李 東，梁玉艷，楊日興，陳 娟

（廣東省吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是指促進(jìn)或制約護(hù)理實(shí)踐的環(huán)境，包括組織環(huán)境和物理環(huán)境[1]。負(fù)性工作環(huán)境是導(dǎo)致護(hù)士離職、人力資源短缺的主要原因，正性工作環(huán)境則是確保高質(zhì)量護(hù)理及患者安全等的關(guān)鍵因素[2]。為營(yíng)造健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，減少護(hù)士倦怠感，提高護(hù)理質(zhì)量，我院以急診科為試點(diǎn)，嘗試優(yōu)化護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，已取得初步成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院承接了湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目“建立健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境對(duì)改善護(hù)士工作適應(yīng)障礙的應(yīng)用研究”，申報(bào)醫(yī)院管理委員會(huì)批準(zhǔn)研究、實(shí)施，于2021 年6 月1 日至2022 年5 月30 日對(duì)我院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化。以急診科為試點(diǎn)，涉及的研究對(duì)象為47 名急診科護(hù)士，全部獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。年齡：21～48 歲，平均（32.80±1.91）歲，其中35 歲以上7 名，35 歲及以下40 名。職稱(chēng)：副高1 名，中級(jí)5 名，初級(jí)41 名。學(xué)歷：本科21 名，大專(zhuān)25 名，中專(zhuān)1 名。

1.2 方法

（1）護(hù)士參與醫(yī)院管理，有機(jī)會(huì)成為醫(yī)院管理委員會(huì)成員。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》要求，組建護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，讓護(hù)士代表有機(jī)會(huì)參與醫(yī)院事務(wù)管理，建立護(hù)理管理機(jī)制，完善各項(xiàng)薪酬分配制度，如護(hù)理績(jī)效管理制度、護(hù)士夜班津貼補(bǔ)助制度等，使護(hù)士薪酬和待遇更加公平、合理。

（2）護(hù)士有參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性。醫(yī)院能結(jié)合崗位需求對(duì)護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育，完善各級(jí)護(hù)士在職教育培訓(xùn)制度，對(duì)新入職護(hù)士有系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)管理制度，有清晰的護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑和職稱(chēng)晉升體系，輪流選派護(hù)士外出交流，開(kāi)闊眼界，加快護(hù)士的專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)。

（3）護(hù)士排班充分體現(xiàn)能級(jí)搭配，有益于對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理。護(hù)士的配置能夠滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作需求，科室骨干護(hù)士相對(duì)固定，便于建立職責(zé)清晰、能級(jí)搭配合理的質(zhì)量管理組織。執(zhí)行連續(xù)性排班制和責(zé)任組長(zhǎng)制，護(hù)理組長(zhǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、職稱(chēng)較高者競(jìng)選擔(dān)任，體現(xiàn)“均衡、連續(xù)、層級(jí)、責(zé)任”原則。實(shí)行新老搭配搭班法，各護(hù)理崗位職責(zé)明確，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)危重患者的技術(shù)性護(hù)理和專(zhuān)業(yè)護(hù)理，不同資質(zhì)和能力的護(hù)士組成合理的梯隊(duì)。

（4）護(hù)理管理者支持護(hù)士的正確決策，與護(hù)士商討日常工作問(wèn)題，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。完善工作制度，實(shí)行護(hù)士層級(jí)管理制度，重視高學(xué)歷人才，把人才留在臨床。當(dāng)護(hù)士圓滿(mǎn)完成工作時(shí)能給予鼓勵(lì)和認(rèn)可，犯錯(cuò)誤時(shí)要幫助其改正，不得一味批評(píng)。在護(hù)士工作中能提供相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)，注重護(hù)理用具的更新，提高護(hù)理工作效率。人員配備充足，能滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作需要，工作時(shí)長(zhǎng)與強(qiáng)度合適，職業(yè)暴露處理流程清晰，能保障護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全。

（5）建立護(hù)理質(zhì)量管理制度，使用PDCA 循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量分析，減少護(hù)理不良事件。采用計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）4 階段管理方法，在質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制訂計(jì)劃、認(rèn)真實(shí)施、檢查效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)踐中不斷循環(huán)、調(diào)整和優(yōu)化，形成相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和制度，指導(dǎo)今后的工作。對(duì)護(hù)士發(fā)生的不良事件建立非懲罰性報(bào)告制度，應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析法，在系統(tǒng)和流程中找出最需要改變的環(huán)節(jié)，著重預(yù)防，做到在不良事件發(fā)生之前就進(jìn)行防范，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

（6）重視臨床護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力培養(yǎng)。通過(guò)建立護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論制度，對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，將新的護(hù)理理念從一個(gè)專(zhuān)科帶到另一個(gè)專(zhuān)科，發(fā)揮多個(gè)學(xué)科的工作優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)年輕護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的思維，解決臨床護(hù)理疑難重癥、護(hù)理新技術(shù)推廣等問(wèn)題，豐富專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵。

