吳文雅,何彩云,滕智裕,胡 陽,李 嬪

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤,近年來發(fā)病率不斷上升,多發(fā)于20～70歲,男女比例1∶4～1∶3,已成為女性發(fā)病率排名第5位的惡性腫瘤[1-2]。手術(shù)治療效果好,大部分甲狀腺癌術(shù)后病人可長期存活[3]。但因甲狀腺解剖復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富,術(shù)后易發(fā)生瘢痕增生、攣縮,對(duì)頸部外觀及其功能恢復(fù)存在不利影響。有研究指出在不接受任何干預(yù)的情況下,甲狀腺術(shù)后病人瘢痕增生的發(fā)生率約為40%～70%[4]。病人術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于改善頸部僵硬情況、減少瘢痕攣縮的發(fā)生[5]。國內(nèi)外關(guān)于功能鍛煉在甲狀腺術(shù)后病人增生瘢痕中的干預(yù)性研究較少,應(yīng)用效果尚不明確,相關(guān)研究結(jié)論具有差異。目前尚缺乏功能鍛煉對(duì)病人增生瘢痕干預(yù)效果的Meta分析。因此,本研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)其進(jìn)行Meta分析,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員開展甲狀腺術(shù)后功能鍛煉提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:行甲狀腺手術(shù)治療的病人。2)研究設(shè)計(jì)類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組以功能鍛煉為主要干預(yù)策略;對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評(píng)分(VSS);次要結(jié)局指標(biāo)為切口恢復(fù)情況、切口愈合時(shí)間、治療滿意度、鍛煉依從性及頸部疼痛情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)效應(yīng)指標(biāo)無法轉(zhuǎn)換或合并;2)無法獲取全文或原始數(shù)據(jù);3)重復(fù)發(fā)表;4)會(huì)議論文;5)非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中關(guān)于甲狀腺術(shù)后功能鍛煉對(duì)于增生瘢痕影響的干預(yù)性研究。中文檢索詞:“甲狀腺切除術(shù)/甲狀腺手術(shù)/甲狀腺癌”“瘢痕/瘢痕攣縮”“頸部功能鍛煉/康復(fù)訓(xùn)練/頸肩功能操/功能鍛煉/早期運(yùn)動(dòng)/頸部運(yùn)動(dòng)/頸肩操/頸部伸展訓(xùn)練/漱口運(yùn)動(dòng)”。英文檢索詞:“thyroidectomy/thyroid surgery/thyroid cancer”“cicatrix/scar/scar contracture”“neck functional exercise/rehabilitation training/neck and shoulder functional exercise/functional exercise/early movement/neck movement/neck and shoulder exercises/neck extension training/gargling exercise”。以PubMed為例,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索:((("thyroidectomy"[Mesh]) OR (thyroidectom*)) AND ((("exercise"[Mesh]) OR (exercise*)) OR (activit*))) AND ("randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[MeSH Terms] OR "randomized controlled trial"[All Fields])。檢索時(shí)限為建庫至2022年7月,輔助采用手工檢索確保檢索結(jié)果的全面性。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)并通過考核的研究生獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取資料,若產(chǎn)生分歧,則通過討論或與第3方協(xié)商解決。將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9文獻(xiàn)管理軟件中,排除重復(fù)文獻(xiàn)后根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)。將提取到的文獻(xiàn)基本信息和數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件表格中,由上述2名研究者交叉核對(duì)。文獻(xiàn)提取內(nèi)容:1)納入文獻(xiàn)的基本信息,如第一作者、發(fā)表時(shí)間等;2)研究對(duì)象的基本特征,如樣本量、性別等;3)干預(yù)措施的基本內(nèi)容;4)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),如意見不一致由第3名研究者仲裁。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者使用盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)使用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。每項(xiàng)指標(biāo)以“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。若原始研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),說明發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級(jí);若滿足部分標(biāo)準(zhǔn),說明發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級(jí);完全不滿足上述所有標(biāo)準(zhǔn),說明發(fā)生偏倚的可能性較高,為C級(jí)。本研究僅納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo),定量資料采用均方差(MD)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.10、I2≤50%時(shí),認(rèn)為無明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或只做描述性分析,對(duì)原始文獻(xiàn)存在亞組分層的數(shù)據(jù)采取直接合并的方法。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇時(shí)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

