易子涵,孫子科技木,李 茜,張海茹,鞠 梅,羅 琳

我國高度重視老年人的健康問題,《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》中明確提出老年人是健康促進(jìn)行動的重要人群[1]。Pender教授將健康促進(jìn)生活方式(health-promoting lifestyles,HPL)定義為為維持或促進(jìn)自身的健康,達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)和滿足采取的任何行為活動,包括營養(yǎng)、體育鍛煉、健康責(zé)任、人際關(guān)系、壓力管理和精神成長[2]。研究顯示,提高HPL水平可以有效延緩與衰老相關(guān)的疾病和殘疾,限制疾病的惡化并緩解病人心理問題,減輕慢性病病人的癥狀,維持或改善健康,預(yù)防疾病,提高其生活質(zhì)量[3]。

農(nóng)村老年人健康促進(jìn)面臨巨大挑戰(zhàn)。首先,我國城鄉(xiāng)老齡化倒置,農(nóng)村老年人基數(shù)大[4]。其次,大多數(shù)農(nóng)村老年人的文化水平普遍低于城市老年人,對于健康相關(guān)知識的認(rèn)知、理解存在困難。此外,農(nóng)村青年人的流動使空巢老年人數(shù)量增加,農(nóng)村空巢老年人心理問題突出[5]。一項(xiàng)Meta分析顯示,我國西部地區(qū)老年人的HPL水平低于中部地區(qū)[6]。因此,亟需關(guān)注西部地區(qū)農(nóng)村老年人的HPL。

社會支持是一種有益于健康的社會因素和可利用的外部資源。已被證明是一種重要的緩沖系統(tǒng),它能反映個(gè)體和社會聯(lián)系的質(zhì)量和密切程度[7]。大量研究表明,社會支持與HPL密切相關(guān)[8]。自我忽視的風(fēng)險(xiǎn)與脆弱性模型提出,社會支持是老年人自我忽視[9]的重要外源性影響因素。老年自我忽視(elder self-neglect,ESN)是指老年人不能維持社會和文化上可接受的自我照顧標(biāo)準(zhǔn),可能對他們自己的健康和幸福造成嚴(yán)重后果,甚至可能對他們的社區(qū)造成嚴(yán)重后果[10]。ESN對老年人的健康非常不利,可導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[11]、醫(yī)療依從性下降[12]、自殺意念[13]的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)ESN是農(nóng)村老年慢性病病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。由此可見,社會支持和ESN可能直接影響老年人的HPL,但社會支持與ESN和HPL之間的作用機(jī)制尚不清楚。本研究將以四川省農(nóng)村老年人為研究對象,探討ESN在社會支持與HPL之間的中介作用,旨在為社會支持與HPL之間的中介作用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)來源、是否獨(dú)居、是否喪偶、是否參與隔代撫育。

1.2.2 社會支持量表

采用肖水源[15]編制的社會支持量表,主要用來測量被調(diào)查者的社會支持水平。該量表包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3個(gè)維度,共10個(gè)條目?？偡衷礁?表示社會支持水平越高。該量表在國內(nèi)廣泛運(yùn)用,適合我國農(nóng)村老年群體的調(diào)查。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.707。

1.2.3 農(nóng)村老年人自我忽視量表

采用趙媛媛[16]編制的農(nóng)村老年人自我忽視量表,主要測量農(nóng)村老年人自我忽視水平,包含醫(yī)療、衛(wèi)生、情感、安全、社會交往5個(gè)維度共14個(gè)條目,采用Likert 4級評分(0～3分),總分越高表示農(nóng)村老年人自我忽視水平越嚴(yán)重。分為自我忽視(在5個(gè)維度中至少有3個(gè)維度得分≥3分);可疑自我忽視(得分1～3分,或5個(gè)維度的得分都≤2分,或至多有2個(gè)維度得分為3分);無自我忽視(得分為0分)。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.873。

