馮 潔 劉金春 時友忠 安洪亮

糖尿病是一種復雜的進行性代謝紊亂疾病，常合并大血管和微血管病變。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相對風險提高了1.21%～2.20%[1]。若尿路感染未及時控制，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，導致住院時間延長和死亡率提高?，F回顧1例2型糖尿病并發(fā)復雜性尿路感染患者的資料，分析臨床藥師如何協助臨床制定抗感染方案。

1 病歷摘要

1.1 一般資料 患者，男，76歲，因“反復發(fā)熱3月余”于2022年2月4日來南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院就診?；颊?021年11月勞累后出現發(fā)熱，體溫最高37.7 ℃，伴乏力、納差，關節(jié)、肌肉酸痛，有尿頻、尿痛，于11日至當地醫(yī)院就診，先后予頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁抗感染治療，仍有間斷發(fā)熱，原因不明。11月20日患者至當地某三級醫(yī)院就診并住院，予抗感染、降糖、降壓（措施不詳）治療，12月1日好轉出院。出院第3天，患者反復間斷發(fā)熱，多于21:00后出現，熱峰38 ℃，伴有便秘、尿頻等，未重視，也未診治?；颊邤抵芎笞杂X精神略差，至鼓樓醫(yī)院門診就診，擬“發(fā)熱待查”收入感染科住院治療。

1.2 既往史 膽囊切除手術史；糖尿病病史5年，接受胰島素治療，但血糖控制不佳；高血壓病史5年，接受硝苯地平緩釋片聯合阿米洛利治療，血壓控制尚可。

1.3 體格檢查 T 37.2 ℃，P 107次/min，R 20次/min，BP 135/71 mm Hg，BMI 27.76 kg/m2。神志清，精神略差，兩肺呼吸音清，未聞及啰音。右上腹可見手術瘢痕，有輕壓痛，無反跳痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.4 入院檢查 血常規(guī)：WBC 29.5×109/L↑，中性粒細胞計數26.2×109/L↑，Hb 125 g/L↓，PLT 398×109/L↑；凝血五項：D-二聚體1.60 mg/L↑，紅細胞沉降率91 mm/h↑，降鈣素原0.614 ng/mL↑；生化全套：直接膽紅素13.2 μmol/L↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖20.36 mmol/L↑，尿素14.2 mmol/L↑，鈉130.9 mmol/L↓，氯93.3 mmol/L↓，C反應蛋白238.4 mg/L↑，腎小球濾過率估值（eGFR）67.8 mL/（min·1.73 m2）↓。尿常規(guī)：尿葡萄糖（++），尿膽原（+），尿蛋白（+），上皮細胞25個。胸部CT：左肺上葉炎癥；右肺上葉陳舊灶；兩肺索條及滲出，局部呈輕度間質性改變；主動脈及冠脈管壁鈣化；膽囊未見明確顯示。

1.5 入院診斷 發(fā)熱待查（細菌感染？自身免疫性疾??？結核感染？）；肺部感染；2型糖尿病；高血壓 2級（極高危）；低蛋白血癥；膽囊切除術后狀態(tài)；完全性右束支傳導阻滯；前列腺增生；下肢動脈粥樣硬化；肺診斷性影像異常右上肺陳舊灶。

1.6 治療經過 患者入院當日體溫37.2 ℃，隨機血糖大于11.1 mmol/L，行常規(guī)檢查后留取培養(yǎng)，經驗性給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，抗感染治療，每8小時1次，靜脈滴注；門冬胰島素4 IU，三餐前皮下注射，聯合地特胰島素5 IU，睡前皮下注射，降糖治療；輔以退熱、化痰、護胃、補鉀、吸氧等對癥處理。2月7日患者行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)、生化、IgG、涂片找新型隱球菌、病理等檢查均未見明顯異常。2月8日患者尿培養(yǎng)回報：屎腸球菌和惡臭假單胞菌。參考藥敏試驗結果停用哌拉西林他唑巴坦，改為萬古霉素50萬U（每12小時1次）聯合亞胺培南西司他丁1.0 g（每8小時1次）靜脈滴注。2月11日查腎功能，提示腎功能受損，調整萬古霉素劑量為50萬U靜脈滴注，每日1次，繼續(xù)鞏固治療。2月14日復查腎功能，提示腎損傷進一步加重，萬古霉素血藥濃度21.9 μg/mL，遂停用萬古霉素，調整為替考拉寧0.2 g（每日1次）靜脈滴注，繼續(xù)聯合亞胺培南西司他丁，并監(jiān)測血藥濃度。方案更改后，2月17日回報WBC 5.1×109/L，中性粒細胞百分比63.3%，C反應蛋白30.8 mg/L↑，尿素11.2 mmol/L↑，肌酐154 μmol/L↑，eGFR 40.7 mL/（min·1.73 m2）↓，提示炎癥指標明顯好轉，腎功能逐漸恢復，體溫已恢復正常。但考慮到患者仍有尿痛，抗感染療程未足，繼續(xù)鞏固治療。最終患者癥狀好轉，復查尿培養(yǎng)結果轉陰，尿路感染征象及炎癥指標已基本恢復正常，一般情況可，于2月24日帶藥出院，繼續(xù)口服藥物抗感染和改善腎功能治療。

