文/孟曉慧 北京市回民醫(yī)院

牙齒是全身最堅硬的組織，也是最容易因創(chuàng)傷而受到損壞的組織。兒童正處在生理、心理最為活躍的階段，喜歡運動尤其是刺激性運動，對運動風(fēng)險防范意識差，自我保護(hù)意識薄弱，缺乏相關(guān)知識教育，因此是發(fā)生牙外傷的高危人群。牙外傷無論輕重，都要密切監(jiān)測牙齒的病情變化，定期復(fù)查，針對性治療，以免引起更為嚴(yán)重的后果，最終導(dǎo)致牙齒喪失，破壞咀嚼器官的完整性，影響全身健康。

一、牙齒基本結(jié)構(gòu)

牙釉質(zhì)（牙齒最外面），牙本質(zhì)（牙齒中間層），牙髓（牙齒內(nèi)層），牙周組織（包繞牙齒周圍的組織：牙齦，牙槽骨）

二、牙齒外傷類型、X 線檢查及治療方法

X 線拍片類型包括：根尖片、咬合翼片、下頜骨側(cè)斜位片、曲面斷層。具體拍什么片要由醫(yī)生根據(jù)牙齒外傷程度決定。

1.冠折

它是急性牙外傷中發(fā)生率最高的損傷。尤其是上中切牙損傷最容易發(fā)生，比率是70%。根據(jù)受損程度分為簡單冠折（牙釉質(zhì)損傷、牙釉質(zhì)折斷、牙釉質(zhì)—牙本質(zhì)折斷）和復(fù)雜冠折（牙髓暴露）。

①簡單冠折：單純的牙釉質(zhì)損傷其實就是牙釉質(zhì)表面有裂紋，無須特殊治療。經(jīng)醫(yī)生檢查后，如果僅僅存在上下牙齒咬合干擾時，調(diào)整一下牙齒的咬合即可。如牙釉質(zhì)損傷明顯，醫(yī)生會在牙齒表面涂一層封閉劑，這樣可以防止有色飲料或食品深入到牙釉質(zhì)內(nèi)層，1 個月后需前往醫(yī)院復(fù)查。少量的牙釉質(zhì)折斷，僅需要到醫(yī)院磨除尖銳部分以免刮傷舌頭和口唇組織。相對較大的牙釉質(zhì)折斷并出現(xiàn)敏感，醫(yī)生會給牙齒先脫敏然后再填充、拋光。1 個月后也要到醫(yī)院復(fù)查，有牙髓癥狀者進(jìn)行對癥治療。牙釉質(zhì)—牙本質(zhì)折斷深度達(dá)到牙本質(zhì)層，接近髓腔但牙髓沒有暴露且為年輕恒牙，因年輕恒牙牙本質(zhì)小管粗大，醫(yī)生都要進(jìn)行護(hù)髓治療并且觀察牙髓有無反應(yīng)，這個階段的復(fù)查時間是2、4、8、12 周。復(fù)查時醫(yī)生要測試牙髓活力，拍X 線影像檢查，一旦出現(xiàn)牙髓壞死要及時進(jìn)行牙齒的根管治療。牙齒自身在6 ～8周后會有足夠的修復(fù)性牙本質(zhì)生成，如果牙髓無癥狀，醫(yī)生會更換補(bǔ)牙材料修補(bǔ)斷裂部位，恢復(fù)牙齒的生理功能和美觀。

②復(fù)雜冠折：牙髓已經(jīng)暴露的冠折，治療并不簡單，要根據(jù)牙根發(fā)育階段、牙髓暴露后的污染程度、牙髓暴露后延遲的就診時間來決定治療方案。年輕恒牙牙髓血運豐富，抵抗力強(qiáng)，應(yīng)盡可能保留活髓，有利于牙根的進(jìn)一步發(fā)育。保存活髓的年輕恒牙復(fù)查時間是4、8、12 周，6 ～8周時拍X 線片，可見修復(fù)性牙本質(zhì)形成，以后每半年復(fù)查1 次，觀察根尖周及年輕恒牙發(fā)育情況。如果檢查發(fā)現(xiàn)牙髓感染嚴(yán)重，應(yīng)去除根髓，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。最應(yīng)該引起注意的是，牙齒外傷后延遲就診極易造成牙髓污染后壞死，遇此情況應(yīng)摘除牙髓，進(jìn)行根管治療，根管治療后無癥狀且牙冠破壞大的還應(yīng)做牙冠治療。

