李獻(xiàn)云

強(qiáng)迫癥的藥物治療通常采用的是高劑量的抗抑郁劑，有時(shí)會(huì)合并使用抗焦慮藥物或者抗精神病藥物。如果僅僅依靠藥物治療強(qiáng)迫癥的話，確實(shí)有很大的難度，因?yàn)樗幬镏委煹挠行蕛H為40%～60%（而安慰劑的有效率為46%）且需要長期維持藥物治療，停藥后的復(fù)發(fā)率高達(dá)24%～89%。再加上強(qiáng)迫癥患者會(huì)因?yàn)楦鞣N擔(dān)憂，反復(fù)尋求確認(rèn)以及進(jìn)行大量的重復(fù)行為，為一點(diǎn)小事反復(fù)磨著問醫(yī)務(wù)人員，這也會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員很頭痛，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員反復(fù)多次說同樣的話卻發(fā)現(xiàn)見效甚微，很容易因此變得煩躁或者有挫敗感。

由于絕大多數(shù)醫(yī)生并不掌握認(rèn)知行為治療，甚至也不了解認(rèn)知行為治療，自然強(qiáng)迫癥的藥物治療在臨床上占據(jù)首位，再加上藥物治療的有效率不高，因此臨床專業(yè)人員就會(huì)認(rèn)為強(qiáng)迫癥的治療比較困難，我以前也曾這樣看待過強(qiáng)迫癥。我依然記得十幾年前我跟我的督導(dǎo)老師萊斯利·索科爾就曾談到這一點(diǎn)，她說她很喜歡治療強(qiáng)迫癥，而且強(qiáng)迫癥的治療效果很好，我當(dāng)時(shí)對(duì)此充滿了疑惑。隨著我在強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療方面臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我也越來越認(rèn)同這一點(diǎn)。接下來我談的是強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療。

強(qiáng)迫行為的認(rèn)知行為治療

強(qiáng)迫癥患者要么是強(qiáng)迫行為，要么是強(qiáng)迫思維，或者兩者都具備。強(qiáng)迫行為也需要符合下述兩點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)行為（例如，洗手、排序、核對(duì)）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、反復(fù)默誦字詞）。個(gè)體感到強(qiáng)迫行為或精神活動(dòng)是作為應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維或根據(jù)必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則而被迫執(zhí)行的。（2）重復(fù)行為或精神活動(dòng)的目的是防止或減少焦慮或痛苦，或防止某些可怕的事件或情況；然而這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)與所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防的事件或情況缺乏現(xiàn)實(shí)的連接，或者明顯是過度。（注：幼兒可能不能明確表達(dá)這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)的目的。）

從強(qiáng)迫行為的定義可以看出，患者重復(fù)的行為或重復(fù)的精神活動(dòng)是為了防止或減少他的焦慮或痛苦，或防止出現(xiàn)某些可怕的事件或情況，可是這種重復(fù)行為或精神活動(dòng)要么明顯過度或不合適，要么按照常識(shí)或科學(xué)起不到他期望的效果，要么就是短期有效、長期卻讓他陷入焦慮或痛苦中走不出來。

面對(duì)有強(qiáng)迫行為的患者，認(rèn)知行為治療就需要讓他嘗試減少乃至放棄強(qiáng)迫行為，即減少并放棄重復(fù)的行為和重復(fù)的精神活動(dòng)，并通過這種新的治療嘗試讓患者體會(huì)帶來的變化，特別是想法和信念層面的變化。這個(gè)治療說起來容易，做起來非常不易，特別是對(duì)于強(qiáng)迫癥患者來說，因?yàn)榘凑账恼J(rèn)識(shí)或信念，只有充分落實(shí)強(qiáng)迫行為，才能感覺好些或者感覺踏實(shí)，才能避免危險(xiǎn)發(fā)生。而且，他身邊很多人也曾無數(shù)次勸他不要那么反復(fù)做了，他沒法做到。所以認(rèn)知行為治療要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)也不是那么簡單的，何況認(rèn)知行為治療是讓患者采取與其認(rèn)知相悖的行為，從而挑戰(zhàn)改變其認(rèn)知，再進(jìn)一步改變其行為，其難度可想而知。

強(qiáng)迫思維的認(rèn)知行為治療

強(qiáng)迫思維需要符合下述兩點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）在該障礙的某些時(shí)間段內(nèi)，感受到反復(fù)的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動(dòng)或表象，大多數(shù)個(gè)體會(huì)引起顯著的焦慮或痛苦。（2）個(gè)體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動(dòng)或表象，或用其他一些想法或行為來中和它們（例如，通過某種強(qiáng)迫行為）。

