丁超 白心瀾 李宏春 金宇夢(mèng) 全路萍 李亞平

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病急危重癥的有效治療方法。但研究表明，PCI 術(shù)后患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高[1]，可能與患者年齡、文化水平、離異/喪偶、性別、急診PCI 等因素相關(guān)[2-3]；而焦慮抑郁通過(guò)引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、血小板功能亢進(jìn)、血管內(nèi)皮功能受損及增強(qiáng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)等，誘發(fā)或加重冠心病，影響PCI 術(shù)后患者預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。浙江省名中醫(yī)、第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才李亞平教授，從事中醫(yī)臨床工作近40 載，尤擅治心腦血管疾病及情志病?；谥嗅t(yī)“心主血脈”“心主神明”的理論，李老師提出“雙心同調(diào)”的辨證思路，即治血脈之病需兼顧調(diào)治心神，療情志之疾亦多兼調(diào)血脈，以此作為雙心疾病的辨證常法[5]。李老師認(rèn)為，PCI 作為一種祛邪之法，可通血脈，然患者正氣易傷，心神易損，心“主血脈”又“主神明”，血脈受損則情志易傷，神明失司則血脈難暢，兩者在生理上互相依存、相輔相成，在病理上又相互影響、互為因果。治療上應(yīng)心血心神兼顧，重在補(bǔ)益心氣、通暢血脈，兼安神定志、調(diào)暢心境，即所謂“雙心同調(diào)”。

1 調(diào)氣血以寧心神

PCI 作為祛邪之法，有“疏通血脈”之能，但冠心病患者本身有心氣不足、痰瘀阻絡(luò)的病理基礎(chǔ)，PCI術(shù)后易耗傷正氣，加之患者憂(yōu)恐等負(fù)性情緒，致使心神失和，神明失養(yǎng)，而情緒異常又可影響氣血運(yùn)行，變生諸疾。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！敝斓は裕骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔?、血、神之間相互影響，相互依存，相互為用。李老師認(rèn)為，冠心病PCI 術(shù)后患者焦慮抑郁當(dāng)注重調(diào)和氣血，常用太子參、當(dāng)歸、白芍、川芎、白蒺藜以益氣養(yǎng)心，和暢氣血。其中太子參益氣養(yǎng)陰，配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)；川芎為血中之氣藥，既可活血補(bǔ)血，又可理氣止痛；白蒺藜乃李老師常用之雙心調(diào)控要藥，言其獨(dú)到之處在于氣血同調(diào)，既可活血祛瘀，又理氣平肝，同時(shí)又不耗傷肝陰肝血，無(wú)論虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜證皆可用之[6]。氣虛重者，酌加益氣之參芪，氣行則血行；氣滯重者，辨證加用柴胡疏肝散、逍遙散之類(lèi)，心肝同治。

2 化痰瘀以安心神

PCI 術(shù)后痰瘀之病理基礎(chǔ)猶在，且與焦慮抑郁癥之間相互影響。一方面精神情志異常，影響氣血運(yùn)行，津液輸布失常，痰濕瘀血內(nèi)生，脈道不利；另一方面心藏脈，脈舍神，脈道不利，致使心無(wú)所養(yǎng)，神無(wú)所歸。兩者互為因果，故患者常有再發(fā)胸悶不舒或胸中隱痛，心神不寧，焦躁失眠等癥狀。李老師素重化痰祛瘀等通脈法的應(yīng)用，直言“通脈即所以安神”，此為雙心同調(diào)法的要義之一。常用丹參、紅花、地龍、土鱉蟲(chóng)、姜半夏、夏枯草之類(lèi)，以收化痰祛瘀，通脈安神之功。丹參始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，功能破宿血，生新血，益心氣，止煩滿(mǎn)，為行血之上品也；紅花入心肝二經(jīng)，功善活血通經(jīng)，散瘀止痛，兼養(yǎng)心血。兩者相伍既可活血通脈疏絡(luò)，又可安神寧心，此配伍廣泛用于心血管疾病。研究表明，其提取物可抗血小板凝聚，保護(hù)血管內(nèi)皮，對(duì)預(yù)防血栓，抑制動(dòng)脈粥樣硬化均有一定療效[7]。李老師喜用蟲(chóng)類(lèi)藥物如地龍、土鱉蟲(chóng)等，以增其活血通絡(luò)之功，因“久病入絡(luò)，非草木之品可以濟(jì)，必蟲(chóng)蟻搜逐以為功”。半夏、夏枯草乃古今常用之配伍，《醫(yī)學(xué)秘旨》曰：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也?！倍呦辔榭苫瞪⒔Y(jié)，交通陰陽(yáng)。同時(shí)，可參用血府逐瘀湯、溫膽湯之類(lèi)，以化痰瘀，通心脈，安心神。

