薛松維

四、值得一提的不適當竇性心動過速

竇性心律的“快”，先前已經(jīng)討論了隱藏在“正常”竇性心律的慢性心率增快，以及竇性心動過速（以下簡稱竇速），針對后者強調(diào)一定要查清發(fā)生原因。下面談及一種少見的竇速，即不適當竇速。

（一）不適當竇速的命名及概念

不適當竇速的名稱多，如不良竇速、不適宜竇速、不相稱竇速、持續(xù)性竇速、非陣發(fā)性竇速、竇性心律異常加速、特發(fā)性竇速、非陣發(fā)性慢性竇速等。

早在1939年Codvelle和Boucher曾報道1例無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，靜息狀態(tài)下竇性心律的心率達160次/min。1941年Wising報告了一個家族中，有4例“先天性竇速”。1979年Bauernfeind等[1]報告7例類似病例，并將這種心動過速引發(fā)的相關(guān)臨床癥候群正式命名為“不適當竇速綜合征”。

不適當竇速基本特征是靜息心率持續(xù)增快或與生理需要不相符的心率增快，常出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、虛弱、頭暈，甚至類似暈厥的臨床癥狀。

（二）不適當竇速的臨床及流行病學特征

1.不適當竇速患者90%以上為年輕女性，年齡多在30～50歲，部分患者有家族遺傳傾向，并發(fā)現(xiàn)一種目前不明原因的現(xiàn)象，即發(fā)病者多為女性醫(yī)務人員或與醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)有關(guān)人員[2]。既往認為本病罕見，近年來發(fā)現(xiàn)并非如此，且發(fā)病率有所提高。

2.不適當竇速基本特征及臨床主要表現(xiàn)為休息或輕微活動即發(fā)生竇速，伴或不伴有心臟癥狀，多數(shù)患者伴有與心動過速無關(guān)聯(lián)的多方面主訴。

3.不適當竇速的其他臨床特征：① 心率的晝夜變化，以白天的心率增快最明顯，夜間相對較輕，部分病例可表現(xiàn)為正常；② 發(fā)作時心率與體位關(guān)系明顯，臥位時心率增快較輕，但由臥位變直立體位時心率明顯增快，且不伴體位性低血壓；③ 臨床癥狀表現(xiàn)各異，常見癥狀為心悸、胸悶、氣短、乏力，嚴重者伴暈厥或類似暈厥表現(xiàn)，如頭暈、黑矇、步態(tài)不穩(wěn)的先兆暈厥表現(xiàn)；④ 長期不適當竇速患者的運動耐力下降更明顯，稍微活動即發(fā)生心慌、氣短、心率明顯增快；⑤ 不適當竇速一般預后良好，極少數(shù)長期持續(xù)性或無休止的不適當竇速可能會發(fā)展為心律失常型心肌病、心臟功能受損，以致合并慢性心力衰竭，此時心率會更快；⑥ 對β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療反應差；⑦ 多數(shù)患者經(jīng)心血管系統(tǒng)各項檢查，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病證據(jù)。

（三）不適當竇速的可能發(fā)生機制

竇房結(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)復雜，內(nèi)有10多種受自主神經(jīng)調(diào)控的離子流，至今未發(fā)現(xiàn)導致不適當竇速的特定離子流。目前對不適當竇速發(fā)生機制有以下幾種意見：

1.竇房結(jié)本身功能異常，即竇房結(jié)本身自律性增強。竇房結(jié)本身的自律性可用竇房結(jié)固有心率體現(xiàn)，預測正常值為118.1-（年齡×0.57）[3]。心內(nèi)科醫(yī)生可以人為地用藥物阻斷調(diào)控竇房結(jié)自主神經(jīng)的方式來檢測，如用阿托品阻斷心臟迷走神經(jīng)，也可用β受體阻滯劑阻斷心臟交感神經(jīng)。1994年Morillo等發(fā)表在《循環(huán)》雜志的研究發(fā)現(xiàn)，由于竇房結(jié)組織結(jié)構(gòu)的異常，致使其自律性發(fā)生異常，不適當竇速的患者竇房結(jié)固有心率明顯增快[4]。

2.心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡。多數(shù)研究認為，不適當竇速與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡有關(guān)，即自主神經(jīng)介導的自律性調(diào)節(jié)功能異常。Bauernfeind等研究認為，不適當竇速主要與自主神經(jīng)對竇房結(jié)的節(jié)律調(diào)控異常有關(guān)，此類患者的迷走神經(jīng)張力過低，其敏感性和反應性均降低；而交感神經(jīng)張力過高，交感的敏感性和反應性升高。少數(shù)患者還伴有竇房結(jié)固有心率異常。

