呂宛平 喬亞麗

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)臨床較常見,尤其是進(jìn)展期肝癌預(yù)后較差。目前關(guān)于PLC發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,與致癌基因、抑癌基因基遺傳等因素關(guān)系密切[1]。因?yàn)榇蟛糠諴LC患者確診時(shí)已是中晚期,錯(cuò)失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。及早診斷和治療是提升PLC預(yù)后質(zhì)量的重要途徑。穿刺活檢是診斷PLC的金標(biāo)準(zhǔn),但是具有創(chuàng)傷性,因此尋找一種無創(chuàng)且準(zhǔn)確率足夠高的診斷方法十分有必要[2-3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有組織分辨率高、多參數(shù)和多方位成像的特點(diǎn),而增強(qiáng)MRI掃描能更加清楚顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系及腫瘤內(nèi)血管情況[4-5]。釓噴酸葡胺是MRI常用對比劑,能為檢查提供較長掃描時(shí)間窗。本文使用釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI檢測醫(yī)院2019年1月1日至2020年1月1日收治的PLC患者,預(yù)測其轉(zhuǎn)移和情況,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn),選擇醫(yī)院2019年1月1日至2020年1月1日收治的PLC患者70例。男性36例,女性34例,年齡39～75歲,中位數(shù)53.87歲,病程1～9年,中位數(shù)3.47年,病灶直徑0.8～2.0 cm,平均直徑(1.41±0.01)cm,腫瘤細(xì)胞個(gè)數(shù)146枚,分期(巴塞羅那,the barcelona-Clínic liver cancer,BCLC):A期,12例;B期,20例;C期8例;D期30例。分化程度:中低分化癌26例;中高分化癌44例;腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者知情同意;②組織病理確診;③對造影劑、對比劑不過敏患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性、慢性感染患者;②嚴(yán)重心血管疾病患者;③合并其他嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性病變患者;④妊娠期、哺乳期患者;⑤腹腔播種患者;⑥復(fù)發(fā)患者。

1.3 方法

所有患者均先進(jìn)行接受常規(guī)MRI掃描。再接受釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI掃描,2 ml/kg,經(jīng)外周肘靜脈團(tuán)注,速率是2.0～2.5 ml/s,注射后使用20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。使用GE公司1.5T核磁共振成像儀掃描,軸位呼吸出發(fā)FSET2+FS,TR=2,呼吸周期TE=90 ms,層厚5 mm,層間距1.0 mm,視野35 cm×30 cm,單次激發(fā)TR=5200 ms,層厚5 mm,矩陣128×128?？ㄆ湓鰪?qiáng)掃描,動(dòng)脈期19～22 s,門靜脈期55～60 s,層厚5 mm,矩陣288×192.注射對比劑后20 min完成分完肝掃描。掃描完成后根據(jù)成像模式的不同將所有圖像分為常規(guī)MRI掃描組和多期增強(qiáng)MRI掃描組,由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片。

1.4 觀察指標(biāo)

所有圖像由影像學(xué)醫(yī)生獨(dú)立閱片后對病灶進(jìn)行評分,確定是肝癌5分,可能是肝癌4分,不確定3分,可能不是2分,確定不是1分。原發(fā)性肝癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定,確定是5分,可能是4分,不確定3分,可能不是2分,確定不是1分,評分為4分與5分的病灶作為陽性指標(biāo)納入計(jì)算。

(1)以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),比較所有患者進(jìn)行常規(guī)MRI掃描和釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI掃描的準(zhǔn)確率。

(2)使用ROC曲線分析這兩種成像模式診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種成像模式診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率比較

經(jīng)常規(guī)MRI掃描發(fā)現(xiàn),PLC患者有53例,PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有5例,診斷準(zhǔn)確率為82.86%;經(jīng)釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI掃描發(fā)現(xiàn),PLC患者有54例,PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有13例,診斷準(zhǔn)確率為95.71%。與常規(guī)MRI掃描相比,釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI掃描的診斷準(zhǔn)確率更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.0480,P=0.0139),見表1。

表1 兩種成像模式對PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率比較(例,%)

2.2 兩種成像模式對PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度和特異度比較

ROC曲線結(jié)果分析顯示,使用釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均高于常規(guī)MRI(P<0.05),見表2與圖1～2。