有強(qiáng)迫思維的患者會(huì)感受到腦海中有那種反復(fù)闖入的想法、沖動(dòng)或畫面，他不想要這樣的想法、沖動(dòng)或畫面，或者認(rèn)為它們沒必要出現(xiàn)，可是它們就是持續(xù)不斷地、不請(qǐng)自來地出現(xiàn)在他的腦海中，他也清楚地知道那是他自己腦海中產(chǎn)生的想法、沖動(dòng)或畫面?；颊邔?duì)他出現(xiàn)那些想法、沖動(dòng)或畫面有自己的評(píng)價(jià)，并為此感到焦慮或痛苦。于是就通過轉(zhuǎn)移注意力等方法刻意忽略或努力壓抑它們，或者用新的想法或重復(fù)行為來努力抵消它們，比如反復(fù)告誡自己、在內(nèi)心祈禱或反復(fù)做某些事情等。

舉例說明如下，一個(gè)人的腦海中總是反復(fù)冒出拿刀砍人的沖動(dòng)且畫面感清晰，他為此很緊張焦慮，害怕自己哪天真的會(huì)這么做，于是告訴家人把刀鎖起來，不讓自己觸碰到，以免出現(xiàn)犯罪行為；他同時(shí)讓自己不去串門走親戚，如果必須要去，就讓強(qiáng)壯的家人陪同，并告知家人一旦自己有犯罪行為則立即制止；當(dāng)然他盡可能地不出門，以免自己會(huì)失手殺人。大家可能會(huì)好奇，他會(huì)隨身帶著刀嗎？當(dāng)然不是，他只是擔(dān)心自己會(huì)那樣。因?yàn)樵谒磥?，有這個(gè)念頭就表示有朝一日時(shí)機(jī)成熟他就會(huì)付諸行動(dòng)，他得未雨綢繆，避免犯罪行為的發(fā)生。

有研究者曾經(jīng)開展過人群中闖入性思維、沖動(dòng)或畫面出現(xiàn)率的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過80%的被調(diào)查對(duì)象曾經(jīng)有過闖入性思維、沖動(dòng)或畫面，比如，從高處跳下去，在公眾聚焦且安靜莊嚴(yán)的場合大聲怪叫或者做出其他不合常理的言行甚至違法行為等?？墒菑?qiáng)迫癥的患病率卻只有2%到3%左右。也就是說，并不是所有出現(xiàn)闖入性的思維、沖動(dòng)或畫面的人都會(huì)罹患強(qiáng)迫癥，只有極少數(shù)人最終會(huì)發(fā)展成強(qiáng)迫癥患者。往往是那些因?yàn)樽约撼霈F(xiàn)這些闖入性思維、沖動(dòng)或畫面就負(fù)面評(píng)價(jià)自己的個(gè)體，以及采取措施去控制闖入性思維、沖動(dòng)或畫面的出現(xiàn)或者努力不讓它們出現(xiàn)的人最終罹患了強(qiáng)迫癥。

那么面對(duì)有強(qiáng)迫思維的患者，認(rèn)知行為治療就需要鼓勵(lì)患者學(xué)著允許闖入性思維、沖動(dòng)或畫面出現(xiàn)，并不再采取措施去控制它們的出現(xiàn)。通過這樣的反復(fù)體驗(yàn)，讓患者有新的認(rèn)知發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)一步做出改變。這樣的治療過程同樣違背患者的認(rèn)知和信念，甚至違背所謂的信以為真的社會(huì)道德準(zhǔn)則或風(fēng)俗習(xí)慣，比如，允許腦海中出現(xiàn)家人慘死的畫面等。所以治療的難度可想而知。

強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療要點(diǎn)

簡而言之，面對(duì)強(qiáng)迫癥患者，認(rèn)知行為治療就是讓患者首先理解認(rèn)知理論是如何看待強(qiáng)迫癥的；然后通過行為治療，即讓患者暴露于他所害怕的情形中，放棄他習(xí)慣采用的自我保護(hù)和自我?guī)椭袨?，從而有新的認(rèn)知收獲；再通過這樣的認(rèn)知改變繼續(xù)進(jìn)行暴露治療，其中也不時(shí)會(huì)穿插認(rèn)知層面的討論以改變其既有歪曲認(rèn)知，從而起到治療的效果。

如果你是強(qiáng)迫癥患者，想不想接受認(rèn)知行為治療并體驗(yàn)由此帶來的神奇療效呢？