3.β腎上腺能受體自身抗體增高。在正常竇性心律情況下，環(huán)腺苷酸的生成減少可產(chǎn)生負性變時效應，使心率減慢。2006年Chiale等[5]著文，證實在21例不適當竇速患者的外周血液中，有11例檢測出β腎上腺能受體的自身抗體，可導致環(huán)腺苷酸持續(xù)升高，結(jié)果使心臟的副交感（迷走）神經(jīng)反射受到抑制，而心臟交感神經(jīng)敏感性增強致使竇性心律的心率增快。

（四）不適當竇速的診斷及鑒別診斷

1.不適當竇速的診斷標準：不適當竇速尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，主要根據(jù)12導聯(lián)常規(guī)心電圖及24小時動態(tài)心電圖檢查，有時需借助心內(nèi)電生理檢查技術(shù)；長期心率監(jiān)測顯示出持續(xù)性或反復性竇速，多數(shù)患者有心悸、心慌、胸悶、頭暈等癥狀，且不能用其他原因解釋，心動過速的心率增快與心臟負荷增長不成比例是此類患者的突出特征。以下幾條可供參考：① 雖然睡眠中心率可降至60～70次/min，但白天靜息時心率常高于100次/min，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測平均心率高于90次/min，或輕微活動心率可達150次/min，甚至超過160次/min；② 心動過速及由此引發(fā)的心悸、心慌、頭暈癥狀呈非陣發(fā)性；③ 心動過速時體表心電圖的P波為正常的竇性P波；④ 竇房結(jié)固有心率檢測發(fā)現(xiàn)固有心率明顯增快；⑤ 心內(nèi)電生理檢查時，心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速，心房的激動順序自上而下，最早激動點位于右心房內(nèi)膜的界嵴上方，心動過速的發(fā)作與終止呈漸進性變化；⑥ 心電圖運動負荷試驗，輕微運動即可發(fā)生竇速，低負荷90秒內(nèi)即出現(xiàn)心率高于130次/min，并伴隨相關(guān)癥狀；⑦ 心動過速與體位變化有一定關(guān)系，兩者相差超過25～30次/min，表現(xiàn)為臥位時心率相對較緩，直立位時明顯增快，同時血壓變化不明顯，無體位性低血壓。

2.不適當竇速的鑒別診斷：不適當竇速的診斷本質(zhì)上是一種排他性診斷，需要與下列疾病相鑒別：

（1）生理性竇速

生理性竇速一般有某些可追查到的原因，如具有交感神經(jīng)興奮或精神情緒異常的因素（過分激動或過分勞累與運動）。病程常表現(xiàn)為一過性，去除病因后生理性竇速可消失。另外，生理性竇速者對β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療敏感。

（2）繼發(fā)某些病理性疾病的竇速

常見發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、失血、貧血、嗜鉻細胞瘤、低血壓、休克、心肌炎、心肌病、心功能不全、低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病等，這些病情引發(fā)的竇速均可在臨床查到原因。還要排除是否同時服用某些使心率增快的藥物，去除相關(guān)病因后竇速可改善或糾正。

（3）體位性心動過速

不適當竇速與體位變化有一定關(guān)系，特別要與體位性心動過速綜合征相鑒別。體位性心動過速綜合征患者對體位改變時的心率變化更明顯，對直立性體位不耐受，心率異常增快。臨床可通過直立傾斜試驗加以鑒別，對于健康人的正常反應是心率輕度增快（10～15次/min），收縮壓基本不變，舒張壓增高約10 mm Hg；對于不適當竇速患者，這種體位變化可使心率增快25～30次/min；而體位性心動過速綜合征患者傾斜試驗的體位變化，10分鐘內(nèi)心率可增快30次/min以上，心率達120次/min以上，且無體位性低血壓。

（4）折返性房性心動過速

折返性房性心動過速通常是廣義名稱，折返環(huán)在心房內(nèi)，可以是左心房，也可以是右心房。若是右心房，下面提到的竇房結(jié)及附近組織折返性心動過速也可列入此類。此類房性心動過速的特點，首先表現(xiàn)為心動過速是陣發(fā)性的，有突發(fā)突止特征，但心動過速時的體表心電圖P波或P＇波與正常竇性P波不同，心內(nèi)電生理檢查的心房激動順序也與正常竇性心律不同，且程序刺激可誘發(fā)或終止。心動過速發(fā)生時可有“溫醒”現(xiàn)象，部分患者發(fā)作可能被人工迷走神經(jīng)刺激或靜脈注射腺苷所終止。