圖1 常規(guī)MRI掃描模式診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度和特異度

圖2 多期增強(qiáng)MRI掃描模式診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度和特異度

表2 兩種成像模式診斷PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度和特異度的比較

3 討論

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤,主要為肝細(xì)胞癌,是臨床極為常見的一種惡性腫瘤,近年來,全球PLC的發(fā)病率逐年上升,發(fā)病率在全球惡性腫瘤中占第5位,死亡率占第3位[6-7]。而在國內(nèi),肝癌發(fā)生率居惡性腫瘤第4位,死亡率居第2位[8-9],且男性與女性的發(fā)病率比例約為2.7∶1。既往研究發(fā)現(xiàn)[10],90%以上的原發(fā)性肝癌患者伴有乙型病毒性肝炎或肝硬化。PLC起病隱匿,早期癥狀常不明顯,出現(xiàn)典型臨床癥狀和體征時(shí)疾病通常已經(jīng)發(fā)展到中晚期,因此及早診斷與治療是診斷原發(fā)性肝癌、提升預(yù)后的可行途徑。原發(fā)性肝癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝外轉(zhuǎn)移中發(fā)生率第二高的轉(zhuǎn)移路徑,常見于中晚期患者,最常見的是肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床上上常使用的治療方法有手術(shù)治療、射頻消融治療、介入治療以及化療等,但預(yù)后情況通常不夠理想,故而選擇準(zhǔn)確的診斷措施尤為重要。

多期增強(qiáng)MRI涵蓋磁共振加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)技術(shù)是一種利用組織間彌散系統(tǒng)不同而產(chǎn)生的組織間對比成像的方法,能夠在分子水平上對活體組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)進(jìn)行無創(chuàng)檢查[11-13]。DWI技術(shù)能夠?qū)δX組織的生存和發(fā)育提供潛在的、惟一的信息,因此被廣泛用于腦部疾病的鑒別診斷中,近年來,隨著技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn),DWI技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣泛,尤其對良、惡性病變的鑒別診斷具有重要意義。但是因?yàn)楦共窟\(yùn)動(dòng)會(huì)影響多期增強(qiáng)MRI圖像,使其應(yīng)用受到限制[14-15]。表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值通常被用于秒速活體組織在彌散梯度的作用下其內(nèi)水分子的彌散能力,可以觀察組織內(nèi)結(jié)構(gòu)[16-18]。多期增強(qiáng)MRI圖像在注射對比劑之前得到圖像或ADC值與預(yù)測結(jié)果相關(guān)或者存疑[19]。如果強(qiáng)行進(jìn)行加權(quán)成像檢測很可能會(huì)延誤注射對比劑后灌注加權(quán)成像的最佳時(shí)間。在注射對比劑后選擇合適的b值尤為重要。在腹部傳統(tǒng)MRI下尤其是肝腹部檢查,一般要選擇中b值[20-22]。目前注射用的對比劑種類較多,釓塞酸二鈉、釓噴酸葡胺。釓噴酸葡胺使用范圍較釓塞酸二鈉更為廣泛,是最常用的細(xì)胞外間隙MRI對比劑,其三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能有效反映病變的血供特點(diǎn)及強(qiáng)化方式[23]。相關(guān)研究顯示,釓噴酸葡胺能降低T1弛豫時(shí)間,增加信號強(qiáng)度,從而應(yīng)用于肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[24]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),釓噴酸葡胺在0.1 mmol/kg濃度下,腹主動(dòng)脈、門靜脈、肝動(dòng)脈分別在肝臟動(dòng)脈增強(qiáng)的動(dòng)脈期、門脈期、延遲期均具有較好的增強(qiáng)效果[25]。此外,有學(xué)者采用釓噴酸葡胺應(yīng)用于宮頸癌盆腔MRI增強(qiáng)掃描中,發(fā)現(xiàn)能有效提高病灶的檢出率[26]。還有研究發(fā)現(xiàn),釓噴酸葡胺口服液能顯著提高人體胃腸道的MRI信號和腹部臟器間的對比清晰度[27],提示釓噴酸葡胺在腹盆部增強(qiáng)掃描中應(yīng)用效果良好。

在本次研究中,以病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI的診斷效果準(zhǔn)確率高于常規(guī)MRI,靈敏度和特異度也均高于常規(guī)MRI。這一結(jié)果與苗小變[28]的研究結(jié)果是一致的,這說明釓噴酸葡胺多期增強(qiáng)MRI的應(yīng)用能夠提高M(jìn)RI檢查的分辨率,提高診斷PLC與PLC腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異性,減少有創(chuàng)操作,減輕患者的痛苦。

綜上所述,釓噴酸葡胺增強(qiáng)多期增強(qiáng)MRI診斷原發(fā)性肝癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體效果良好,值得臨床推廣。