何應(yīng)碧 周永靜

食管癌高發(fā)于中老年人群,早期缺乏典型癥狀,隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)吞咽困難、吞咽時有燒灼樣疼痛等表現(xiàn),對患者健康及生命安全造成較大威脅[1]。隨著診療技術(shù)不斷發(fā)展以及人們健康意識轉(zhuǎn)變,早期食管癌檢出率越來越高,臨床治療早期食管癌以手術(shù)為主。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)為治療食管癌常用術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,利于改善患者預(yù)后,延長生存時間,在臨床已得到廣泛應(yīng)用[2]。雖然ESD優(yōu)勢突出,但術(shù)后易發(fā)生狹窄,尤其是病變剝離范圍≥3/4環(huán)周的患者發(fā)生風(fēng)險更高,一旦發(fā)生后需進(jìn)行多次擴(kuò)張,對于擴(kuò)張次數(shù)超過6次的狹窄稱為難治性狹窄[3]。難治性狹窄臨床治療難度大,多次擴(kuò)張會加劇患者痛苦,降低生活質(zhì)量,增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[4-5]。深入分析食管癌ESD術(shù)后難治性狹窄發(fā)生的危險因素,針對高危因素制定預(yù)防措施,對預(yù)防發(fā)生有重要意義。鑒于此,本研究進(jìn)一步探討ESD治療早期食管癌的療效及術(shù)后難治性狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2021年3月我院收治的早期食管癌患者80例臨床資料。其中男性46例,女性34例;年齡48～79歲,平均年齡(65.89±5.47)歲;體重42～87 kg,平均體重(68.76±2.91)kg;病變位置:上段19例,中段35例,下段26例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前活檢、術(shù)后病理檢查確診;②具有ESD指征;③未發(fā)生遠(yuǎn)處組織、器官轉(zhuǎn)移;④臨床資料均無丟失。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性病變;②存在獲得性免疫性缺陷綜合征;③重要臟器功能衰竭;④既往有食管癌手術(shù)治療史。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行ESD治療,由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)操作,使用胃鏡(Olympus公司,型號:G1F-Q260J型)對病灶進(jìn)行觀察,在距離病灶邊緣0.5 cm處做一標(biāo)記,充分抬舉病灶,沿標(biāo)記點切開黏膜并進(jìn)行剝離,完整剔除病灶,剝離后觀察有無活動性出血,并進(jìn)行止血操作,將獲得的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)后觀察手術(shù)效果,術(shù)后1個月進(jìn)行復(fù)查,判斷是否發(fā)生食管狹窄,判斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)吞咽困難、普通內(nèi)鏡無法通過。對于食管狹窄患者進(jìn)行擴(kuò)張治療,擴(kuò)張治療次數(shù)≥6次即為難治性狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生難治性狹窄將患者分為發(fā)生組與未發(fā)生組,統(tǒng)計兩組一般資料,包括性別、年齡、吸煙史、家族史、糖尿病史、腫瘤浸潤深度、固有肌層損傷、剝離縱徑長度、術(shù)中止血夾數(shù)量,分析早期食管癌ESD術(shù)后難治性狹窄的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后難治性狹窄發(fā)生情況

80例食管癌患者均順利完成ESD治療,病灶切除完整。術(shù)后有18例發(fā)生難治性狹窄,發(fā)生率為22.50%(18/80)。

2.2 單因素

發(fā)生組腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個占比均高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、年齡、吸煙史、家族史、糖尿病史相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的單因素分析(例,%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析:腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個是早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1),見表2。

表2 早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的多因素分析

3 討論

食管癌是臨床常見的惡性病變,發(fā)病率較高,具體病機(jī)尚未完全明確,與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣存在密切聯(lián)系,且存在遺傳易感性[6]。食管癌會嚴(yán)重影響患者消化系統(tǒng),降低生活質(zhì)量,臨床應(yīng)及早予以手術(shù)治療。對于早期食管癌患者,因病變主要局限于黏膜及黏膜下,并未達(dá)到肌層,通過ESD術(shù)切除黏膜或黏膜下層組織便可達(dá)到根治效果[7-8]。ESD術(shù)是治療早期食管癌的首選術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,隨著手術(shù)經(jīng)驗不斷積累,是1種較為成熟的手術(shù)方法[9]。

隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展以及手術(shù)器械更新完善,ESD治療早期食管癌效果備受認(rèn)可,已成為主流術(shù)式,但隨著ESD廣泛應(yīng)用,術(shù)后并發(fā)癥問題日益突顯[10]。難治性狹窄是ESD術(shù)后常見的并發(fā)癥,需頻繁進(jìn)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療,不僅增加患者痛苦,影響術(shù)后恢復(fù),還會引起穿孔、感染等并發(fā)癥,降低手術(shù)效果[11]。深入分析ESD后難治性狹窄發(fā)生的危險因素對改善食管癌患者預(yù)后有重要意義。本研究結(jié)果顯示,80例食管癌患者中,術(shù)后有18例發(fā)生難治性狹窄,發(fā)生率為22.50%(18/80);發(fā)生組腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個占比均高于未發(fā)生組;Logistic回歸分析:腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個是早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的獨立危險因素。表明早期食管癌患者采用ESD術(shù)治療效果確切,但術(shù)后難治性狹窄發(fā)生率較高,腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個是其獨立影響因素,臨床需予以高度重視。究其原因:①腫瘤浸潤深度越深術(shù)中操作越困難,相比上皮內(nèi)瘤變,當(dāng)腫瘤浸潤黏膜固有肌層時進(jìn)行手術(shù)治療,為完整切除病灶會對固有肌層造成損傷,增加難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險[12]。②對于大范圍食管ESD的患者術(shù)中操作時需注意安全,在保持完全切除病灶的基礎(chǔ)上盡可能縮小黏膜剝離縱徑長度,減輕創(chuàng)傷,降低難治性狹窄發(fā)生率[13]。③難治性狹窄發(fā)生與固有肌層改變具有明確相關(guān)性,若術(shù)中損傷固有肌層會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)固有肌層纖維化,增加難治性狹窄發(fā)生風(fēng)險[14]。④術(shù)中使用止血夾是重要的止血方法,但使用數(shù)量過多時會影響新生黏膜上皮生長,甚至導(dǎo)致纖維化成分的過度增殖,影響創(chuàng)面愈合,導(dǎo)致難治性狹窄發(fā)生[15]。

綜上所述,早期食管癌患者采用ESD術(shù)治療效果確切,但術(shù)后難治性狹窄發(fā)生率較高,腫瘤浸潤深度(M3-SM2)、剝離縱徑長度≥5 cm、固有肌層損傷、術(shù)中止血夾數(shù)量>5個是其獨立影響因素,臨床需予以高度重視。