3 和五臟以養(yǎng)心神

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，五臟之氣，皆相貫通。心病可以影響他臟，他臟有病亦可損及心臟。冠心病以中老年人多見(jiàn)，《靈樞·天年》：“四十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂(yōu)悲，血?dú)庑付琛！鄙w年老久病，本有心氣不足，加之病情纏綿，情志不遂，或遇寒邪之氣，收引凝滯，心脈痹阻，致使氣血陰陽(yáng)俱虛，脈絡(luò)瘀阻，日久則損及他臟，導(dǎo)致心與多臟腑同病。因此，對(duì)于PCI 術(shù)后焦慮抑郁患者，在貫徹“以補(bǔ)為主，以通為用”的心病治療思路同時(shí)，還要兼顧肺、腎、肝、脾，以安和五臟。如脾氣虛者，加黨參、茯苓、白術(shù)、山藥以補(bǔ)脾益氣；反酸噯氣者，加旋覆花、代赭石、姜半夏等以和胃降逆；肝胃不和者，酌加疏肝理氣之品；脾虛肝旺者，加用左金丸以清肝和胃；肺氣不足者，加補(bǔ)益肺氣之類(lèi)；氣陰不足者，加麥味以益氣養(yǎng)陰；久病及腎、陰陽(yáng)虛損者，可加用六味地黃或腎氣丸等以滋腎溫陽(yáng)。五臟安和，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

4 病案舉隅

李某，女，54 歲，2021 年4 月6 日首診。9 個(gè)月前患者因突發(fā)胸痛難以緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影提示：左前降支30%狹窄，右冠近端40%狹窄，中段彌漫性病變伴80%～90%狹窄。于右冠狀動(dòng)脈中段植入支架1 枚。術(shù)后胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有胸悶發(fā)作，情緒急躁，夜臥不安，服用降脂藥曾出現(xiàn)肝功能異常，自覺(jué)情緒波動(dòng)逐漸加重，夜間難寐，胃脘隱痛，目前每日服用普伐他汀片10 mg、阿司匹林片0.1 g、氯吡格雷片75 mg，肝功能正常?？滔掳Y見(jiàn)胸悶時(shí)作，情緒急躁，多思慮，神疲乏力，咽部不適，有燒灼感，胃脘不舒，時(shí)有隱痛，體重下降，夜寐易醒，早醒，大便溏泄，舌質(zhì)黯苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀，肝胃不和。治當(dāng)益氣活血，調(diào)和肝脾，兼以寧心安神。處方：炒黨參15 g，炒麥冬12 g，五味子6 g，酒當(dāng)歸、姜半夏各9 g，炒白術(shù)30 g，陳皮12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，姜黃、蒲黃（包煎）、地龍各9 g，木香12 g，白蒺藜9 g，白豆蔻6 g，焦山楂30 g，黃連5 g，吳茱萸3 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。4 月12 日二診：夜寐改善，脘腹隱痛有減，便溏好轉(zhuǎn)，神疲乏力減輕，時(shí)有頭暈，胸悶，舌淡紫苔白，脈細(xì)。守方，減麥冬，加炒白芍、延胡索各12 g。繼服7劑。4 月19 日三診：胸悶明顯減輕，胃腸較舒，情緒平穩(wěn)，夜寐轉(zhuǎn)安，偶有頭暈，記憶力下降，舌淡苔白，脈細(xì)。前方減姜黃，加女貞子12 g。繼服14 劑。后予此方加減繼服，患者癥狀明顯改善，雖偶有胸悶心煩，但病情平穩(wěn)。

按：患者中老年女性，素體心氣不足加之痰瘀痹阻心脈，發(fā)為胸痹，術(shù)后心脈暫通、血行有所恢復(fù)，但心氣不足，痰瘀未除，心絡(luò)阻滯之基本病機(jī)猶存。因而胸痛雖有改善，仍有心胸不適，反復(fù)不愈，以致心神失養(yǎng)，情緒焦躁，夜寐不安；久病虛損加之久服藥物，致使肝脾受損，胃氣失和，表現(xiàn)為胃脘隱痛，便溏，咽部不適，神疲乏力，體重下降。癥狀表現(xiàn)雖繁，無(wú)非雙心同病，損及肝脾。治當(dāng)雙心同調(diào)，通補(bǔ)兼施，同時(shí)調(diào)肝理脾，和暢情志。方中炒黨參、炒麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，兼能寧心安神，為君藥；臣以當(dāng)歸、桂枝、姜黃、蒲黃、地龍行氣活血，通脈止痛；佐以姜半夏、陳皮、茯苓、白豆蔻、焦山楂理氣健脾，祛痰化濕；合白蒺藜、木香、炒白術(shù)調(diào)肝脾、暢情志，以增其理氣健脾之功；黃連、吳茱萸寒熱互用，降逆和胃；甘草補(bǔ)氣和中、調(diào)和諸藥。全方通補(bǔ)兼施，雙心同調(diào)，肝脾兼顧。二診時(shí)患者諸癥均減，仍有便溏伴腹痛，故減養(yǎng)陰之麥冬，加炒白芍柔肝調(diào)脾，緩急止痛；患者仍有胸悶，舌淡紫，乃瘀血未去，加延胡索以增其行氣活血止痛之功。三診時(shí)患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)由紫轉(zhuǎn)淡，瘀血較前消散，心神漸次趨穩(wěn)，故減去姜黃；患者頭暈，記憶力減退，結(jié)合年齡，此為肝腎不足，氣血偏虧之癥，增女貞子以補(bǔ)益肝腎，《本經(jīng)》謂之“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾”。同時(shí)李老師臨證，尤重情志疏導(dǎo)，每與患者耐心溝通，詳告病所由來(lái)，分析入微，使患者解除顧慮，并從飲食宜忌、服藥方法、運(yùn)動(dòng)保健、情志調(diào)養(yǎng)等多方面給予指導(dǎo)。俾雙心同治，神形兼調(diào)，標(biāo)本相得，而后可以奏效如神。