周 娟,計(jì)成阜,郭惠玲,劉小平,唐紅云,豐 娟,蔡 霞,祁 娟

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家社會、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展的重要指標(biāo),可直接反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平,也是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的重要指標(biāo)[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計(jì),2018年全國孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬[2]?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)(rapid respond team,RRT)由經(jīng)過訓(xùn)練且有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和經(jīng)驗(yàn)豐富的少數(shù)醫(yī)生組成,其最大的特點(diǎn)是以護(hù)士為主導(dǎo),迅速識別病人病情變化,及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)生并配合快速處理[3-6]。失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種系統(tǒng)性、基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的管理方法,前瞻性對系統(tǒng)流程進(jìn)行評估,通過分析問題產(chǎn)生的根本原因?qū)α鞒踢M(jìn)行改造,從而達(dá)到避免或減少問題發(fā)生的目的[7-10]。本院在危重孕產(chǎn)婦救治流程方面存在流程不順暢、反應(yīng)速度慢等情況,為提高危重孕產(chǎn)婦救治能力,2018年下半年我院護(hù)理主導(dǎo),組建快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、成立多學(xué)科專家小組,優(yōu)化危重癥孕產(chǎn)婦救治流程,經(jīng)過臨床實(shí)踐,取得一定成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月1日—2019年6月30日我院收治的急危重癥孕產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合急危重癥孕產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn),包括產(chǎn)前產(chǎn)后出血、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、異位妊娠等可能危及孕產(chǎn)婦生命的狀態(tài)[11];2)至手術(shù)室行急診手術(shù);3)急診輸注血液制劑。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)入院后未實(shí)施緊急處置的孕產(chǎn)婦;2)“120”救護(hù)車上分娩,到院內(nèi)進(jìn)行處置的孕產(chǎn)婦。將2017年7月1日—2018年6月30日(優(yōu)化前階段)26例入院孕產(chǎn)婦設(shè)為對照組;將2018年7月1日—2019年6月30日(優(yōu)化后階段)24例入院孕產(chǎn)婦設(shè)為試驗(yàn)組。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、急危重癥類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科專家小組

根據(jù)危重孕產(chǎn)婦救治特點(diǎn),建立由“120”、急診科、婦科、產(chǎn)科、兒科、麻醉科全體醫(yī)護(hù)成員組成的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì),檢驗(yàn)科、輸血科、財(cái)務(wù)科、后勤服務(wù)中心、保衛(wèi)科等部門協(xié)作參與。

為推動危重癥孕產(chǎn)婦快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作,成立跨專業(yè)、多學(xué)科的專家小組,護(hù)理部主任擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃及統(tǒng)籌安排,醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任副組長,成員包括急診科、婦科、產(chǎn)科、兒科專家,因護(hù)士在各個搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)中起重要作用,故選取護(hù)理學(xué)科專家6人,其余學(xué)科專家各1人,共計(jì)10名成員。專家學(xué)歷均為本科及以上、工作年限≥15年、副高級及以上職稱。

1.2.2 制定危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程

根據(jù)危重孕產(chǎn)婦實(shí)際救治路線,研究者采用現(xiàn)場追蹤調(diào)查的方法,根據(jù)簡要救治流程圖:120調(diào)度室接到電話→醫(yī)護(hù)人員趕往現(xiàn)場→開啟孕產(chǎn)婦救治綠色通道→急診科→婦科/產(chǎn)科病區(qū)→手術(shù)室/重癥監(jiān)護(hù)室,確定基于過程與時(shí)間順序的8個主流程,并逐層細(xì)化每個流程下的子步驟。

1.2.3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析

進(jìn)行失效風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分析,由小組成員從失效的嚴(yán)重程度、發(fā)生的可能性、可探測度3個方面評估流程各環(huán)節(jié)的危害程度,評分>125分被稱為高危環(huán)節(jié),需優(yōu)先控制及改進(jìn)。最終確定6個關(guān)鍵環(huán)節(jié)影響流程:判斷病情嚴(yán)重程度、啟動綠色通道、急診檢查檢驗(yàn)、辦理住院手續(xù)、應(yīng)急電梯到位、聯(lián)系病房/麻醉科。

1.2.4 制定危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程優(yōu)化方案

1.2.4.1 制定改進(jìn)措施

針對以上關(guān)鍵環(huán)節(jié),組織專家小組采用“頭腦風(fēng)暴法”展開討論,制定改進(jìn)措施,見表1。

表1 危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程改進(jìn)措施

1.2.4.2 針對實(shí)例進(jìn)行流程再優(yōu)化

多學(xué)科專家小組負(fù)責(zé)組織演練危急重癥孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程、主導(dǎo)多部門間溝通協(xié)作、督查流程運(yùn)行的有效性[13],通過時(shí)間節(jié)點(diǎn)表梳理每例高危孕產(chǎn)婦救治流程;邀請分管院長參加,組織小組成員就院前接警、院內(nèi)接診、應(yīng)急處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、銜接等環(huán)節(jié)進(jìn)行充分分析討論[14],不斷改進(jìn)措施(見表2)、完善規(guī)范職責(zé),優(yōu)化危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程(見圖1、圖2),并形成會議紀(jì)要、決議,院領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場調(diào)研、督導(dǎo),保障流程有效運(yùn)行。