（5）竇房結(jié)及附近組織折返性心動過速

此類折返性心動過速根據(jù)折返環(huán)的不同，可分為折返環(huán)在竇房結(jié)頭體尾及結(jié)周，稱為竇房結(jié)折返性心動過速；折返環(huán)還波及到右心房，稱為竇房折返性心動過速。兩者有時難以區(qū)分，電生理檢查均有以下特征：① 有折返特征，心動過速可被心房程序刺激誘發(fā)或終止；② 心動過速呈陣發(fā)性，發(fā)作時突發(fā)突止，在這個意義上可稱為陣發(fā)性竇速；③ 常規(guī)心電圖的P波或P＇波與正常竇性P波相同或相似，P波或P＇波總發(fā)生在QRS波群前，P-R間期明顯；④ 從心動過速頻率上看，竇房折返性心動過速或竇房結(jié)折返性心動過速相比常見的房室結(jié)折返性心動過速或房室折返性心動過速更低，通常心率為80～150次/min，平均130次/min；⑤ 心動過速可由適時的房性期前收縮甚至竇性期前收縮觸發(fā)或終止；⑥ 竇房折返性心動過速或竇房結(jié)折返性心動過速持續(xù)時間短，一般只持續(xù)幾秒至幾分鐘，常呈陣發(fā)性，可自行終止，但可反復發(fā)生；⑦ 刺激迷走神經(jīng)，如壓迫頸動脈竇反射，?？山K止發(fā)作或使心率減慢；⑧ 此病好發(fā)于老年人或合并有器質(zhì)性心臟病者，如某些冠心病慢性心肌缺血及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，因此用藥須慎重。當然，此病也可見于少數(shù)年輕人或健康人。

（6）自律性房性心動過速

自律性房性心動過速臨床較少見，發(fā)作常有誘因，如在洋地黃中毒、心肌缺血、呼吸缺氧、水電離子代謝紊亂、煙酒茶咖啡飲料刺激時發(fā)作；可反復發(fā)作，成人常伴有冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病等。由于臨床缺乏有效的藥物治療，常呈反復性持續(xù)性或無休止發(fā)作。少年兒童的自律性房性心動過速多無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，但這種心動過速如長期反復存在可導致心臟擴大及心律失常性心功能不全。

自律性房性心動過速與折返性房性心動過速具有明顯區(qū)別，心動過速時心電圖P波或P＇波與正常竇性心律的P波不一致，心房程序刺激不能誘發(fā)或終止這種房性心動過速。自律性房性心動過速的發(fā)作多有“溫醒”現(xiàn)象，終止前多有“冷卻”現(xiàn)象[6]。前者指心動過速最初的3～5次心搏可能不規(guī)整，可在逐漸加快后趨向穩(wěn)定；后者指心動過速終止前的3～5次心搏有逐漸減慢的趨勢。另外，自律性房性心動過速用人工刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射腺苷的方法不能終止心動過速。自律性房性心動過速（尤其是起自右心房的自律性房性心動過速）與不適當竇速很難鑒別，具體見下面的右房性心動過速。

（7）右房性心動過速

這種心動過速起源于右心房上部，并與竇房結(jié)下部組織呈網(wǎng)狀交織，常規(guī)心電圖的P波或P＇波與正常竇性心律P波極其相似，心內(nèi)電生理檢查也很難區(qū)分，與不適當竇速很難鑒別。此時可從不適當竇速的臨床特點加以分析判斷。正因如此，有些專家認為不適當竇速并非竇性心律[6]。也有認為右房性心動過速，尤其是起源于高位右心房的心動過速是不適當竇速的發(fā)生機制之一。

（五）不適當竇速的治療

由于不適當竇速的病因及發(fā)病機制不明確，尚缺乏完全奏效的藥物、治療方法及循證醫(yī)學指導，目前處于經(jīng)驗醫(yī)學階段。同時，本病發(fā)作常伴有其他精神及神經(jīng)因素，病情更復雜，是否需要進行積極干預仍有爭議。

歐洲心臟病學會推薦的2003版《歐洲室上性心動過速管理指南》，其中對不適當竇速的治療方法主要是β受體阻滯劑，當時是Ⅰ類推薦，2019年版為Ⅱa類推薦。同時，2019年版并未推薦鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫?）及射頻消融術(shù)。

1.藥物治療：藥物治療不適當竇速雖然療效不能肯定，但仍作為治療首選，尤其對癥狀較輕者。治療目的是緩解癥狀及減慢心率。由于患者常伴有精神因素，癥狀不一定隨心率減慢而消失，但從長期預后的保護心臟功能出發(fā)，減慢心率的藥物應是首選。

