燎 原 劉玉曼 朱世超

胰腺癌(PC)在臨床的患病率處于較高水平,病情發(fā)展較為迅速,預(yù)后較差,患者病死風(fēng)險較高[1-2]。根治性切除手術(shù)通過徹底切除病灶,延長PC患者生存期,但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險,部分患者術(shù)后會出現(xiàn)海德堡三角區(qū)域局部復(fù)發(fā)、殘胰復(fù)發(fā)局或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。而PC術(shù)后患者一旦出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),其生存時間將會明顯縮短,故臨床需采取科學(xué)有效的治療措施,以延長患者的生存時間[5]。然而復(fù)發(fā)區(qū)域病灶周圍有血管包繞,手術(shù)難度較大,臨床對于再手術(shù)切除后能否延長PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的生存時間仍探究不足。鑒于此,本研究回顧性分析2017年1月至2021年1月我院收治的PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)行再手術(shù)切除的25例患者的病歷資料,并選擇同期PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)未行手術(shù)切除的25例患者為對照組,分析復(fù)發(fā)后行再手術(shù)切除的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2021年1月我院收治的PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)再行手術(shù)切除的25例患者的病歷資料,并納為研究組,另選擇同期PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時間超過9個月但未實施手術(shù)切除的25例患者為對照組。研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。研究組中男性16例,女性9例;年齡47～72歲,平均年齡(61.89±3.24)歲;首次手術(shù)方式:保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)或標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)(PD)16例,胰腺中段切除術(shù)(MP)2例,遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(DP)7例;T分期:T1期9例,T2期12例,T3期3例,T4期1例;N分期:N0期17例,N1期7例,N2期1例;腫瘤分化:高分化1例,中分化17例,低分化7例;復(fù)發(fā)部位:三角區(qū)23例,殘胰2例;體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.9 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.56±1.14)kg/m2。對照組中男性17例,女性8例;年齡48～71歲,平均年齡(61.93±3.26)歲;首次手術(shù)方式:PPPD或PD 15例,MP 1例,DP 9例;T分期:T1期10例,T2期11例,T3期4例,T4期0例;N分期:N0期18例,N1期6例,N2期1例;腫瘤分化:高分化1例,中分化15例,低分化9例;復(fù)發(fā)部位:三角區(qū)22例,殘胰3例;體質(zhì)量指數(shù)19.1～28.0 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.64±1.17)kg/m2。兩組一般資料比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①首次手術(shù)后行胸腹部增強CT等檢查確診為PC局部復(fù)發(fā),且研究組一旦發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)即開始手術(shù)治療;②局部復(fù)發(fā)未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③首次術(shù)后均接受長期隨訪;④病歷、隨訪資料完整;⑤局部復(fù)發(fā)患者體能狀況良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①首次術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為十二指腸腫瘤、胰腺轉(zhuǎn)移癌;②重要臟器功能嚴(yán)重不全者;③存有感染性疾病者。

1.3 隨訪

對再行手術(shù)切除患者和未再行手術(shù)切除患者展開隨訪,應(yīng)用電話詢問、微信隨訪、門診復(fù)查、住院檢查等多種方式實施隨訪,主要隨訪患者術(shù)后生存情況、治療效果、影像學(xué)檢查、生活方式、腫瘤標(biāo)記物等;總體生存時間從第一次手術(shù)當(dāng)日計算,局部復(fù)發(fā)后生存時間從第1次行胸腹部增強CT檢查確診局部復(fù)發(fā)當(dāng)日計算,隨訪時間一直到2022年3月或患者死亡、失去聯(lián)系。

1.4 觀察指標(biāo)

分析研究組圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果,并對比兩組患者生存時間。①研究組圍術(shù)期指標(biāo):記錄研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、住院時間。②研究組術(shù)后并發(fā)癥:統(tǒng)計研究組術(shù)后出血、胰瘺等發(fā)生率。③研究組術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果:記錄研究組術(shù)后T分期、N分期及腫瘤分化程度。④比較兩組患者生存時間:對兩組患者展開長期隨訪,統(tǒng)計患者首次術(shù)后總體生存時間和復(fù)發(fā)后生存時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究組圍術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)時間為(158.56±23.41)min,術(shù)中出血量為(126.34±31.58)ml,術(shù)中輸血率為4.00%(1/25),術(shù)后住院時間為(13.47±2.68)d。

2.2 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

研究組再次術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(5/25),其中術(shù)后出血1例,術(shù)后胃排空障礙2例,術(shù)后胰瘺2例;再次術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示:T分期,T1期3例、T2期7例、T3期5例、T4期10例;N分期,N0期21例、N1期4例、N2期0例;腫瘤分化程度,高分化6例、中分化12例、低分化7例。

