耿學(xué)川 王忠功

良性位置性眩暈又稱耳石癥，是常見的周圍前庭疾病，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、短暫性旋轉(zhuǎn)感覺，常與頭部位置改變相關(guān)，可伴嚴(yán)重的惡心、嘔吐，甚至影響日常生活，查體伴有典型眼震為特征。多數(shù)耳石癥是原發(fā)性或特發(fā)性，少部分是繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷、內(nèi)耳疾病等情況，診斷主要依靠誘發(fā)試驗激發(fā)的特征性眼震，區(qū)分受累的半規(guī)管。一般情況下耳石癥可自愈，未接受治療可影響患者日常活動，甚至導(dǎo)致老年人跌倒的風(fēng)險。手法復(fù)位治療可較快地幫助耳石癥患者減輕癥狀，回歸正常生活。

1 病歷摘要

患者，男，55歲，因“反應(yīng)遲鈍，言語減少15天”于2021年9月2日入住博興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病史10年，2型糖尿病病史10年，高脂血癥病史8年。查體：血壓190/110 mm Hg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查示高級智能減退，記憶力、計算力減退，余無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱腦MRI示右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血（吸收期）。甘油三酯7.90 mmol/L，低密度脂蛋白5.60 mmol/L，空腹血糖10.3 mmol/L，余化驗結(jié)果未見異常。診斷：腦出血；高血壓3級 很高危；2型糖尿病；高脂血癥。患者經(jīng)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，入院第7天出現(xiàn)眩暈、嘔吐，向右側(cè)翻身時顯著。

查體：無自發(fā)性眼震及凝視誘發(fā)性眼震，雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗（+），為離地性眼震，左側(cè)顯著，余體征無明顯變化。復(fù)查顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血（吸收期），血腫大小無明顯變化。結(jié)合癥狀及體位誘發(fā)試驗，診斷為水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石型耳石癥，推斷為右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂管結(jié)石。治療上采用向患側(cè)臥位的改良型強迫長期臥位法，次日滾轉(zhuǎn)試驗檢查提示離地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅?，右?cè)顯著，證實右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥改變?yōu)楣芙Y(jié)石癥；再次采用向健側(cè)臥位的改良型強迫長期臥位法，于次日復(fù)查患者眩暈癥狀消失，滾轉(zhuǎn)試驗（-）。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 視物旋轉(zhuǎn)是耳石癥患者常見癥狀之一，主要與受累的半規(guī)管有關(guān)，多數(shù)患者主訴為短暫性眩暈，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，主要見于翻身時、躺下及起床時，有時伴惡心、嘔吐。水平半規(guī)管型耳石癥通常會出現(xiàn)更劇烈的癥狀，多數(shù)患者采取限制頭部活動以防止眩暈發(fā)作，并會繼發(fā)頸部疼痛。多數(shù)患者在短暫眩暈發(fā)作后會出現(xiàn)走路不平穩(wěn)感，甚至?xí)掷m(xù)到眩暈痊愈后。短暫眩暈后的不平穩(wěn)感使患者感覺眩暈時間長，并非所有患者都會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性暈眩，部分患者主訴出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕感及跌倒感。

2.2 發(fā)病機制 水平半規(guī)管是感受頭部角加速度的感受器，每個半規(guī)管內(nèi)充滿著內(nèi)淋巴液，可通過狹長的管道回流到橢圓囊，管的另一端為壺腹嵴上的膠狀物質(zhì)所封閉[2]。感覺毛細(xì)胞的纖毛嵌入壺腹嵴上，毛細(xì)胞將加速刺激的機械能轉(zhuǎn)換為生物電能，傳輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。每個毛細(xì)胞表面有60～110根靜纖毛及1根動纖毛，外半規(guī)管的壺腹嵴上動纖毛靠近橢圓囊側(cè)，靜纖毛靠近半規(guī)管側(cè)；前后半規(guī)管壺腹嵴動纖毛與之相反靠近半規(guī)管側(cè)[3]。當(dāng)內(nèi)淋巴液流向動纖毛側(cè)，靜纖毛向動纖毛側(cè)彎曲，毛細(xì)胞放電率增加呈現(xiàn)興奮狀態(tài)；內(nèi)淋巴液流向靜纖毛側(cè)，動纖毛向靜纖毛側(cè)彎曲，毛細(xì)胞放電率減少呈現(xiàn)抑制狀態(tài)。每個半規(guī)管都有一個相對應(yīng)的共軛旋轉(zhuǎn)平面的半規(guī)管，刺激興奮一個半規(guī)管，必然抑制其相對應(yīng)的另一個半規(guī)管，使相對應(yīng)的拮抗肌放松，與興奮性沖動產(chǎn)生協(xié)同作用，從而使眼外肌產(chǎn)生相等協(xié)同的力量，維持視野的穩(wěn)定性。耳石癥發(fā)作時的眼震學(xué)說主要有管結(jié)石癥理論與頂石癥理論。管石癥理論提出碳酸鈣顆粒來自橢圓囊的耳石膜，可進入一個或多個半規(guī)管。當(dāng)耳石顆粒達到一定的臨界質(zhì)量時，比重升高，引起內(nèi)淋巴液流動壓力升高，從而引起壺腹嵴的偏移誘發(fā)癥狀發(fā)作。而頂石癥理論提到耳石顆粒黏附于壺腹嵴頂，當(dāng)重力與嵴頂垂直時會引發(fā)嵴頂偏斜，引起耳石癥發(fā)作，因產(chǎn)生的刺激時間較長而發(fā)作時間較長[4]。

2.3 治療方法 手法復(fù)位是耳石癥的主要治療方法[5]。眩暈程度較重的患者，不能耐受復(fù)位治療。本例患者采用改良型強迫長期臥位法治療，療效滿意。改良型強迫長期臥位法結(jié)合了強迫長期臥位法與Barbecue法的復(fù)位優(yōu)點。復(fù)位方法與強迫長期臥位法類似，更強調(diào)翻身的速度，避免了后者長時間臥位的痛苦，有間隔的休息時間，總復(fù)位時間相同，利用耳石顆粒的重力作用，使其回到橢圓囊，減輕體位改變引起的眩暈程度，更適合于眩暈明顯的患者。

2.4 腦血管病與耳石癥相關(guān)性 耳石癥可繼發(fā)或并發(fā)于腦血管病[4]。血液循環(huán)障礙、感染、創(chuàng)傷等因素均可造成迷路組織缺血壞死，出現(xiàn)耳石顆粒脫落，故血管源性因素是耳石癥發(fā)病原因之一。耳石癥和中樞性位置性眩暈可能來自后循環(huán)缺血的同一病源，只是表現(xiàn)為外周與中樞兩個方面，在后循環(huán)腦血管病中更好解釋。而前循環(huán)腦血管病與耳石癥的關(guān)系尚未見報道，本例腦出血患者繼發(fā)耳石癥可能與內(nèi)耳血液循環(huán)障礙誘發(fā)耳石脫落有關(guān)。