1.2.4 健康促進(jìn)生活方式修訂版調(diào)查量表

(1)保障當(dāng)事人權(quán)益之需。經(jīng)再審改判的民事案件，因?qū)Ψ疆?dāng)事人死亡或注銷等原因而無法執(zhí)行回轉(zhuǎn)或因法院消極立案、審理錯(cuò)失最佳執(zhí)行期導(dǎo)致當(dāng)事人合法利益受損的情形在司法實(shí)務(wù)中并不罕見，但因法律救濟(jì)的大門至今一直緊閉著，最終勝訴的當(dāng)事人只能“贏了官司輸了金錢”。當(dāng)事人不免會產(chǎn)生如此疑問：因法院的錯(cuò)誤造成我的損失就該自己承擔(dān)嗎？法院就沒有責(zé)任嗎？[4]發(fā)出這樣疑問的人也許法律知識知道得不多，但卻讓司法難以回應(yīng)。很多被錯(cuò)判的民事案件的當(dāng)事人還向法院交納了高額的訴訟費(fèi)用，收了錢的法院卻未將案件判好，并因此造成當(dāng)事人合法權(quán)益嚴(yán)重受損。這不僅與現(xiàn)代權(quán)責(zé)平衡原則相悖，也與我國“司法為民”的根本宗旨不符。

采用曹文君等[17]在健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)的基礎(chǔ)上修改的健康促進(jìn)生活方式修訂版調(diào)查量表,主要用于測量被調(diào)查者健康促進(jìn)生活方式水平。該量表包括營養(yǎng)、體育運(yùn)動、健康責(zé)任、人際關(guān)系、壓力管理、自我實(shí)現(xiàn)6個(gè)維度,共40個(gè)條目。采用Likert 4級評分法(1～4分),得分越高表示健康促進(jìn)生活方式水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.931。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查開始前進(jìn)行調(diào)查人員的招募、培訓(xùn)和考核,調(diào)查人員經(jīng)模擬調(diào)查考核過關(guān)后才可正式調(diào)查。在調(diào)查過程中,調(diào)查人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋,不使用暗示性語言。在調(diào)查完成后當(dāng)場核對問卷有無漏填、錯(cuò)填,問卷結(jié)果采用EpiData 3.1軟件雙人錄入,并查對雙人錄入的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村老年人一般資料

本次調(diào)查了1 486名農(nóng)村老年人,年齡為(70.53±6.86)歲,女性有799人(53.8%),大多數(shù)(85.46%)農(nóng)村老年人文化程度為小學(xué)及以下,僅26.65%的農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)來源為個(gè)人,50.74%的農(nóng)村老年人參與了隔代撫育。詳見表1。

表1 農(nóng)村老年人一般資料(n=1 486)

2.2 農(nóng)村老年人社會支持、ESN與HPL現(xiàn)狀

所調(diào)查農(nóng)村老年人社會支持總分為(39.91±7.73)分,3個(gè)維度得分分別為主觀支持(22.20±4.63)分,客觀支持(10.22±2.87)分,支持利用度(7.50±2.32)分。農(nóng)村老年人ESN總分為8(4,12)分,篩查為有ESN的占24.8%;農(nóng)村老年人HPL得分為(94.78±18.29)分,各維度得分最高的為人際關(guān)系(14.67±3.28)分,得分最低的為體育運(yùn)動(13.68±4.50)分。

2.3 農(nóng)村老年人HPL的影響因素分析

2.3.1 農(nóng)村老年人HPL的單因素分析

農(nóng)村老年人HPL的單因素分析結(jié)果顯示,年齡、文化程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)來源、是否獨(dú)居、是否喪偶、是否參與隔代撫育是農(nóng)村老年人HPL的相關(guān)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同人口學(xué)特征農(nóng)村老年人HPL得分比較(n=1 486) 單位:分

2.3.2 農(nóng)村老年人社會支持、ESN與HPL的相關(guān)性分析

研究結(jié)果顯示,所調(diào)查農(nóng)村老年人的社會支持與ESN呈負(fù)相關(guān)(r=-0.347,P<0.001);ESN與HPL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.516,P<0.001);社會支持與HPL呈正相關(guān)(r=0.451,P<0.001)。

2.3.3 農(nóng)村老年人HPL的多因素分析

將農(nóng)村老年人的HPL得分作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值方式見表3。結(jié)果顯示,社會支持、ESN、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)來源、是否獨(dú)居、是否喪偶是農(nóng)村老年人HPL的影響因素(P<0.05),見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 HPL的分層多元線性回歸分析