共檢索到286篇相關(guān)文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀文題、摘要和全文后排除不相符的文獻(xiàn),最終納入11篇[7-17]。其中,中文文獻(xiàn)10篇,英文文獻(xiàn)1篇,共1 081例病人。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。甲狀腺手術(shù)病人中女性偏多,有705例,占總例數(shù)的65.22%。文獻(xiàn)發(fā)表年限為2014—2022年;其中英文文獻(xiàn)研究地點(diǎn)為土耳其;中文文獻(xiàn)研究地點(diǎn)均在國內(nèi)。納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),其中隨機(jī)序列的產(chǎn)生除了6項(xiàng)研究[7-8,11-12,15,17]為低風(fēng)險(xiǎn),其余為不清楚;隨機(jī)方案的分配隱藏均為不清楚;研究對(duì)象和試驗(yàn)人員采用盲法,Ayhan等[7]的研究為低風(fēng)險(xiǎn),趙炳南[12]的研究為不清楚,其余為高風(fēng)險(xiǎn);結(jié)果測(cè)評(píng)者采用盲法,Ayhan等[7,12]的研究為低風(fēng)險(xiǎn),其余為高風(fēng)險(xiǎn);結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性除了唐華[17]的研究為高風(fēng)險(xiǎn),其余為低風(fēng)險(xiǎn);選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響

7篇文獻(xiàn)[8-11,14-16]報(bào)告了術(shù)后功能鍛煉對(duì)病人瘢痕攣縮發(fā)生率的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=2.59,P=0.86,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率[RR=0.35,95%CI(0.26,0.47),P<0.000 01]。

2.3.2 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評(píng)分的影響

3篇文獻(xiàn)[13,15,17]報(bào)告了術(shù)后功能鍛煉對(duì)病人溫哥華瘢痕量表評(píng)分的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.25,P=0.88,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評(píng)分[MD=-1.31,95%CI(-1.61,-1.00),P<0.000 01]。

2.3.3 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人切口恢復(fù)情況及愈合時(shí)間的影響

僅1篇文獻(xiàn)[12]報(bào)告了功能鍛煉對(duì)病人切口恢復(fù)情況的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人切口恢復(fù)情況無影響(Z=0.00,P=1.00)。1篇文獻(xiàn)[13]報(bào)告了功能鍛煉對(duì)切口愈合時(shí)間的影響,結(jié)果顯示,功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時(shí)間有影響[MD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.28),P=0.002]。但由于其均只有1篇文獻(xiàn),無法進(jìn)行異質(zhì)性分析。

2.3.4 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度的影響

3篇文獻(xiàn)[7,10,12]報(bào)告了功能鍛煉對(duì)病人治療滿意度的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=1.25,P=0.54,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度[RR=1.24,95%CI(1.05,1.46),P=0.01]。

2.3.5 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人鍛煉依從性的影響

2篇文獻(xiàn)[14,16]報(bào)告了功能鍛煉對(duì)病人頸部鍛煉依從性的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.09,P=0.76,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能提高甲狀腺術(shù)后病人鍛煉依從性[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 8]。

2.3.6 功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人頸部疼痛情況的影響

3篇文獻(xiàn)[7,12,15]報(bào)告了功能鍛煉對(duì)病人頸部疼痛情況的影響,各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=0.00,P=1.00,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人頸部疼痛水平[MD=-3.50,95%CI(-4.52,-2.47),P<0.000 01]。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估及敏感性分析