2.3 兩組患者生存時間比較

研究組患者首次術(shù)后中位總體生存時間為54.6個月(95%CI 35.7～79.8個月),復(fù)發(fā)后中位生存時間為22.8個月(95%CI 8.2～40.8個月),截至2022年3月末次隨訪,共6例死亡,19例存活,存活率為76.00%(19/25);對照組首次術(shù)后總體生存時間為22.3個月(95%CI 15.1～32.9個月),復(fù)發(fā)后中位生存時間為10.7個月(95%CI 5.9～16.8個月),截至2022年3月末次隨訪,共21例死亡,4例存活,存活率為16.00%(4/25);截至2022年3月末次隨訪,研究組患者存活率高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(t=18.116,P=0.000)。

3 討論

根治性切除術(shù)是臨床延長PC患者生存期的重要方法,但PC早期生長會潤潤周圍神經(jīng)叢,早期浸潤周圍神經(jīng)叢,術(shù)中難以完全切除周圍神經(jīng)叢,進而導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā),影響患者生存周期[6-7]。針對PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者,臨床提出再次行手術(shù)切除,以延長生存時間,但三角區(qū)的局部復(fù)發(fā)病灶周圍有血管包繞,再次手術(shù)切除難度較大,危險性較高,臨床對于復(fù)發(fā)后再行手術(shù)治療的安全性和能否取得較佳療效缺乏可靠探究[8-9]。

本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間(158.56±23.41)min,術(shù)中出血量(126.34±31.58)ml,術(shù)中輸血率為4.00%,術(shù)后住院時間(13.47±2.68)d;研究組再次術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,其中術(shù)后出血1例,術(shù)后胃排空障礙2例,術(shù)后胰瘺2例;再次術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示:T分期,T1期3例、T2期7例、T3期5例、T4期10例;N分期,N0期21例、N1期4例、N2期0例;腫瘤分化程度,高分化6例、中分化12例、低分化7例。提示針對PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者再行手術(shù)治療是一種安全、可行的措施,術(shù)中出血量較少,術(shù)中輸血率較低,術(shù)后并發(fā)癥較少,且患者術(shù)后住院時間較短。原因在于本研究在手術(shù)前了解患者復(fù)發(fā)部位和患者意愿、體能情況,以此為依據(jù)制定手術(shù)路徑,且手術(shù)前明晰胰腺周圍血管解剖情況,有助于在完整切除病灶的同時,最大限度減少對周圍血管的損傷,故術(shù)中出血量較少,術(shù)中輸血率較低。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,PC手術(shù)的廣泛應(yīng)用,胰瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)概率漸漸減少,可減輕患者痛苦,促使患者正常出院[10-11]。同時,腫瘤組織的分化程度越高表示腫瘤細(xì)胞惡性程度越低[12]。而PC患者生存時間與腫瘤分化程度聯(lián)系密切,低分化者術(shù)后腫瘤進展較快,生存時間無明顯延長[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)再次行手術(shù)切除患者術(shù)后低分化較少,表明局部復(fù)發(fā)后再行手術(shù)切除可在一定程度上改善腫瘤分化,控制腫瘤進展。本研究結(jié)果還顯示,研究組患者首次術(shù)后中位總體生存時間為54.6個月,復(fù)發(fā)后中位生存時間為22.8個月,截至2022年3月末次隨訪,共6例死亡,19例存活,存活率為76.00%;對照組首次術(shù)后總體生存時間為22.3個月,復(fù)發(fā)后中位生存時間為10.7個月,截至2022年3月末次隨訪,共21例死亡,4例存活,存活率為16.00%;截至2022年3月末次隨訪,研究組患者存活率高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。提示針對PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者再行手術(shù)切除可在一定程度上延長患者生存時間,提高存活率。吳鵬飛等[15]研究指出,PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者行再手術(shù)切除是安全可行的,可延長患者生存時間,與本研究結(jié)果類似。究其原因在于在PC患者首次根治性切除術(shù)完成后,立即展開隨訪,鼓勵患者定期復(fù)查,可盡早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶,一旦發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)立即施以手術(shù)治療切除病灶,能夠有效防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴散,從而在一定程度上延長患者生存時間。然而本研究仍存有樣本量偏少等局限性,致使研究結(jié)果不夠準(zhǔn)確、可靠,且手術(shù)之前輔以化療對PC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的療效尚未完全明晰,PC手術(shù)過后局部復(fù)發(fā)患者是否需要施行術(shù)前輔助化療,還是辨別為可切除性局部復(fù)發(fā)使用手術(shù)優(yōu)先方案亦存在爭議。因此,臨床仍需持續(xù)完善試驗設(shè)計,增加觀察樣本量,以進一步證實再次行手術(shù)治療對PC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的影響,旨在為提升PC患者生存率提供更為可靠的依據(jù)。

綜上所述,針對術(shù)后局部復(fù)發(fā)、未見轉(zhuǎn)移且體能狀況良好的PC患者再次行手術(shù)切除治療是安全、可行的,術(shù)中出血量較少,術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低,患者可正常出院,并能夠在一定程度上延長患者的總體生存時間。