初百吉

青島圣桐營養(yǎng)食品有限公司北京技術(shù)中心，北京 101100

0 引言

2022年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示2016年我國新增癌癥病例約406.4 萬例，新增癌癥死亡241.35 萬例，相當(dāng)于我國每天有超過1.11 萬人被診斷為新發(fā)癌癥，有將近6 600 人因癌癥死亡。腫瘤已成為我國名副其實的常見疾病，腫瘤患者營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高[1]。2018年，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會《常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究》發(fā)現(xiàn)，我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位、國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。

特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉是一類為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制的食品。該類食品對維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用?？诜[瘤專用腫瘤特醫(yī)粉能顯著改善患者體重丟失并減少并發(fā)癥，增加營養(yǎng)攝入并改善生活質(zhì)量。

1 腫瘤與營養(yǎng)

1.1 腫瘤性營養(yǎng)不良

腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良簡稱腫瘤性營養(yǎng)不良，特指腫瘤本身或腫瘤相關(guān)原因如治療、心理應(yīng)激導(dǎo)致的營養(yǎng)不良[3]。目前營養(yǎng)不良仍是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一。北京協(xié)和醫(yī)院一項多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，41.3%的住院腫瘤患者存在營養(yǎng)不良問題[4]。不同類型腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率見表1。

表1 不同類型腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率

1.2 腫瘤營養(yǎng)代謝特點

惡性腫瘤患者多數(shù)臨床表現(xiàn)為消瘦、厭食、身體虛弱、免疫力下降，也稱為癌癥代謝紊亂綜合征[5]。早在1920年，諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎得主德國生物化學(xué)家奧托·海因里希·瓦博格就發(fā)現(xiàn)，即使是在氧供充足的環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞更傾向于通過糖酵解的方式來獲取能量，并產(chǎn)生大量乳酸，這便是后來著名的“Warburg（瓦博格）效應(yīng)”[6]。

腫瘤細(xì)胞也可引起患者蛋白質(zhì)和氨基酸代謝失衡，主要是由于患者機體內(nèi)蛋白質(zhì)分解速率高于合成速率，導(dǎo)致負(fù)氮平衡和氨基酸代謝異常。并且，腫瘤組織內(nèi)的蛋白質(zhì)合成及分解代謝都增強的同時合成速率高于分解代謝，甚至獲取正常組織代謝的蛋白質(zhì)分解物，用于合成腫瘤組織所需的蛋白質(zhì)，最終導(dǎo)致患者機體處于嚴(yán)重的惡液質(zhì)狀態(tài)[7]。

腫瘤細(xì)胞會引起脂代謝異常，即腫瘤患者的內(nèi)源性脂肪水解、脂肪酸氧化增強和三酰甘油轉(zhuǎn)化增加，但外源性三酰甘油水解減弱，導(dǎo)致脂肪組織大量分解和脂肪酸大量氧化從而使機體脂肪儲備能力下降[8，9]，這是引起患者體重快速下降的主要原因。具體代謝特點見表2。

表2 腫瘤營養(yǎng)代謝

1.3 腫瘤營養(yǎng)治療

腫瘤是一種慢性炎癥性疾病并伴隨多種代謝異常，這使腫瘤患者每天消耗大量能量。研究顯示，腫瘤患者每天要比正常人額外多消耗大約1255 kJ的能量[10]。目前腫瘤患者伴有營養(yǎng)不良的占40%～80%，約20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，因此對腫瘤患者給予營養(yǎng)支持，進(jìn)行營養(yǎng)治療是重中之重[11]。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）支持和腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）支持。最常用方式是口服營養(yǎng)補充（Oral Nutritional Supplement，ONS），在《中國腫瘤整合診治技術(shù)指南》（CACA）中推薦四個優(yōu)先：膳食優(yōu)先、營養(yǎng)教育優(yōu)先、口服優(yōu)先、EN優(yōu)先[12]。EN是將需要的各種營養(yǎng)素和能量通過胃腸道提供給機體來滿足代謝，更符合機體生理狀況，與PN相比更能保護腸屏障、肝和機體免疫功能，且與PN相比，EN的支持成本更低，更有助于減少手術(shù)及預(yù)后等相關(guān)治療費用。

2 腫瘤特醫(yī)粉營養(yǎng)特點

腫瘤特醫(yī)粉基于腫瘤患者的代謝特點及特殊營養(yǎng)需求配制，可作為單一營養(yǎng)來源滿足營養(yǎng)需求，提供營養(yǎng)支持；可改善患者營養(yǎng)不良，降低治療并發(fā)癥；提高抗腫瘤治療依從性，改善生活質(zhì)量。

2.1 能量

腫瘤會改變機體能量的消耗狀態(tài)，出現(xiàn)能量消耗異常，包括能量消耗増加或降低。腫瘤病人能量代謝較非腫瘤病人明顯增高[13]。所以腫瘤特醫(yī)粉要滿足腫瘤患者高能量的需求。2017年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）發(fā)布《外科臨床營養(yǎng)指南》，指出患者總能量需求為105～125 kJ/kg·d?！?020版中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》建議，能量需要量按105～125 kJ/kg·d進(jìn)行估算[14]?！妒称钒踩珖覙?biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》中明確說明，每100 mL或每100 g產(chǎn)品中含有的能量不能低于502 kJ。

2.2 蛋白質(zhì)