（1）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能降低或減弱竇房結(jié)組織的自律性，達到減慢心率的目的，但長期應用效果不理想，需要用到最大的個體耐受劑量，以致出現(xiàn)明顯頭暈、乏力及血流動力學不能耐受的不良反應。針對緩解癥狀、減慢心率的治療目的，β受體阻滯劑對不適當竇速患者的發(fā)病機制也起到一定作用，由交感神經(jīng)興奮過度引發(fā)的，可能效果明顯；而對主要由于迷走神經(jīng)張力退縮、抑制過度引發(fā)的，β受體阻滯劑緩解癥狀作用不佳。

（2）鈣離子通道阻滯劑

β受體阻滯劑療效不佳時，可選用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米或地爾硫?。

（3）抗心律失常藥

如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療不適當竇速效果不佳時，可選用以下抗心律失常藥物治療：① 普羅帕酮，是Ⅰc類抗心律失常藥，可抑制動作電位0期的最大去極化，從而減慢傳導速度，也有輕度β受體阻滯及鈣拮抗作用。② 索他洛爾，屬于Ⅲ類抗心律失常藥，除延長動作電位復極時相外，還有明顯β受體阻滯功能。③ 胺碘酮，是Ⅲ類抗心律失常藥，也有中度的膜抑制作用，并有輕度β受體阻滯及鈣拮抗功能，是典型的廣譜抗心律失常藥物。

（4）伊伐布雷定

伊伐布雷定是全球第一個竇房結(jié)選擇性If通道（起搏電流）抑制藥。2009年其首先在歐洲上市，主要用于治療β受體阻滯劑不能控制的冠心病心絞痛，2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于慢性心力衰竭的治療，隨即中國國家食品藥品監(jiān)督管理局也批準上市，主要用于治療心率大于75次/min的竇性心律伴慢性收縮性心力衰竭。近10年，小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，用伊伐布雷定治療不適當竇速可減慢心率，改善患者生活質(zhì)量。無論單用或聯(lián)用β受體阻滯劑，都顯示出值得期待的治療有效性及相對安全性；與β受體阻滯劑相比，其對心肌收縮力、房室傳導、糖脂代謝幾乎無不利影響。2015年《美國心律失常學會專家共識聲明》推薦，伊伐布雷定可用于不適當竇速的治療，推薦等級為Ⅱa類推薦、B級證據(jù)。2019年版《歐洲室上性心動過速指南》也推薦，伊伐布雷定可單用或與β受體阻滯劑聯(lián)用治療有癥狀的不適當竇速，推薦等級也為Ⅱa類推薦、B級證據(jù)。2020年《伊伐布雷定臨床應用中國專家共識》對不適當竇速的治療推薦，與上述指南或共識相似[7]。目前認為，伊伐布雷定是有前景的治療不適當竇速的二線藥物，但仍需要更多的臨床循證醫(yī)學證據(jù)支持。伊伐布雷定的不良反應主要為劑量依賴性的光幻視，即閃光現(xiàn)象；其次是最初治療時易發(fā)生心動過緩，嚴重者需停藥并對癥治療。

（5）其他藥物

其他藥物治療不適當竇速臨床也有病例報道，如用腎上腺皮質(zhì)激素（氟氫可的松）治療，或用紅細胞生成素、可樂定、利血平、苯巴比妥等藥物治療。這些臨床嘗試，總體看來效果不能肯定[8]。

2.射頻消融術(shù)：對藥物治療不耐受且癥狀嚴重的不適當竇速患者，可建議進行射頻消融術(shù)。對于頑固的不適當竇速，既往采用外科手術(shù)切除竇房結(jié)、化學完全消融竇房結(jié)、射頻消融房室結(jié)術(shù)后植入永久性心臟起搏器等方法，由于手術(shù)損傷代價過大及并發(fā)癥頗多等因素，這些治療方法并不被臨床積極推薦。目前射頻消融術(shù)治療本病，多采用竇房結(jié)改良術(shù)，這種術(shù)式相比前面的外科及介入治療并發(fā)癥減少，造成的完全性竇房阻滯的可能性也小，可能獲得較長期的治愈率，因此得到更多的臨床推薦。盡管改良竇房結(jié)術(shù)的治療滿意度較之前的各種手術(shù)效果更好，但也要持謹慎態(tài)度，應嚴格掌握手術(shù)適應證，只針對藥物治療無效的嚴重病例。

（未完待續(xù)）