2.冠根折

先去除松動折裂牙片，近髓者首先保留活髓；牙髓癥狀明顯者做根管治療；伴有牙脫位者醫(yī)生會先用牙科材料玻璃離子或者復(fù)合樹脂覆蓋斷面，行牙弓夾板固定術(shù)，癥狀消失后再用復(fù)合樹脂修復(fù)牙冠。必要時可行牙冠延長術(shù)或者正畸牽引牙根做樁核冠修復(fù)。牙髓也可能在長時間牙外傷后壞死，出現(xiàn)疼痛和牙冠變色，應(yīng)及時采取根管治療。

3.根折

①根尖1/3 根折：一般癥狀輕，幾乎不需要任何治療，只需降低咬合，進(jìn)軟食2 周。但伴有半脫位時，患牙會輕度松動，咬合不適，牙齦溝滲血，無明顯移位。此時要行牙弓夾板固定術(shù)，且需長期追蹤觀察牙髓狀態(tài)，出現(xiàn)癥狀要及時進(jìn)行相應(yīng)處理。

②根中1/3 根折：以盡量保存患牙為原則，局麻下復(fù)位患牙，行牙周夾板固定3 個月，調(diào)低咬合，定期進(jìn)行X 線復(fù)查，根據(jù)牙髓狀況進(jìn)行對癥處理。

③根頸1/3 根折：拔除折斷的牙冠，保留牙根，做樁冠恢復(fù)。年輕恒牙牙根未發(fā)育完成，要行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，初步進(jìn)行牙冠修復(fù)，保持間隙，以利于牙根形成后，進(jìn)一步做樁核冠修復(fù)。

④根折愈合方式：鈣化性愈合（最好）、結(jié)締組織愈合（次之）、結(jié)締組織—骨橋、（再次之）、炎性肉芽組織長入（最差）。一些牙根感染嚴(yán)重、愈合方式差宜早期將患牙拔除。

4.牙震蕩

單純牙周膜輕度損傷，牙齒對咬合壓力敏感，但無異常的松動和移位。無須特殊治療，進(jìn)軟食，必要時調(diào)整咬合即可。

5.牙半脫位

牙周支持組織損傷出現(xiàn)異常松動但是沒有移位，遠(yuǎn)期的牙髓活力會有改變。需調(diào)頜，進(jìn)軟食2 周，松動牙行牙周夾板固定，對于混合牙列應(yīng)做全口牙列咬合墊，對患牙加以保護(hù)。

6.脫出性牙脫位

患牙自牙槽窩向切端方向部分移位，但沒有完全脫離牙槽窩。局麻下，手法復(fù)位脫出的患牙，恢復(fù)正常的咬合，行牙周夾板固定術(shù)2 ～3 周，調(diào)低咬合，進(jìn)軟食2 周。1、3、6、12 個月復(fù)查，出現(xiàn)癥狀時進(jìn)行相應(yīng)處理。

7.牙挫入

患牙向牙槽骨深部移位，嵌入牙槽骨中伴有牙槽骨骨壁的碎裂和骨折。應(yīng)根據(jù)牙齒的發(fā)育不同階段選擇治療方法。一種是自然再萌出：一般指年輕恒牙牙根未發(fā)育完成，有可能自然萌出。1 個月后如果無萌出跡象，敲擊患牙出現(xiàn)高調(diào)金屬音，應(yīng)選用正畸牽引。一般再萌出時間是6 個月。

另一種是正畸牽引：指牙根已發(fā)育完成的牙，一般2 ～3 周明顯萌出，直到恢復(fù)咬合關(guān)系。最后一種是外科手術(shù)：挫入深，牙周支持組織破壞嚴(yán)重，牙根已發(fā)育完成的成年人。牙挫入容易引起牙髓壞死，進(jìn)一步是牙根吸收和牙槽骨邊緣的喪失，最終將導(dǎo)致牙齒脫落。

8.牙撕脫性損傷（脫臼）

牙脫落后的儲存方法：①牙脫落后立即放入牙槽窩內(nèi)，對牙周膜損傷最小，愈后效果最好。②牙脫落后放在口腔唾液、生理鹽水、牛奶等環(huán)境中，愈后效果較好。牙齒存活率達(dá)21%～89%。③牙脫落后一直處于干燥狀態(tài)，愈后效果較差。

牙脫落應(yīng)盡量保存患牙以行牙再植。牙再植后愈合效果與牙齒在口外離體時間、牙脫落后的保存方式、牙根的發(fā)育程度、牙周組織的健康狀況有密切關(guān)系。牙齒再植牙髓愈合僅占4%～27%，大部分2 ～4 周會發(fā)生牙髓壞死，再進(jìn)一步治療。如果撕脫牙超過1 小時，牙周膜可能會完全壞死，所以撕脫后應(yīng)盡可能及時治療。