徐志全,馬青靜,饒 焱,段光友,陳 瑤,陳 杰△

1.重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,重慶 400000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,重慶 400000

國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,近10年中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)量逐年攀升,2021年住院手術(shù)量超過8 000萬。手術(shù)創(chuàng)傷是臨床誘發(fā)疼痛最常見的因素之一,兩項(xiàng)獨(dú)立的大樣本臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),盡管不同鎮(zhèn)痛方式和藥物的使用,手術(shù)后患者發(fā)生中到重度疼痛的概率仍高達(dá)51%和55%,如此,僅在中國每年就有數(shù)以千萬計(jì)的患者可能遭遇術(shù)后鎮(zhèn)痛不良[1-2]。而術(shù)后疼痛控制不佳是增加患者住院并發(fā)癥發(fā)生率、延緩患者康復(fù)和誘發(fā)慢性術(shù)后疼痛的主要原因之一[3]。鑒于此,腹部手術(shù)后急性疼痛的治療仍然是臨床實(shí)踐中亟待改善的問題,目前認(rèn)為,該治療的難點(diǎn)是患者對急性創(chuàng)傷后疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異巨大,臨床無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療[4-5]。因此,本研究探討血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)在腹部手術(shù)后急性疼痛中的預(yù)測作用,旨在為患者提供更優(yōu)的干預(yù)方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受腹部手術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在全身麻醉下接受擇期腹部手術(shù)(包括婦科手術(shù)和胃腸肝膽等普外科手術(shù))患者;(2)年齡18～70歲;(3)美國麻醉醫(yī)師分級Ⅱ～Ⅲ級;(4)手術(shù)時(shí)間≥2 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)確診患有慢性疼痛;(2)長期服用鎮(zhèn)痛藥或其他精神治療藥物;(3)術(shù)前緊急狀態(tài);(4)伴隨嚴(yán)重器官系統(tǒng)疾病;(5)未接受臨床術(shù)后疼痛隨訪;(6)缺乏評估炎癥狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。本研究設(shè)計(jì)為單中心、回顧性隊(duì)列研究,研究方案經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(編號:2023-18-2)。本研究是根據(jù)赫爾辛基宣言進(jìn)行的,并保證患者數(shù)據(jù)的機(jī)密性。由于研究的回顧性,免除知情同意的要求。

1.2方法 本研究中患者的數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和手術(shù)麻醉隨訪系統(tǒng)。本研究采集的一般數(shù)據(jù)主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息:性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI),其中年齡劃分為青壯年(18～<46歲)和中老年(46～70歲),根據(jù)BMI區(qū)間分為體重正常(BMI≤24 kg/m2)和體重偏重(BMI >24 kg/m2)。其他手術(shù)相關(guān)信息包括手術(shù)科室(婦科/普外科)、手術(shù)類型(腔鏡/開腹)、美國麻醉醫(yī)師分級、神經(jīng)阻滯類別(單側(cè)腹橫肌神經(jīng)阻滯/雙側(cè)腹橫肌神經(jīng)阻滯)和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式(麻醉科靜脈自控鎮(zhèn)痛/病房負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛模式)。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)主要來自患者術(shù)前最近1次和術(shù)后當(dāng)天的血常規(guī)檢測指標(biāo),白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),另外還包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值(NLR),NLR可綜合地反映炎癥狀態(tài)的中性粒細(xì)胞增多與淋巴細(xì)胞減少,血常規(guī)檢測使用五分類血球計(jì)數(shù)儀及其配套試劑(日本 SysmexXN-9000)。本研究主要研究指標(biāo)為患者術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率,在該研究所納入患者均在術(shù)后0～<12 h,12～<24 h和24～48 h接受術(shù)后疼痛隨訪,疼痛評估采用疼痛程度數(shù)字評估量表(NRS)評分,其中0分代表完全無痛,10分代表疼痛難以忍受,記錄患者每個(gè)時(shí)段內(nèi)所感受最大疼痛的NRS評分,本研究將NRS評分≥6分定義為嚴(yán)重疼痛[6],患者在手術(shù)后任何一個(gè)時(shí)間段發(fā)生NRS評分≥6分都將被定義為術(shù)后嚴(yán)重疼痛病例。研究對象根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重疼痛的不同臨床結(jié)局分為嚴(yán)重疼痛組和對照組。

2 結(jié) 果

2.1嚴(yán)重疼痛組和對照組基線情況比較 經(jīng)過醫(yī)院病歷系統(tǒng)檢索共計(jì)458例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn),但是其中16例患者由于數(shù)據(jù)缺失被排除,最后納入分析患者為442例,其中發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重疼痛的患者為135例,發(fā)生率為30.5%。兩組在性別、手術(shù)類別、手術(shù)方式方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線情況比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)前NLR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在術(shù)后當(dāng)天,嚴(yán)重疼痛組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)后NLR均顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)水平比較

2.3血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)對術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的預(yù)測 ROC曲線顯示,白細(xì)胞計(jì)數(shù)AUC為0.595(P=0.004),術(shù)后中性粒細(xì)胞AUC為0.600(P=0.001),術(shù)后NLR的AUC為0.621(P<0.001)。因?yàn)樾g(shù)后NLR具有最大的AUC,通過約登指數(shù)計(jì)算確定了NLR最佳截?cái)嘀禐?0.5。比較分析發(fā)現(xiàn),NLR>10.5的患者術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率顯著高于低NLR組患者(44.1%vs.24.1%,P<0.001)。見圖1。