2.4 ESN在農(nóng)村老年人社會支持與HPL間的中介效應(yīng)探索

2.4.1 回歸分析

采用溫忠麟等[18]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序,通過進(jìn)行回歸的方法去探索ESN的中介作用。首先將HPL作為因變量,社會支持作為自變量進(jìn)入方程第1步;然后將ESN作為因變量,社會支持作為自變量進(jìn)入方程第2步;最后將HPL作為因變量,社會支持、ESN作為自變量進(jìn)入方程第3步。研究結(jié)果顯示,不存在掩蔽效應(yīng)(ab>0,c′>0)。逐步回歸分析顯示,社會支持可正向預(yù)測HPL(β=0.442,P<0.001);社會支持可負(fù)向預(yù)測ESN(β=-0.339,P<0.001);社會支持(β=0.327,P<0.001)與ESN(β=-0.339,P<0.001)可預(yù)測農(nóng)村老年人HPL,見表5。以上結(jié)果說明ESN在社會支持與HPL之間可能存在中介效應(yīng),需進(jìn)一步進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

表5 農(nóng)村老年人社會支持、ESN、HPL的回歸分析結(jié)果

2.4.2 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

通過AMOS 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型,進(jìn)一步檢驗(yàn)ESN的中介作用。模型修正采用的方法主要為增加指標(biāo)殘差之間的相關(guān),得到最終模型,見圖1。此時(shí)修正后模型適配度結(jié)果顯示,卡方自由度比(χ2/df)=9.031,標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR)=0.051(<0.08),近似誤差均方根(RMSEA)=0.074(<0.08),增量擬合指數(shù)(IFI)=0.909、塔克-劉易斯指數(shù)(TLI)=0.885、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.909。修正后的模型與原始模型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(△χ2=54.444,P<0.001),說明模型可接受?？傂?yīng)、中介效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均不包含0,說明P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表6)。研究結(jié)果表明,ESN在社會支持與HPL間具有中介作用,標(biāo)準(zhǔn)化間接效應(yīng)量為0.188,標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)為0.622,間接效應(yīng)占總效應(yīng)的30.23%。

① P<0.001。圖1 農(nóng)村老年人ESN在社會支持與HPL間的中介模型

表6 農(nóng)村老年人ESN在社會支持與HPL間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人ESN、社會支持、HPL現(xiàn)狀

所調(diào)查的1 486名農(nóng)村老年人篩查為有ESN的占24.8%,略高于趙媛媛[16]的研究(26.7%)。農(nóng)村老年人ESN總分為8(4,12)分,高于李杰[19]研究的安徽省馬鞍山市農(nóng)村老年人ESN總分[4(1,7)分]?？赡艿脑蚴潜敬握{(diào)查地點(diǎn)為國家西部農(nóng)村地區(qū),經(jīng)濟(jì)水平較為落后。得分最高的維度為醫(yī)療自我忽視,與國內(nèi)外研究[19-20]結(jié)果一致。可能的原因:1)老年人文化程度普遍偏低(小學(xué)及以下者占85.46%),缺乏醫(yī)療保健知識,所以對自身醫(yī)療健康關(guān)注度不強(qiáng);2)所調(diào)查的老年人為所在農(nóng)村地區(qū),可能所在地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量不足及質(zhì)量不高,造成老年人交通不便、主觀不愿就診。因此,提示基層衛(wèi)生服務(wù)工作者應(yīng)對農(nóng)村老年人的ESN加強(qiáng)關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示,農(nóng)村老年人社會支持水平一般,總分為(39.91±7.73)分,高于李杰[19]研究的農(nóng)村老年人社會支持得分水平(33.43±5.99)分,可能與地方對農(nóng)村老年人的關(guān)注及支持增加有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,農(nóng)村老年人的HPL水平一般,總分為(94.78±18.29)分。HPL各維度得分排序與邵文娟[21]的研究結(jié)果類似。反映出所調(diào)查的農(nóng)村老年人愿意與他人建立良好的人際關(guān)系。農(nóng)村老年人體育運(yùn)動維度得分最低可能的原因:1)隨著年齡增加,行動不便;2)軀體疾病伴身體不適,不愿意去或者不能去運(yùn)動;運(yùn)動相關(guān)知識缺乏,不會選擇適合自身的運(yùn)動方式;3)農(nóng)村地區(qū)老年人公共體育活動場所較少或者缺乏等。提示基層衛(wèi)生服務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對老年人的健身運(yùn)動教育,講解適宜他們自身的運(yùn)動;政府及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村區(qū)域老年人運(yùn)動、娛樂中心的建設(shè)。