1.7 轉歸 病程中，臨床藥師每日監(jiān)測血糖，結合內分泌科會診意見，協助臨床醫(yī)師調整胰島素用量。前期患者血糖一度處于較高水平，經反復調整胰島素用量，2月23日監(jiān)測餐前血糖9.4 mmol/L↑，餐后血糖12.2 mmol/L↑，較前好轉，但仍欠佳，囑出院后繼續(xù)予以胰島素，定期至內分泌科門診隨訪。

2 討論

2.1 初始抗感染藥物選擇 患者反復發(fā)熱3月余入院，伴尿頻、尿痛，入院查炎癥指標明顯升高，結合胸部CT檢查結果，肺部感染明確。臨床藥師分析，患者病程較長，院外曾長期使用多種抗菌藥物，療效不佳，仍間斷發(fā)熱，易產生耐藥菌；同時，患者伴尿路刺激征，不排除尿路感染及其他部位感染，需完善檢查。因此，綜合評估患者病情，參考2018版《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》、2015版《尿路感染診斷與治療中國專家共識》，建議經驗性給予哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣，給藥前留取相關培養(yǎng)，積極追蹤病原學，被臨床醫(yī)師采納。

2.2 尿路感染危險因素分析 給予經驗性抗感染治療后，患者癥狀無明顯好轉，入院第4天尿培養(yǎng)回報屎腸球菌及惡臭假單胞菌，診斷為復雜性尿路感染。臨床藥師分析，導致尿路感染可能原因：① 患者有糖尿病基礎，長期的高血糖環(huán)境有利于細菌生長，尿路感染風險大大增加；② 患者糖尿病合并低蛋白血癥，使得體液免疫功能下降，血液中白細胞吞噬、調理和殺菌能力明顯降低，機體抵抗力差，有利于細菌侵襲[2]；③ 老年男性患者有前列腺增生，伴排尿障礙、尿潴留等，增加了尿路感染風險。因此，治療關鍵除抗感染外，要及時有效控制血糖，改善機體防御功能，并進行密切監(jiān)護。

2.3 腎損傷后調整方案 2月8日目標性給予萬古霉素聯合亞胺培南西司他丁后，熱峰有所下降。2月11日復查腎功能，提示腎功能受損，分析腎損傷的發(fā)生與使用萬古霉素相關。臨床藥師建議，減少萬古霉素用量，監(jiān)測血藥濃度，被臨床醫(yī)師采納，當日回報萬古霉素血清谷濃度為17.9 μg/mL，繼續(xù)鞏固治療。2月14日復查提示腎損傷加重，當日回報萬古霉素血藥濃度為21.9 μg/mL，高于目標血藥濃度上限，建議停用萬古霉素。臨床藥師結合尿培養(yǎng)藥敏試驗結果，對替考拉寧敏感，且替考拉寧80%的藥物原型經尿液排泄，在感染部位濃度較高[3]，參考藥品說明書輕中度腎損傷患者的用法用量，建議改用替考拉寧繼續(xù)聯合亞胺培南西司他丁，并密切監(jiān)測血藥濃度，被臨床醫(yī)師采納。2月21日監(jiān)測替考拉寧血藥濃度為13.0 μg/mL，亞胺培南0.7 μg/mL＞最低抑菌濃度值，均在參考范圍內，繼續(xù)鞏固治療，監(jiān)測肝腎功能指標。

2.4 轉歸 患者2月14日改為替考拉寧聯合亞胺培南西司他丁后，體溫恢復正常，癥狀好轉，復查尿培養(yǎng)結果轉陰。2月24日復查結果提示抗感染治療有效，尿路感染征象及炎癥指標已基本恢復正常，腎功能明顯好轉。遂患者帶藥出院，繼續(xù)口服藥物鞏固治療，定期復診。

2.5 藥學監(jiān)護要點 用藥期間，臨床藥師應密切監(jiān)測患者體溫變化、血糖水平、血常規(guī)及病原學檢驗結果等，及時評價抗感染治療的有效性，以便調整給藥方案；使用萬古霉素、亞胺培南西司他丁和替考拉寧時，定期監(jiān)測血清藥物濃度水平和肝腎功能指標，以判斷是否需要調整給藥劑量或停藥；應用廣譜抗生素時，密切關注患者大便情況[4]，如有腹痛、頻繁腹瀉等癥狀，盡快處理；患者為老年男性，2型糖尿病且反復使用抗菌藥物，觀察口腔黏膜，判斷是否出現繼發(fā)真菌感染，并及時采取措施。

總之，臨床藥師通過分析本例患者可能感染的部位和病原菌，協助臨床制定經驗性抗感染方案，并及時評估療效；病原學回報后，參考藥敏試驗結果，協助臨床調整給藥方案。同時，治療期間，加強患者的用藥監(jiān)護，每日監(jiān)測血糖水平，及時調整胰島素劑量；定期監(jiān)測血藥濃度和肝腎功能指標，出現腎損傷進行性加重時，根據血藥濃度及藥物代謝動力學特點，給予減量或更改給藥方案，保證了患者用藥的安全性和有效性。