圖1 婦科危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程

表2 危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程改進(jìn)措施

1.3 評價(jià)指標(biāo)

由多學(xué)科專家小組成員、急診科護(hù)士4人共同組成調(diào)查研究小組,記錄并比較流程優(yōu)化前后各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)。通過查閱孕產(chǎn)婦救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)表及調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)醫(yī)護(hù)病歷記錄,比較兩組孕產(chǎn)婦確診時(shí)間(到達(dá)醫(yī)院至診斷明確時(shí)間)、手術(shù)開始時(shí)間(從決定手術(shù)到切皮時(shí)間)、輸血開始時(shí)間(從輸血申請至血液制劑開始輸注時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表3 兩組孕產(chǎn)婦確診時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、輸血開始時(shí)間比較 單位:min

3 討論

3.1 優(yōu)化流程有效縮短危重孕產(chǎn)婦救治時(shí)間,提高了團(tuán)隊(duì)救治能力

本研究結(jié)果顯示,通過對危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道流程進(jìn)行優(yōu)化,整體救治時(shí)間及關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時(shí)明顯縮短[15-17]。以前孕產(chǎn)婦救治因未建立預(yù)警機(jī)制,相關(guān)科室措手不及,安全風(fēng)險(xiǎn)增加。通過完善硬件設(shè)施,方便醫(yī)務(wù)人員實(shí)施定位搶救,實(shí)現(xiàn)搶救提前[18]。采用清單方式對涉及孕產(chǎn)婦救治的所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)目的明確、任務(wù)清晰,通過內(nèi)培、外送,有效提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)救治能力。優(yōu)化流程后,從120護(hù)士接警開始就關(guān)注孕產(chǎn)婦高危風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)科醫(yī)生隨車出警,微信群提前預(yù)警,院內(nèi)急診超聲提前準(zhǔn)備,護(hù)士根據(jù)需要在超聲室抽取血標(biāo)本并專人、專袋轉(zhuǎn)送,檢驗(yàn)科10 min出結(jié)果,手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備,病人未入院、財(cái)務(wù)科已提前辦好住院手續(xù),夜間護(hù)理備班配合搶救,真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)口前移,建立了綠色通道之上的綠色通道。

3.2 優(yōu)化流程規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員行為,提高了危重癥產(chǎn)婦的救治成功率

2019—2020年本院孕產(chǎn)婦救治實(shí)現(xiàn)零死亡,通過快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科專家小組迅速識別病人病情變化,及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)生并配合快速處理,可明顯降低孕產(chǎn)婦死亡率。研究表明,孕產(chǎn)婦救治RRT對婦產(chǎn)科急癥的早期識別提高4倍[19]。孕產(chǎn)婦救治涉及多個環(huán)節(jié)和部門,如何及時(shí)有效識別、處理孕產(chǎn)婦救治風(fēng)險(xiǎn),避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,僅依靠婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[20]。護(hù)理部牽頭、護(hù)士驅(qū)動的孕產(chǎn)婦急救快速反應(yīng)模式明確了孕產(chǎn)婦救治鏈上各部門及團(tuán)隊(duì)成員職責(zé),團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行流程規(guī)范,通過不斷演練、案例分享、持續(xù)改進(jìn),促進(jìn)各部門有序、高效合作,完成孕產(chǎn)婦救治工作。

4 小結(jié)

目前產(chǎn)科出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡第一原因[21-22],本研究聚焦危重孕產(chǎn)婦院前救治與院內(nèi)急診交接、急診緊急救治和后續(xù)治療快速銜接3個階段[23],通過預(yù)防產(chǎn)科出血的3個關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)來分析護(hù)士主導(dǎo)的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科專家小組是否優(yōu)于傳統(tǒng)模式。研究結(jié)果表明改進(jìn)后高危孕產(chǎn)婦確診時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間、輸血開始時(shí)間均明顯短于改進(jìn)前,說明本急救管理模式可顯著提高孕產(chǎn)婦救治綠色通道的運(yùn)行效率。護(hù)士主導(dǎo)能使孕產(chǎn)婦急救快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)高效運(yùn)轉(zhuǎn),使搶救工作做到無縫銜接,但通過運(yùn)行也發(fā)現(xiàn)一些非急危重癥報(bào)警而導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)療資源被過度利用的弊端,下一步將就這一問題進(jìn)行探討。