當(dāng)Meta分析結(jié)局指標(biāo)的研究個(gè)數(shù)≥10個(gè)時(shí)采用漏斗圖分析,本研究中由于各結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)均不到10項(xiàng),故未做漏斗圖分析。將結(jié)局指標(biāo)為瘢痕攣縮發(fā)生率、護(hù)理滿意度、溫哥華瘢痕量表評(píng)分、頸部疼痛情況的研究逐個(gè)剔除后行敏感性分析。結(jié)果顯示,合并效應(yīng)量并未發(fā)生明顯變化,說明本研究的Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定;但結(jié)局指標(biāo)為切口恢復(fù)情況、愈合時(shí)間、鍛煉依從性的研究未達(dá)到3篇,未做敏感性分析。

3 討論

3.1 本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量尚可

本研究只納入了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類型的研究,一定程度上減少了混雜因素的影響,且嚴(yán)格按照循證方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),合并數(shù)據(jù)時(shí)各研究間的異質(zhì)性較低,因此本研究的可信度相對(duì)較高。但由于國內(nèi)外研究內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的差異,本研究僅納入1篇英文文獻(xiàn),樣本代表性一般;其次有些結(jié)局指標(biāo)由于無足夠的數(shù)據(jù)而沒有進(jìn)行Meta分析,在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí),每篇文獻(xiàn)均明確規(guī)定了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)均在摘要中說明是隨機(jī)對(duì)照研究,但僅有5篇文獻(xiàn)[7,11-12,15,17]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。功能鍛煉與其他的治療方法不同,很難對(duì)實(shí)施者和研究對(duì)象實(shí)施嚴(yán)格的盲法,未使用盲法對(duì)其產(chǎn)生的影響不大。納入的研究均比較了研究對(duì)象的年齡、性別、疾病等基線資料,試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線資料均具有可比性(P>0.05)。

3.2 功能鍛煉可降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率、溫哥華瘢痕量表評(píng)分

研究結(jié)果表明,功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,與金愛敏等[5,18]的研究結(jié)果一致。功能鍛煉有助于減少頸部瘢痕攣縮的發(fā)生,減輕頸部不適癥狀。但大部分病人由于害怕切口出血或疼痛,不敢做頸部功能鍛煉,越發(fā)加重了頸部不適,不利于切口的良好愈合,造成瘢痕攣縮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人強(qiáng)調(diào)功能鍛煉對(duì)瘢痕攣縮的作用,指導(dǎo)病人進(jìn)行頸部鍛煉。術(shù)后預(yù)防手術(shù)切口瘢痕攣縮成為病人重要的訴求,特別是中青年女性[19]。早期頸部鍛煉在術(shù)后病人傷口粘連、瘢痕肥厚方面起著重要的作用,有利于局部血液循環(huán),減少瘢痕形成及攣縮,提高頸部功能的恢復(fù)效果[20-21]。術(shù)后功能鍛煉可降低甲狀腺術(shù)后病人溫哥華瘢痕量表評(píng)分,與劉雙等[22]研究結(jié)果一致。楊昀等[23]研究結(jié)果顯示,病人術(shù)后功能鍛煉,頸部溫哥華瘢痕量表評(píng)分為正常。但也有研究表明,術(shù)后早期功能訓(xùn)練對(duì)病人溫哥華瘢痕量表評(píng)分無影響,需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[24]。

3.3 功能鍛煉可縮短甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時(shí)間,對(duì)切口恢復(fù)情況的影響還有待研究

由于本研究僅1篇文獻(xiàn)報(bào)告了功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人切口愈合時(shí)間、切口恢復(fù)情況的影響,結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步研究。黃麗[25]研究乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉對(duì)切口恢復(fù)的影響,結(jié)果表明,功能鍛煉組皮膚愈合時(shí)間比常規(guī)組短,功能鍛煉能加速皮膚愈合,臨床值得推廣。張梅梅等[26]研究同樣證明了術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可促進(jìn)病人切口的愈合。多項(xiàng)研究均表明,術(shù)后早期開始正確的頸肩部鍛煉能促進(jìn)病人頸部切口恢復(fù)[27-30]。因此,醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)病人自身情況,鼓勵(lì)其術(shù)后早期積極進(jìn)行功能鍛煉。