（7）福利政策向臨床護(hù)士?jī)A斜，提高護(hù)士的行業(yè)地位。完善各項(xiàng)績(jī)效考評(píng)及分配制度，細(xì)化護(hù)理人員工作績(jī)效考評(píng)，根據(jù)完成工作量、高技術(shù)含量及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)難度、職稱(chēng)崗位補(bǔ)貼以及工作層級(jí)能力來(lái)分配酬金。把管房職責(zé)、患者投訴率和滿(mǎn)意度等作為量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，增加夜班津貼補(bǔ)助，減少護(hù)士因夜班而產(chǎn)生的職業(yè)倦怠，降低離職率。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表（2016 版）[1]采用問(wèn)卷調(diào)查形式，包括6 個(gè)維度40 個(gè)條目，第1 個(gè)條目是總體評(píng)價(jià)，后面39個(gè)條目包括護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)等維度內(nèi)容。評(píng)分0～100 分，得分越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。該量表結(jié)構(gòu)效度為0.711，Cronbach′s α 系數(shù)為0.985[3]。

1.3.2 工作適應(yīng)障礙量表[4]采用自評(píng)方式，共37 個(gè)條目，每個(gè)條目有“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，其中29 個(gè)條目答“是”計(jì)1 分，答“否”計(jì)0 分，另8 個(gè)條目反之。得分最高37 分，最低0 分，得分越高表示工作適應(yīng)性越差。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.78[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表得分比較

優(yōu)化后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表總分及各維度得分均高于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，見(jiàn)表1）。

表1 優(yōu)化前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of nurses′ scores of the Nurse Practice Environment Assessment Scale before and after optimization（±s）

表1 優(yōu)化前后護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of nurses′ scores of the Nurse Practice Environment Assessment Scale before and after optimization（±s）

優(yōu)化后t P護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力及支持人力和物力配備醫(yī)護(hù)合作薪酬待遇和社會(huì)地位總分維度優(yōu)化前71.74±3.49 73.32±3.24 75.06±3.74 76.11±3.24 76.68±2.34 77.40±2.62 75.05±1.66 89.32±2.44 90.64±2.19 91.87±1.95 91.74±2.25 90.57±2.27 91.60±2.21 90.96±1.06 27.277 27.236 26.693 29.136 28.426 28.258 48.789 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 優(yōu)化前后護(hù)士工作適應(yīng)障礙量表得分比較

優(yōu)化前護(hù)士工作適應(yīng)障礙量表總分為（24.38±2.89）分，顯著高于常模[6]得分（17.28±5.11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；優(yōu)化后總分降至（13.53±1.93）分，顯著低于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；優(yōu)化前后比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)分較低，營(yíng)造健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境很有必要

護(hù)理是一種高壓力、高強(qiáng)度、充滿(mǎn)危險(xiǎn)性的職業(yè)。研究表明，影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的因素包括工作負(fù)荷、醫(yī)療環(huán)境、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)院同事及管理層支持、自身素質(zhì)能力[7]。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化前護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表得分為（75.05±1.66）分，低于張海燕[8]、陳玲[9]等的調(diào)查得分（78.74±6.22）分、（76.54±18.85）分，可能與我院護(hù)理管理思路不清、管理理念陳舊有關(guān)。健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境是確保充足人力、自主工作、優(yōu)良服務(wù)及執(zhí)業(yè)相關(guān)安全和福利等的前提[10]。我院護(hù)士結(jié)構(gòu)不合理，低學(xué)歷（本科以下）、低職稱(chēng)護(hù)士較多，≤35 歲的年輕護(hù)士占比低于30%。因此，要打造一支思想健康、知識(shí)全面、技術(shù)熟練、作風(fēng)優(yōu)良的護(hù)理隊(duì)伍，營(yíng)造健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境很有必要。

2021 年6 月1 日至2022 年5 月30 日，我院管理者通過(guò)參與管理、選派學(xué)習(xí)、能級(jí)搭配、支持決策、提高行業(yè)地位等新思路，建立護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論等護(hù)理管理機(jī)制，完善“按完成工作量、高技術(shù)含量及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)難度、職稱(chēng)崗位補(bǔ)貼以及工作層級(jí)能力來(lái)分配酬金”的績(jī)效考核方案，從護(hù)理基礎(chǔ)工作量、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理工作量、護(hù)理服務(wù)、耗材管控4 個(gè)維度著手，列出考核評(píng)分細(xì)則，分一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)。如一級(jí)指標(biāo)及權(quán)重：完成工作任務(wù)（40 分），高技術(shù)含量及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（25 分），崗位職責(zé)（15 分），工作能力（20 分）。工作任務(wù)未完成每例扣2 分，患者表?yè)P(yáng)每例加2 分，滿(mǎn)意度調(diào)查≤90 分每次扣3 分，護(hù)士個(gè)人績(jī)效總分=護(hù)士長(zhǎng)考核分+個(gè)人加分/減分。福利政策向臨床護(hù)士崗位傾斜，夜班護(hù)士增加津貼補(bǔ)助，每月完成4 個(gè)以上夜班可獲得額外補(bǔ)助800 元。通過(guò)各項(xiàng)管理措施來(lái)改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，結(jié)合醫(yī)院與臨床工作實(shí)際創(chuàng)新管理思維，讓護(hù)士參與醫(yī)院管理，為其提供良好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)，促進(jìn)護(hù)理人才的成長(zhǎng)。優(yōu)化后護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)管理、護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力及支持等維度得分大幅度提升，總分提升至（90.96±1.06）分，處于較高水平。參與管理與張曉曼等[11]報(bào)告的“高職稱(chēng)護(hù)士有更高的決策權(quán)和醫(yī)院事務(wù)參與權(quán)，能夠感受到自己的專(zhuān)業(yè)價(jià)值”的理念一致；提高行業(yè)地位則與尚文涵等[12]的研究結(jié)果“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境中的醫(yī)院管理參與度、薪酬待遇與社會(huì)地位等影響著護(hù)理行業(yè)的吸引力”的結(jié)論相似；選派學(xué)習(xí)也與何娟等[13]的研究結(jié)論“護(hù)理管理層人員外出學(xué)習(xí)、交流、培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多，護(hù)士執(zhí)業(yè)榮譽(yù)感較強(qiáng)”相同。