注:A為術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的ROC曲線,B為術(shù)后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的ROC曲線,C為術(shù)后NLR預(yù)測術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的ROC曲線。

研究對象根據(jù)NLR截?cái)嘀?0.5 進(jìn)行NLR分組分為高NLR組(NLR≥10.5)和低NLR組(NLR<10.5),單因素Logistic回歸分析顯示,手術(shù)類別(P=0.012)、手術(shù)方式(P<0.001)和NLR分組(P=0.012)均為患者腹部手術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的預(yù)測因素。進(jìn)一步的多因素Logistic回歸同樣顯示三者為患者腹部手術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的獨(dú)立預(yù)測因素,其中高NLR組相對低NLR分組相對危險(xiǎn)度(RR)為1.85(1.18～2.94),這說明術(shù)后NLR大于10.5的患者發(fā)生嚴(yán)重疼痛的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的1.85倍。見表3。

表3 不同預(yù)測因素的單因素和多因素Logistic回歸結(jié)果

婦科手術(shù)患者高NLR組術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率(38.1%)顯著高于低NLR組(17.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);普外科手術(shù)患者高NLR組術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率(45.1%)顯著高于低NLR組(29.6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);靜脈自控鎮(zhèn)痛患者高NLR組術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率(42.7%)顯著高于低NLR組(23.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);非靜脈自控鎮(zhèn)痛患者高NLR組術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率(50.0%)高于低NLR組(28.0%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

患者腹部手術(shù)后急性疼痛發(fā)生率較高,影響患者預(yù)后,如何精準(zhǔn)有效地預(yù)測患者術(shù)后急性疼痛程度一直備受關(guān)注。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以用于反映患者免疫功能和炎癥狀態(tài)[7-9],另外NLR也是反映炎癥狀態(tài)的準(zhǔn)確指標(biāo)[10]。但關(guān)于血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)在腹部手術(shù)后急性疼痛的預(yù)測作用的研究較少。近年有研究報(bào)道,術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化值作為支持術(shù)后急性疼痛關(guān)聯(lián)的證據(jù)[11],該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后急性疼痛更嚴(yán)重的患者組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著增加,同時(shí),有研究證實(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與手術(shù)造成的炎癥狀態(tài)顯著相關(guān)[12]。因此,盡管有證據(jù)表明其預(yù)測可能性,但關(guān)于采用這些術(shù)后指標(biāo)來預(yù)測術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的研究仍然缺乏。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在術(shù)后當(dāng)天,嚴(yán)重疼痛組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)后NLR均顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率達(dá)到30.5%,低于文獻(xiàn)[13]報(bào)道的結(jié)果(42.7%)。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組在性別、手術(shù)類別、手術(shù)方式方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),既往研究中均明確女性是疼痛的高危因素[14-15],該結(jié)果可能與本研究的手術(shù)類別相關(guān)。

本研究通過納入腹部手術(shù)患者比較分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后這3個(gè)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)均與術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛存在關(guān)聯(lián),且基于ROC曲線分析進(jìn)一步確認(rèn)了這種關(guān)聯(lián),且通過初步比較可以明確術(shù)后NLR可能是更優(yōu)的預(yù)測指標(biāo),通過約登指數(shù)計(jì)算確定了NLR最佳截?cái)嘀禐?0.5,但是其是否可以有效預(yù)測術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛仍有待驗(yàn)證。

此前研究多集中于心理因素、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素等術(shù)后疼痛預(yù)測[16-17]。本研究患者按照確定NLR最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組,結(jié)合單因素和多因素回歸均確定NLR分組為術(shù)后嚴(yán)重疼痛的獨(dú)立預(yù)測因素,這說明NLR數(shù)值有潛力成為術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的預(yù)測指標(biāo)。本研究進(jìn)一步的亞組分析在不同手術(shù)類別驗(yàn)證了這一結(jié)論,而在不同鎮(zhèn)痛方式亞組中盡管非靜脈自控鎮(zhèn)痛患者高NLR組術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛發(fā)生率高于低NLR組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能跟樣本量偏小有關(guān)。此前研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)前抗炎藥物具有不錯的鎮(zhèn)痛效果[18-19],本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后炎癥狀態(tài)相比術(shù)前可能需要更加重視,手術(shù)創(chuàng)傷結(jié)束時(shí)的抗炎干預(yù)措施同樣應(yīng)該引起重視。

本研究仍存在一些局限性和不足。首先,本研究為回顧性研究,其本身回顧性所帶來的偏倚難以避免,因此本研究結(jié)果仍需要進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。其次,本研究僅納入腹部手術(shù)患者,且鎮(zhèn)痛方式主要為神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛,對于其他類型手術(shù)和鎮(zhèn)痛模式的手術(shù)患者本研究的結(jié)果適用性也有待闡明;另外,本研究所在單位術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天血常規(guī)檢測為常規(guī)檢驗(yàn)內(nèi)容,因此主要集中研究血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo),而其他炎癥指標(biāo)例如C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率未展開研究。

綜上所述,本研究明確了術(shù)后血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)與術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛程度的關(guān)聯(lián),驗(yàn)證了NLR>10.5是術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛的獨(dú)立預(yù)測因素,這為臨床術(shù)后48 h內(nèi)疼痛預(yù)測和干預(yù)提供了一定的客觀依據(jù)。