朱澹然,喬婕,鞏一丁

漢中市三二〇一醫(yī)院兒科,陜西漢中 723000

膿毒血癥是臨床較為常見的兒科危重病癥,也是患兒死亡的重要原因之一[1]。既往研究指出,膿毒血癥的發(fā)生與細菌的侵襲及毒素的分泌呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性[2]。臨床上通常以體溫、外周血白細胞及中性粒細胞水平作為預后判定的重要依據(jù),但是其診斷及判定的靈敏度及特異度較低[3-4]。血清氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)是重要的炎癥反應蛋白,也是心肌細胞凋亡的重要指標。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是臨床脂類代謝、免疫應答及炎癥反應的重要因子,通過對患兒的炎癥反應的調(diào)控作用,進而影響機體應激反應狀態(tài)。肝素結(jié)合蛋白(HBP) 是一種多功能炎癥蛋白,在膿毒血癥患兒急性感染發(fā)生的1～2 h內(nèi),其水平顯著升高[5-6]。本研究探討不同嚴重程度膿毒血癥患兒血清NT-proBNP、SAA和HBP異常表達對預后不良的預測,以期指導其臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年1月在本院進行治療的120例膿毒血癥患兒(觀察組)作為研究對象,依據(jù)小兒危重病例評分(PCIS)標準[7],分為極危重組(PCIS≤70分)21例、危重組(PCIS 71～80分)25例、非危重組(PCIS>80分)74例。研究對象根據(jù)其入院后28 d的生存情況,分為生存組81例、死亡組39例。納入標準:(1)均符合膿毒血癥標準[8];(2)發(fā)病至入院時間均為24 h內(nèi);(3)患兒資料完整。排除標準:(1)重度心力衰竭;(2)合并惡性腫瘤;(3)入院前3 d內(nèi)使用抗菌藥物;(4)合并自身免疫性疾病。另選取同期來本院體檢的健康兒童120例作為對照組,觀察組和對照組人口統(tǒng)計學資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究采取前瞻性研究,所有研究對象的家屬均簽署知情同意書,且經(jīng)本院倫理委員會審查批準。

表1 兩組人口統(tǒng)計學資料比較

1.2研究方法 采用酶聯(lián)免疫法對患兒血清NT-proBNP、SAA水平進行檢測,采用全自動凝血分析儀對患兒HBP水平進行檢測。

1.3觀察指標 (1)觀察組、對照組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較 ;(2)極危重組、危重組、非危重組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較;(3)生存組及死亡組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較;(4)血清NT-proBNP、SAA和HBP單項檢測及其聯(lián)合檢測對患兒死亡的預測效能比較。

2 結(jié) 果

2.1觀察組、對照組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較 觀察組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組、對照組血清NT-proBNP、SAA和 HBP水平比較

2.2極危重組、危重組、非危重組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較 極危重組、危重組、非危重組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 極危重組、危重組、非危重組血清NT-proBNP、 SAA和HBP水平比較

2.3生存組及死亡組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平比較 死亡組血清NT-proBNP、SAA和HBP水平顯著高于生存組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 生存組及死亡組血清NT-proBNP、SAA和 HBP水平比較

2.4血清NT-proBNP、SAA和HBP單項檢測及其聯(lián)合檢測對患兒死亡的預測效能比較 血清NT-proBNP、SAA和HBP聯(lián)合檢測對患兒死亡的診斷靈敏度顯著高于單項檢測。見表5。

表5 血清NT-proBNP、SAA和HBP單項檢測及其聯(lián)合檢測對患兒死亡的預測效能比較

2.5ROC曲線分析 ROC曲線顯示,血清NT-proBNP、SAA和HBP聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)顯著高于單項檢測,針對患兒死亡的預測,血清NT-proBNP、SAA和HBP水平的截斷值分別為0.80 μg/L,411.22 mg/L,71.11 ng/mL,見表6、圖1。

圖1 ROC曲線分析

表6 血清NT-proBNP、SAA和HBP單項檢測及其聯(lián)合檢測的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒血癥的病情發(fā)展較為迅速,可導致患兒肺臟、肝臟、顱腦及腎臟等多個臟器的受累,主要臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、心臟驟停及猝死,具有較高的病死率[9]。目前膿毒血癥的治療已經(jīng)取得了較大的進展,但是其病死率仍然處于較高的水平[10]。有研究報道顯示,在膿毒血癥的治療過程中,可根據(jù)患兒疾病進展情況,及時對抗菌藥物的聯(lián)合使用情況進行分析及調(diào)整[11]。既往的研究指出,在機體的炎癥反應中,SAA水平對于炎癥反應具有顯著的敏感性,即使在輕微感染情況下,也可以看到SAA水平的輕微上調(diào)[12]。SAA水平與多種炎癥反應因子呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性,既往的研究報道指出,白細胞介素6及白細胞介素1與機體的SAA水平在感染過程中呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性[13]。在膿毒血癥患兒的疾病進展中,隨著SAA水平的顯著升高,機體大量的促炎性因子大量釋放,進一步促進機體的疾病進展。所以在臨床治療中,可以將SAA水平作為膿毒血癥患兒的疾病進展的重要因素[14]。陳婷等[15]通過對膿毒血癥患兒的疾病預后與SAA水平的相關(guān)性分析,患兒SAA水平與其器官障礙數(shù)量、膿毒血癥休克及死亡呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性,與本研究結(jié)果一致。

血清NT-proBNP主要是由心肌細胞合成的蛋白質(zhì),在心房細胞中大量儲存。臨床主要采取血清NT-proBNP作為心力衰竭及心功能檢測的重要指標。而在膿毒血癥的疾病進展中,血清NT-proBNP可作為臨床急性腎臟損傷的重要指標[16]。在膿毒血癥的疾病進展中,心臟的充盈能力顯著升高,在心室及心房的不斷牽拉作用中,血清NT-proBNP水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢。隨著患兒血清NT-proBNP水平的顯著升高,多種炎性因子呈現(xiàn)瀑布樣反應,進一步促進全身炎癥反應綜合征的發(fā)生。邢靜等[17]報道膿毒血癥患兒血清NT-proBNP水平與不良預后呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。凝血功能的異常是機體疾病進展的重要前提[18]。隨著炎癥反應的顯著升高,機體的內(nèi)皮功能的顯著下降,大量的炎性細胞及炎性遞質(zhì)大量釋放,機體血清中的纖溶作用顯著下降,微血栓形成的風險顯著升高[19]。 HBP水平與機體的深靜脈血栓及彌散性血管內(nèi)凝血等呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性,其可以通過對血管內(nèi)皮的通透性增加,進一步對病灶部位的單核/巨噬細胞的調(diào)控,影響線粒體的功能,進而對細胞凋亡進行調(diào)控[20]。鄒宗毅等[21]隨著膿毒血癥患兒預后的變差,患兒HBP水平顯著升高,與本研究結(jié)果一致。

本研究的創(chuàng)新點在于通過對患兒的炎癥反應水平、心肌細胞的損傷及新生血管內(nèi)皮功能的綜合分析,探討線粒體的呼吸功能及炎癥反應導致心肌細胞損傷的機制及對于其預后預測的意義。綜上所述,不同嚴重程度膿毒血癥患兒血清NT-proBNP、SAA和HBP異常表達對預后不良具有顯著的預測價值。