3.4 功能鍛煉可提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度、運(yùn)動(dòng)依從性,降低頸部疼痛水平

本研究結(jié)果顯示,功能鍛煉可提高甲狀腺術(shù)后病人治療滿意度,與張博蟬等[31-32]研究結(jié)果一致。這可能與功能鍛煉促進(jìn)了手術(shù)切口的良好愈合有關(guān)。有研究對(duì)骨科手術(shù)病人行功能鍛煉,研究結(jié)果表明功能鍛煉可提高病人滿意度,改善其生活質(zhì)量[33]。相關(guān)研究也證實(shí)了功能鍛煉能提高病人鍛煉的依從性[31-32]。Do等[34]研究結(jié)果顯示,在院期間康復(fù)鍛煉效果優(yōu)于居家,病人在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)接受監(jiān)督和專業(yè)醫(yī)療支持是必要的。依從性得到提高可能也與護(hù)士的全程指導(dǎo)、監(jiān)督有關(guān),還與病人對(duì)疾病的重視程度有關(guān)。凌素萍等[35]研究喉癌病人術(shù)后肩頸康復(fù)鍛煉依從性的影響因素發(fā)現(xiàn),年齡>65歲、獨(dú)居、術(shù)后放療是影響病人鍛煉依從性的危險(xiǎn)因素。因此,要提高病人鍛煉的依從性,必須根據(jù)其情況采取針對(duì)性措施。功能鍛煉可降低病人頸部疼痛水平,這與Ezhil Bhavani等[36]的研究結(jié)果一致。陳晨等[37-38]的研究同樣證實(shí)了,對(duì)于甲狀腺術(shù)后病人,鼓勵(lì)其開展早期頸肩部鍛煉,有助于改善病人頸肩部及傷口疼痛,應(yīng)該在術(shù)后康復(fù)護(hù)理中積極推廣。但國外一項(xiàng)研究指出,術(shù)后早期頸部鍛煉對(duì)病人疼痛減輕的影響較小[39]。尚需高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)功能鍛煉的作用。同時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)健康宣教,告知病人功能鍛煉的重要性及鍛煉要點(diǎn),加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理,使病人得到更好恢復(fù)。

3.5 研究的局限性

本研究存在以下局限與不足:1)由于語言的限制,本研究僅納入了中、英文文獻(xiàn),可能存在檢索不全面。2)本文納入了11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),部分研究的方法學(xué)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn),由于功能鍛煉療法方法學(xué)限制,較難對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)者采取完全盲法,但建議未來研究在對(duì)數(shù)據(jù)采集者的盲法上做得更加嚴(yán)謹(jǐn)。3)大部分效應(yīng)指標(biāo)納入的原始研究數(shù)量較少,未來應(yīng)重點(diǎn)開展此類指標(biāo)的相關(guān)研究,進(jìn)一步提升研究結(jié)論的可靠性。今后還需開展更多研究,繼續(xù)探索頸部功能鍛煉減少瘢痕攣縮率和促進(jìn)切口恢復(fù)的最佳干預(yù)方案。

4 結(jié)論

功能鍛煉能降低甲狀腺術(shù)后病人瘢痕攣縮發(fā)生率,降低瘢痕量表評(píng)分及傷口疼痛水平,縮短切口愈合時(shí)間,提高治療滿意度,但在切口恢復(fù)情況方面效果不顯著。因此,需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)價(jià)功能鍛煉對(duì)甲狀腺術(shù)后病人的干預(yù)效果,以期為臨床推廣提供更多循證依據(jù)。