3.2 營(yíng)造健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境可改善護(hù)士工作適應(yīng)性

相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]表明我國(guó)護(hù)士工作適應(yīng)問(wèn)題突出，84%的護(hù)士工作適應(yīng)障礙量表得分高于我國(guó)常模，主要是因?yàn)楣ぷ髁看蟆⑷蝿?wù)繁重、壓力大等。也有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)患間和醫(yī)護(hù)間的人際關(guān)系及工作負(fù)荷、頻繁的夜班是護(hù)士工作壓力大的主要原因[16-18]。優(yōu)化前我院急診科47 名護(hù)士工作適應(yīng)障礙量表得分為（24.38±2.89）分，顯著高于常模，說(shuō)明我院護(hù)士工作適應(yīng)障礙嚴(yán)重。柴宇霞等[19]對(duì)鄭州市某三甲綜合醫(yī)院49 名新入職碩士學(xué)歷護(hù)士的調(diào)查顯示，其工作適應(yīng)障礙量表得分為（19.67±2.52）分，高于全國(guó)常模得分（17.28±5.11）分，認(rèn)為“醫(yī)院人力資源緊缺、護(hù)理工作量大等原因?qū)е鹿ぷ鬟m應(yīng)不良，是護(hù)士普遍存在的問(wèn)題”。余淑儀等[20]對(duì)3 所三甲綜合醫(yī)院的113 名二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，其工作適應(yīng)障礙量表得分為（19.53± 0.74）分，高于全國(guó)常模，分析原因與學(xué)歷、職稱(chēng)、急診和ICU 科室工作壓力大、值晚夜班情況及對(duì)醫(yī)院管理滿(mǎn)意度有關(guān)。杜心平等[21]對(duì)天津市兩所三甲醫(yī)院404 名“90 后”護(hù)士調(diào)查，測(cè)得其工作適應(yīng)障礙量表得分為（20.37±4.26）分，也顯著高于全國(guó)常模，分析可能與護(hù)理工作量大且瑣碎，“90 后”護(hù)士經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺、面對(duì)危重患者時(shí)驚慌失措、適應(yīng)難度大有關(guān)。分析我院護(hù)士調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我院護(hù)士參與決定醫(yī)院事務(wù)、外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)少，加之我院是一所三級(jí)綜合醫(yī)院，護(hù)士工作任務(wù)繁重、人手較少、超負(fù)荷工作，而且工作場(chǎng)所暴力時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)士離職率高。

對(duì)于提高護(hù)士工作適應(yīng)性，孟微等[22]認(rèn)為應(yīng)重視護(hù)士培訓(xùn)；樊榮等[23]認(rèn)為可通過(guò)量化績(jī)效、多勞多得來(lái)減少護(hù)士工作適應(yīng)障礙；張海云等[24]認(rèn)為調(diào)整護(hù)士薪酬待遇，政策向臨床護(hù)士?jī)A斜，可吸引高年資、高職稱(chēng)、高學(xué)歷護(hù)士留在臨床一線(xiàn)。本研究制訂了具體措施：優(yōu)化醫(yī)院護(hù)理管理模式，形成醫(yī)院護(hù)理工作、護(hù)理人員繼續(xù)教育管理、護(hù)理人員薪酬分配等制度，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際更新理念，把新概念引入護(hù)理領(lǐng)域，讓護(hù)士自主決策并積極參與醫(yī)院事務(wù)管理，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)價(jià)值，提高滿(mǎn)意度，減少工作適應(yīng)障礙。優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境后護(hù)士工作適應(yīng)障礙量表總分降至（13.53±1.93）分，低于全國(guó)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)化前后比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明營(yíng)造健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境可改善護(hù)士的工作適應(yīng)性，激發(fā)工作熱情，減少倦怠感，提高護(hù)理服務(wù)水平。