3.2 農(nóng)村老年人ESN與社會支持、HPL的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示,社會支持與HPL呈正相關(guān),社會支持可以正向預(yù)測HPL。與國內(nèi)外對不同特征老年人的研究結(jié)果相似。Oh[22]發(fā)現(xiàn)社會支持是韓國慢性病老年女性HPL最大的影響因素。欒偉等[23]發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)社會支持是城鄉(xiāng)社區(qū)老年人HPL的影響因素。

本研究結(jié)果顯示,農(nóng)村老年人社會支持與ESN呈負(fù)相關(guān),社會支持可以負(fù)向預(yù)測ESN。國內(nèi)外眾多學(xué)者提出社會支持是ESN的重要影響因素,是自我忽視概念框架的關(guān)鍵因素之一。Dyer等[24]提出的自我忽視風(fēng)險(xiǎn)脆弱模型中顯示社會支持是ESN的外源性影響因素。Iris等[25]提出了老年人自我忽視概念模型,缺乏社交、無人幫助是ESN在社會因素方面的重要影響因素。國內(nèi)眾多研究采用工具測量老年人群自我忽視情況也均發(fā)現(xiàn)社會支持對ESN具有重要影響[23,26]。本研究結(jié)果顯示,ESN與HPL呈負(fù)相關(guān),ESN可以負(fù)向預(yù)測HPL。ESN會導(dǎo)致老年人的自我護(hù)理能力下降,還可能面臨營養(yǎng)狀況改變的風(fēng)險(xiǎn)、未經(jīng)治療的情況發(fā)生等。Burnett等[12]研究發(fā)現(xiàn),有抑郁癥狀的自我忽視病人相比無抑郁癥狀的自我忽視病人更有可能有未經(jīng)治療的情況(OR=4.84)。Smith等[27]研究發(fā)現(xiàn),具有自我忽視的老年人面臨營養(yǎng)狀況改變的風(fēng)險(xiǎn),尤其是葉酸、維生素D和抗氧化劑。因此,本研究推測ESN與HPL之間存在明顯的關(guān)系。有研究顯示,具有自我忽視的老年人會影響其自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果符合預(yù)期假設(shè)。

3.3 農(nóng)村老年人ESN在社會支持與HPL間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,農(nóng)村老年人ESN在社會支持與HPL間有部分中介作用。社會支持可以直接影響農(nóng)村老年人的HPL,也可以通過ESN間接對HPL產(chǎn)生影響,提示農(nóng)村老年人ESN在社會支持與HPL之間具有重要的中介作用。與鄭曉[28]基于結(jié)構(gòu)方程模型探索的HPL部分作用機(jī)制相似(健康狀況在家庭支持系統(tǒng)和HPL間有中介作用)。提示農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對農(nóng)村老年人ESN的篩查,尤其對高齡、喪偶、文化水平低、經(jīng)濟(jì)困難及鄰里關(guān)系差的老年群體;基層干部應(yīng)組織提倡構(gòu)建良好的鄰里關(guān)系、愛老護(hù)老的良好氛圍,不僅關(guān)注老年人的身體和心理狀態(tài),還要關(guān)注所居住的自然環(huán)境和社會環(huán)境狀況;政府應(yīng)投入更多的資金進(jìn)行基層衛(wèi)生老年專業(yè)服務(wù)人才培養(yǎng)及農(nóng)村老年人活動中心建設(shè)。

4 小結(jié)

綜上所述,所調(diào)查農(nóng)村老年人的ESN發(fā)生率較高;ESN在農(nóng)村老年人的社會支持與HPL間起到部分中介作用。提示基層衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村老年人ESN的關(guān)注,以及對老年人社會、心理健康領(lǐng)域的評估,做好農(nóng)村老年人ESN、社會心理健康狀況的篩查和評估工作,特別是對高齡、喪偶、獨(dú)居等特殊老年群體進(jìn)行篩查和評估。本研究存在的主要局限是橫斷面研究設(shè)計(jì),不能證明變量之間的因果關(guān)系;其次,本研究的測量方法為問卷調(diào)查,主觀測量問卷可能存在一定的報(bào)告偏倚。未來的研究將采取更為科學(xué)的抽樣方法,進(jìn)一步細(xì)化研究人群,采用科學(xué)的抽樣方法和縱向研究設(shè)計(jì),進(jìn)一步探索變量之間的因果關(guān)系,為HPL干預(yù)提供充分的理論依據(jù)。