李 斌

腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的原因在于輸尿管周?chē)M織支撐力的變化或輸尿管本身的疾病，如擴(kuò)張積水、狹窄等。治療腎結(jié)石主要方法為經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)，且術(shù)后先留置D-J管再行手術(shù)，可提高療效，但二次手術(shù)會(huì)加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲患者，如果存在無(wú)法將輸尿管軟鏡鞘放在正常位置時(shí)，是否繼續(xù)行一期經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。而根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不存在輸尿管狹窄的患者，行一期輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；對(duì)于存在輸尿管狹窄的患者，先將D-J管留置，再行手術(shù)[1-2]。本研究主要探討一期行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2020年8月至2022年8月收治的腎結(jié)石患者40例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《EAU 2013版結(jié)石診療指南新意解讀》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查確診，伴腎盂輸尿管扭曲等，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腎臟手術(shù)史；存在重度腎積水，肝、腎功能不全等。其中男25例，女15例；年齡38～52歲，平均（43.7±5.1）歲；病程1.5～4年，平均（2.5±0.6）年；結(jié)石類型：不完全性鑄形17例（42.5%），完全性鑄形12例（30.0%），鹿角形11例（27.5%）。腎結(jié)石位置：左側(cè)21例（52.5%），右側(cè)19例（47.5%）。

1.2 治療方法 術(shù)前行CT檢查，確定結(jié)石大小，并行常規(guī)肝腎功能、凝血功能等檢查。若患者術(shù)前存在腎絞痛，且癥狀較嚴(yán)重，有明顯感染，采用抗炎止痛藥物。術(shù)前行CT定位，并在術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，防止感染?；颊呷砺樽砗笕〗厥?，常規(guī)行消毒鋪巾，將氯化鈉溶液懸掛于80 cm的上方，采用輸液管將輸尿管鏡進(jìn)水口連接。選用硬性輸尿管鏡，經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，采用斑馬絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管。在腎盂輸尿管鏡處可見(jiàn)輸尿管扭曲，經(jīng)多次嘗試仍無(wú)法采用硬性輸尿管上行。留置導(dǎo)絲后，用輸尿管軟鏡鞘，與硬性輸尿管操作相同，在斑馬絲引導(dǎo)下，根據(jù)算好的長(zhǎng)度將輸尿管軟鏡鞘植入扭曲的下方，之后通過(guò)扭曲段，直至腎盂。醫(yī)生右手握住軟鏡操作桿，左手控制軟鏡鏡體，而護(hù)士用手動(dòng)注水方式以確保手術(shù)視野清晰。找到腎結(jié)石后，插入鈥激光光纖，粉碎結(jié)石。操作過(guò)程中，注意觀察水壓與腎盂積水情況，維持其處于較低的水平。粉碎結(jié)石時(shí)，仔細(xì)觀察輸尿管鞘出水與注水情況，注意維持平衡狀態(tài)。退出輸尿管軟鏡，常規(guī)留置D-J管。術(shù)后患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等治療，4周內(nèi)拔除D-J管。

1.3 觀察指標(biāo) ① 記錄患者手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)效果、并發(fā)癥及感染情況。② 術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查CT，查看結(jié)石是否排凈，是否存在輸尿管狹窄、腎積水情況。

1.4 細(xì)菌感染判定標(biāo)準(zhǔn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，降鈣素原＞0.25 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間35～62分鐘，平均（40.3±5.2）分鐘。碎石時(shí)間10～35分鐘，平均（25.6±2.4）分鐘。術(shù)后住院時(shí)間2～7天，平均（3.5±0.2）天?；颊咭黄谑中g(shù)碎石均成功，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 患者均未出現(xiàn)輸尿管離斷、撕脫、腎盂撕裂等，術(shù)后出現(xiàn)低熱2例（5.0%）。本組病例術(shù)后血尿顏色相較于同期行輸尿管軟鏡操作的患者更深，但多于術(shù)后2天血尿顏色恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)后1小時(shí)（8.05±2.22）×109/L，術(shù)后24小時(shí)（7.95±1.98）×109/L；降鈣素原：術(shù)后1小時(shí)（0.20±0.01）ng/mL，術(shù)后24小時(shí)（0.22±0.04）ng/mL。

2.4 術(shù)后隨訪情況 結(jié)石排凈35例（87.5%），未排凈5例（12.5%），殘余結(jié)石直徑在5 mm左右，未見(jiàn)輸尿管狹窄、腎積水。出現(xiàn)腎絞痛2例（5.0%），采用藥物對(duì)癥治療聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)，結(jié)石排出。

3 討論

對(duì)于腎結(jié)石直徑較小者，多采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石清除較徹底，避免了行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，因而降低腎切除、感染性休克等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲的患者，由于輸尿管鏡到達(dá)腎盂輸尿管交界處較困難，手術(shù)操作過(guò)程難度較大。手術(shù)時(shí)因無(wú)法提前判定輸尿管是否扭曲，術(shù)中多讓患者取頭低足高位，或?qū)⑵溲客衅?，以拉直輸尿管通過(guò)扭曲位置，若無(wú)法進(jìn)入輸尿管鏡，可通過(guò)放置D-J管將輸尿管擴(kuò)張，再行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療[4]。對(duì)于腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，常遇到輸尿管扭曲，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。而術(shù)中采用輸尿管軟鏡鞘，可使腎盂壓力較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降[5]。陳少鍇等[6]研究顯示，放置輸尿管軟鏡鞘對(duì)于腎結(jié)石患者手術(shù)治療有重要的臨床意義。甘妙平等[7]研究證實(shí)了對(duì)于術(shù)前未存在輸尿管明顯狹窄者，免留置雙J管一期輸尿管軟鏡治療效果更顯著，且安全性良好。本研究通過(guò)對(duì)無(wú)法置入輸尿管軟鏡鞘的方法進(jìn)行改進(jìn)，為臨床治療提供了思路。

本研究納入的患者腎結(jié)石直徑均較小，可直接采取一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，從而避免了二期手術(shù)。同時(shí)術(shù)中將輸尿管鏡鞘留置于扭曲的下方，可直接到達(dá)腎盂，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。而術(shù)中注入氯化鈉溶液，可減少感染性休克的發(fā)生[8-9]。本文資料顯示，患者一期手術(shù)碎石均成功，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)、并發(fā)癥情況。同時(shí)，隨訪發(fā)現(xiàn)未排凈結(jié)石直徑較小，無(wú)需再次行輸尿管鏡手術(shù)。

綜上，一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石伴腎盂輸尿管扭曲，碎石較為徹底，且未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。