻的一般特征見表1。甲狀腺手術病人中女性偏多,有705例,占總例數(shù)的65.22%。文獻發(fā)表年限為2014—2022年;其中英文文獻研究地點為土耳其;中文文獻研究地點均在國內。納入文獻質量等級均為B級,其中隨機序列的產生除了6項研究[7-8,11-12,15,17]為低風險,其余為不清楚;隨機方案的分配隱藏均為不清楚;研究對象和試驗人員采用盲法,Ayhan等[7]的研究為低風險,趙炳南[12]的研究為不清楚,其余為高風險;結果測評者采用盲法,Ayhan等[7,12]的研究為低風險,其余為高風險;結果數(shù)據(jù)的完整性除了唐華[17]的研究為高風險,其余為低風險;選擇性報告結果及其他偏倚風險均為低風險。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 功能鍛煉對甲狀腺術后病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響

7篇文獻[8-11,14-16]報告了術后功能鍛煉對病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響,各研究間無明顯異質性(χ2=2.59,P=0.86,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術后病人瘢痕攣縮發(fā)生率[RR=0.35,95%CI(0.26,0.47),P<0.000 01]。

2.3.2 功能鍛煉對甲狀腺術后病人溫哥華瘢痕量表評分的影響

3篇文獻[13,15,17]報告了術后功能鍛煉對病人溫哥華瘢痕量表評分的影響,各研究間無明顯異質性(χ2=0.25,P=0.88,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術后病人溫哥華瘢痕量表評分[MD=-1.31,95%CI(-1.61,-1.00),P<0.000 01]。

2.3.3 功能鍛煉對甲狀腺術后病人切口恢復情況及愈合時間的影響

僅1篇文獻[12]報告了功能鍛煉對病人切口恢復情況的影響,結果顯示,術后功能鍛煉對甲狀腺術后病人切口恢復情況無影響(Z=0.00,P=1.00)。1篇文獻[13]報告了功能鍛煉對切口愈合時間的影響,結果顯示,功能鍛煉對甲狀腺術后病人切口愈合時間有影響[MD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.28),P=0.002]。但由于其均只有1篇文獻,無法進行異質性分析。

2.3.4 功能鍛煉對甲狀腺術后病人治療滿意度的影響

3篇文獻[7,10,12]報告了功能鍛煉對病人治療滿意度的影響,各研究間無明顯異質性(χ2=1.25,P=0.54,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術后病人治療滿意度[RR=1.24,95%CI(1.05,1.46),P=0.01]。

2.3.5 功能鍛煉對甲狀腺術后病人鍛煉依從性的影響

2篇文獻[14,16]報告了功能鍛煉對病人頸部鍛煉依從性的影響,各研究間無明顯異質性(χ2=0.09,P=0.76,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術后病人鍛煉依從性[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 8]。

2.3.6 功能鍛煉對甲狀腺術后病人頸部疼痛情況的影響

3篇文獻[7,12,15]報告了功能鍛煉對病人頸部疼痛情況的影響,各研究間無明顯異質性(χ2=0.00,P=1.00,I2=0%),采用固定效應模型分析。結果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術后病人頸部疼痛水平[MD=-3.50,95%CI(-4.52,-2.47),P<0.000 01]。

2.4 發(fā)表偏倚評估及敏感性分析

當Meta分析結局指標的研究個數(shù)≥10個時采用漏斗圖分析,本研究中由于各結局指標納入文獻數(shù)均不到10項,故未做漏斗圖分析。將結局指標為瘢痕攣縮發(fā)生率、護理滿意度、溫哥華瘢痕量表評分、頸部疼痛情況的研究逐個剔除后行敏感性分析。結果顯示,合并效應量并未發(fā)生明顯變化,說明本研究的Meta分析結果基本穩(wěn)定;但結局指標為切口恢復情況、愈合時間、鍛煉依從性的研究未達到3篇,未做敏感性分析。

3 討論

3.1 本研究納入文獻的方法學質量尚可

本研究只納入了隨機對照試驗類型的研究,一定程度上減少了混雜因素的影響,且嚴格按照循證方法進行系統(tǒng)評價,合并數(shù)據(jù)時各研究間的異質性較低,因此本研究的可信度相對較高。但由于國內外研究內容和統(tǒng)計學方法的差異,本研究僅納入1篇英文文獻,樣本代表性一般;其次有些結局指標由于無足夠的數(shù)據(jù)而沒有進行Meta分析,在一定程度上影響了Meta分析結果的可靠性。本研究納入文獻質量等級均為B級,每篇文獻均明確規(guī)定了研究對象的納入和排除標準。文獻均在摘要中說明是隨機對照研究,但僅有5篇文獻[7,11-12,15,17]描述了隨機序列產生的方法。功能鍛煉與其他的治療方法不同,很難對實施者和研究對象實施嚴格的盲法,未使用盲法對其產生的影響不大。納入的研究均比較了研究對象的年齡、性別、疾病等基線資料,試驗組和對照組的基線資料均具有可比性(P>0.05)。