與健康人比較，腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝過程很復(fù)雜，表現(xiàn)為機體蛋白質(zhì)不斷分解和合成，但分解速度大于合成，導(dǎo)致低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等。腫瘤病人蛋白質(zhì)減少主要出現(xiàn)在骨骼肌，肌肉蛋白質(zhì)分解增加，合成減少。雖然腫瘤病人肝臟蛋白合成會增加，但由于凈蛋白丟失增加，因此呈現(xiàn)明顯低蛋白血癥。應(yīng)適當(dāng)提高蛋白質(zhì)含量，保證基礎(chǔ)氮平衡。ESPEN推薦腫瘤病人的蛋白攝入量應(yīng)高于1 g/kg·d[15]。腫瘤患者蛋白質(zhì)需求升高，肝功能無明顯異常者，蛋白質(zhì)需要量應(yīng)滿足機體100%的需求。補償糖異生和骨骼肌水解增加，為蛋白質(zhì)合成提供原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)攝入，推薦攝入量1.2～2.0 g/kg·d，消耗嚴(yán)重的患者需要更多蛋白質(zhì)[16]。對于蛋白質(zhì)的類型，乳清蛋白可顯著改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，提高白蛋白、谷胱甘肽、免疫球蛋白G水平，刺激人體免疫系統(tǒng)，阻止化學(xué)原因引發(fā)癌癥，同時增加骨密度并能降低低密度脂蛋白（LDL）膽固醇水平?！妒称钒踩珖覙?biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》明確說明，蛋白質(zhì)含量不低于1.0 g/100 kJ，且蛋白質(zhì)來源應(yīng)全部為優(yōu)質(zhì)蛋白，可以為整蛋白、水解蛋白、肽類。

2.3 脂肪

在腫瘤組織內(nèi)，脂解激素水平會升高，加之腫瘤病人對胰島素耐受，使內(nèi)源性脂肪分解加速，機體甘油和游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化和氧化速度加快，最終使內(nèi)源性脂肪消耗增多。腫瘤病人脂肪代謝異常的總體表現(xiàn)為，外源性脂肪利用率低，內(nèi)源性脂肪氧化和供能比例增加從而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪儲備減少，機體逐漸消瘦，所以腫瘤特醫(yī)粉應(yīng)采用高脂肪配方。腫瘤患者在荷瘤狀態(tài)時尤其在進(jìn)展期和終末期，推薦高脂肪低碳水配方，脂糖比可達(dá)1∶1，或脂肪占比更多[17，18]?！妒称钒踩珖覙?biāo)準(zhǔn) 腫瘤全營養(yǎng)配方食品》也建議高脂肪，脂肪供能比為25%～50%，其中n-3脂肪酸[以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）計]的供能比為1%～6%，EPA含量不低于50%。

2.4 微量元素

腫瘤特醫(yī)粉中維生素和礦物質(zhì)的用量無特殊要求，惡性腫瘤患者由于難治性惡液質(zhì)引起的異常代謝，導(dǎo)致維生素和礦物質(zhì)元素攝入不足或儲備量減少，使維生素和礦物質(zhì)的代謝改變。這種情況需對癥治療，適量補充所需微量元素。例如補充維生素C，因為其抗氧化性能有助于患者改善身體健康水平，足量的抗氧化劑如維生素C、維生素E和硒等可改善腫瘤相關(guān)厭食、減少治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高治療效果及生活質(zhì)量、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。補充維生素B12能幫助腫瘤患者改善神經(jīng)性功能障礙[19]。硒可以抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成和DNA復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖，對DNA損傷有預(yù)防和修復(fù)作用，能增強機體抗腫瘤免疫力。

2.5 免疫營養(yǎng)素

腫瘤患者由于炎癥狀態(tài)及多種代謝異常，會引起機體免疫下降。在產(chǎn)品中添加精氨酸、n-3脂肪酸、谷氨酰胺、核苷酸等免疫營養(yǎng)素，有利于提高患者免疫能力，改善營養(yǎng)不良[20]。《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》建議，存在惡液質(zhì)的腫瘤患者，可應(yīng)用含n-3系多不飽和脂肪酸的營養(yǎng)制劑；放療期間添加n-3PUFA可維持腫瘤患者體重和瘦體組織質(zhì)量[21]。核苷酸通常與精氨酸、n-3脂肪酸等共同作為EN的主要免疫營養(yǎng)素成分應(yīng)用，受到ESPEN和中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會推薦。臨床研究中免疫營養(yǎng)素添加劑量通常為0.78～1.30 g/L[14]。

3 腫瘤營養(yǎng)制劑研究進(jìn)展

目前適用于腫瘤患者的營養(yǎng)制劑大致可分為四大類：EN制劑、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、醫(yī)用食品和普通食品。表3列舉4 款具有代表性的產(chǎn)品。

表3 產(chǎn)品特點及適用人群

4 小結(jié)

特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉的概念最早源于美國，全球首例產(chǎn)于1957年，并于20世紀(jì)80年代被美國、歐洲、澳大利亞、新西蘭及日本等廣泛使用，取得很好臨床效果。我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品起步較晚，且一直以來定位不清，大多以“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”的身份進(jìn)入藥品管理。尤其特定疾病類的產(chǎn)品更是種類匱乏，目前只有一款腫瘤特醫(yī)食品獲批成功。我國腫瘤患者數(shù)量龐大，開發(fā)適合中國腫瘤人群營養(yǎng)特點的特殊醫(yī)學(xué)用途配方粉尤為重要。