3.2 功能鍛煉可降低甲狀腺術后病人瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評分

研究結果表明,功能鍛煉能降低甲狀腺術后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,與金愛敏等[5,18]的研究結果一致。功能鍛煉有助于減少頸部瘢痕攣縮的發(fā)生,減輕頸部不適癥狀。但大部分病人由于害怕切口出血或疼痛,不敢做頸部功能鍛煉,越發(fā)加重了頸部不適,不利于切口的良好愈合,造成瘢痕攣縮。醫(yī)護人員應與病人強調功能鍛煉對瘢痕攣縮的作用,指導病人進行頸部鍛煉。術后預防手術切口瘢痕攣縮成為病人重要的訴求,特別是中青年女性[19]。早期頸部鍛煉在術后病人傷口粘連、瘢痕肥厚方面起著重要的作用,有利于局部血液循環(huán),減少瘢痕形成及攣縮,提高頸部功能的恢復效果[20-21]。術后功能鍛煉可降低甲狀腺術后病人溫哥華瘢痕量表評分,與劉雙等[22]研究結果一致。楊昀等[23]研究結果顯示,病人術后功能鍛煉,頸部溫哥華瘢痕量表評分為正常。但也有研究表明,術后早期功能訓練對病人溫哥華瘢痕量表評分無影響,需要更多高質量的隨機對照試驗進一步驗證[24]。

3.3 功能鍛煉可縮短甲狀腺術后病人切口愈合時間,對切口恢復情況的影響還有待研究

由于本研究僅1篇文獻報告了功能鍛煉對甲狀腺術后病人切口愈合時間、切口恢復情況的影響,結果的可靠性有待進一步研究。黃麗[25]研究乳腺癌病人術后患側肢體功能鍛煉對切口恢復的影響,結果表明,功能鍛煉組皮膚愈合時間比常規(guī)組短,功能鍛煉能加速皮膚愈合,臨床值得推廣。張梅梅等[26]研究同樣證明了術后早期進行功能鍛煉可促進病人切口的愈合。多項研究均表明,術后早期開始正確的頸肩部鍛煉能促進病人頸部切口恢復[27-30]。因此,醫(yī)護人員要根據(jù)病人自身情況,鼓勵其術后早期積極進行功能鍛煉。

3.4 功能鍛煉可提高甲狀腺術后病人治療滿意度、運動依從性,降低頸部疼痛水平

本研究結果顯示,功能鍛煉可提高甲狀腺術后病人治療滿意度,與張博蟬等[31-32]研究結果一致。這可能與功能鍛煉促進了手術切口的良好愈合有關。有研究對骨科手術病人行功能鍛煉,研究結果表明功能鍛煉可提高病人滿意度,改善其生活質量[33]。相關研究也證實了功能鍛煉能提高病人鍛煉的依從性[31-32]。Do等[34]研究結果顯示,在院期間康復鍛煉效果優(yōu)于居家,病人在進行康復鍛煉時接受監(jiān)督和專業(yè)醫(yī)療支持是必要的。依從性得到提高可能也與護士的全程指導、監(jiān)督有關,還與病人對疾病的重視程度有關。凌素萍等[35]研究喉癌病人術后肩頸康復鍛煉依從性的影響因素發(fā)現(xiàn),年齡>65歲、獨居、術后放療是影響病人鍛煉依從性的危險因素。因此,要提高病人鍛煉的依從性,必須根據(jù)其情況采取針對性措施。功能鍛煉可降低病人頸部疼痛水平,這與Ezhil Bhavani等[36]的研究結果一致。陳晨等[37-38]的研究同樣證實了,對于甲狀腺術后病人,鼓勵其開展早期頸肩部鍛煉,有助于改善病人頸肩部及傷口疼痛,應該在術后康復護理中積極推廣。但國外一項研究指出,術后早期頸部鍛煉對病人疼痛減輕的影響較小[39]。尚需高質量研究進一步證實功能鍛煉的作用。同時需要醫(yī)護人員加強健康宣教,告知病人功能鍛煉的重要性及鍛煉要點,加強延續(xù)性護理,使病人得到更好恢復。

3.5 研究的局限性

本研究存在以下局限與不足:1)由于語言的限制,本研究僅納入了中、英文文獻,可能存在檢索不全面。2)本文納入了11篇隨機對照試驗,文獻質量均為B級,部分研究的方法學設計不夠嚴謹,由于功能鍛煉療法方法學限制,較難對研究對象和干預者采取完全盲法,但建議未來研究在對數(shù)據(jù)采集者的盲法上做得更加嚴謹。3)大部分效應指標納入的原始研究數(shù)量較少,未來應重點開展此類指標的相關研究,進一步提升研究結論的可靠性。今后還需開展更多研究,繼續(xù)探索頸部功能鍛煉減少瘢痕攣縮率和促進切口恢復的最佳干預方案。

4 結論

功能鍛煉能降低甲狀腺術后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,降低瘢痕量表評分及傷口疼痛水平,縮短切口愈合時間,提高治療滿意度,但在切口恢復情況方面效果不顯著。因此,需要更多高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗來進一步評價功能鍛煉對甲狀腺術后病人的干預效果,以期為臨床推廣提供更多循證依據(jù)。