雷敏，薛菲，穆林靜

陜西省康復(fù)醫(yī)院護(hù)理部1、兒童康復(fù)科2，陜西 西安 710065

痙攣型腦癱是腦癱中常見(jiàn)的類(lèi)型，是由于未發(fā)育成熟的大腦在各類(lèi)原因的作用下所致的一種腦損傷疾病，特征以運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)紊亂為主，也是導(dǎo)致我國(guó)兒童殘疾的重要因素[1]。痙攣型腦癱患兒通常合并智力低下、發(fā)育遲緩、語(yǔ)言功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等較多癥狀，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量均有著較多不良影響，也會(huì)加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-3]。積極的康復(fù)訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒中占據(jù)著重要地位，隨著近年來(lái)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)(兒童與青少年版)》(ICF-CY)理念的不斷引入，人們對(duì)腦癱的了解也更為深入，并指出在腦癱患兒的康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)從臨床表現(xiàn)、功能、認(rèn)知、環(huán)境、個(gè)人因素等多個(gè)方面入手，有助于提高康復(fù)效果[4]。因此，本研究使用基于ICF-CY框架的四位一體康復(fù)護(hù)理措施應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒中，旨在觀察其在痙攣型腦癱患兒的康復(fù)效果及對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2022 年2 月陜西省康復(fù)醫(yī)院收治的103例痙攣型腦癱患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合痙攣型腦癱患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡2~12歲；(3)Gesell發(fā)育商(DQ)值≥40分；(4)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其余精神性疾病；(2)聽(tīng)力、視力障礙；(3)間歇性癲癇發(fā)作；(4)伴有其余重大軀體性疾病；(5)近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)重大外科手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組52 例和對(duì)照組51 例，兩組患兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，且患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

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1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患兒采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施，包括作業(yè)療法、神經(jīng)發(fā)育療法、言語(yǔ)訓(xùn)練。(1)作業(yè)療法：由專(zhuān)業(yè)的作業(yè)治療師對(duì)患兒進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包含手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、雙肩的內(nèi)收及外展訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等，每次時(shí)間40 min 左右，1 次/d，每周訓(xùn)練5次；(2)神經(jīng)發(fā)育療法：采用Bobath技術(shù)，主要包括三部分內(nèi)容。①控制頭部、肩峰、髂前上棘關(guān)鍵部分點(diǎn)、手指等，采用反射性抑制手段，②促通手法：包含對(duì)平衡反應(yīng)、上下肢體伸展情況、狀態(tài)反應(yīng)的促通；③感覺(jué)刺激：對(duì)肢位進(jìn)行加壓性的負(fù)重、拍擊等刺激；每次時(shí)間40 min 左右，1 次/d，每周訓(xùn)練5 次；(3)言語(yǔ)訓(xùn)練：根據(jù)不同患兒的語(yǔ)言功能障礙程度制定合適的方案，訓(xùn)練發(fā)音、語(yǔ)言理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等，每次時(shí)間30 min 左右，1 次/d，每周訓(xùn)練5 次?；純壕掷m(xù)接受3個(gè)月的康復(fù)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 該組患兒使用基于ICF-CY 框架的四位一體康復(fù)護(hù)理措施。(1)成立團(tuán)隊(duì)：包括研究負(fù)責(zé)人、兒童康復(fù)科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)社工負(fù)責(zé)人等共計(jì)10 人；(2)評(píng)估患兒：全麻評(píng)估不同患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能及認(rèn)知情況，并結(jié)合患兒家庭的經(jīng)濟(jì)情況、家長(zhǎng)對(duì)患兒的照顧能力等，制定個(gè)性化的康復(fù)措施，以醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)結(jié)合為主導(dǎo)內(nèi)容；(3)康復(fù)模式：該康復(fù)模式主要構(gòu)建的是“醫(yī)學(xué)、教育、家庭、醫(yī)務(wù)社工人員”的四位一體模式。①醫(yī)學(xué)：主要的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和對(duì)照組相同；②教育：定期開(kāi)展教育康復(fù)內(nèi)容，包括特殊教育、音樂(lè)教育療法、引導(dǎo)式教育等，每次時(shí)間30 min 左右，每周3 次左右；③家庭康復(fù)：由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不同患兒的制定個(gè)性化康復(fù)方案，醫(yī)務(wù)社工人員定期收集家長(zhǎng)日常的實(shí)踐情況以及所碰見(jiàn)的問(wèn)題，再轉(zhuǎn)達(dá)給康復(fù)治療師提出相應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)；④醫(yī)務(wù)社工人員定期為家庭舉辦集體康復(fù)活動(dòng)支持，每?jī)芍芘e辦一次家長(zhǎng)的集體康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)班，指導(dǎo)不同患兒進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能等訓(xùn)練，并進(jìn)行每周開(kāi)展微信課堂，定期組織家庭互助會(huì)、交流會(huì)、親子交流活動(dòng)等，讓家長(zhǎng)熟知患兒日常護(hù)理中需要注意的事項(xiàng)。患兒均持續(xù)接受3個(gè)月的康復(fù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 比較兩組患兒護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月后Berg 平衡量表(BBS)評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估88 項(xiàng)(GMFM-88)評(píng)分、Prabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-FM)評(píng)分、DQ值、兒童生存質(zhì)量核心通用量表(PedsQL)評(píng)分的變化及兩組患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。(1)BBS 評(píng)分：主要評(píng)價(jià)患兒的平衡能力，總共包含14個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分56分，分值越高則代表患兒的平衡能力越好[6]；(2)GMFM-88評(píng)分：主要評(píng)價(jià)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，總共包含88個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)5 個(gè)區(qū)域，包括臥位和翻身、坐位、爬行與跪姿、站立位、行走和跑跳，分值越高則代表粗大運(yùn)動(dòng)功能越好[7]；(3)PDMS-FM評(píng)分：主要評(píng)價(jià)患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，選擇量表中抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)兩個(gè)能區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高則代表精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好[8]；(4)DQ 值：主要評(píng)價(jià)患兒的發(fā)育商數(shù)，內(nèi)容包括5 個(gè)能區(qū)，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人社交、社會(huì)適應(yīng)力等，通過(guò)評(píng)分結(jié)果計(jì)算發(fā)育商數(shù)DQ 值，DQ 公式為(發(fā)育年齡/實(shí)際年齡)×100[9]；(5) PedsQL 評(píng)分：主要包括情感、生理、社會(huì)、角色功能，分值越高則代表患兒的生活質(zhì)量越好[10]。(6)護(hù)理滿(mǎn)意度：患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護(hù)理前后的BBS 評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較 護(hù)理后，兩組患兒的BBS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組患兒的BBS 評(píng)分、GMFM-88 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒護(hù)理前后的BBS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較(，分)Table 2 Comparison of BBS scores and GMFM-88 scores before and after nursing between the two groups(,points)

表2 兩組患兒護(hù)理前后的BBS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較(，分)Table 2 Comparison of BBS scores and GMFM-88 scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05.

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2.2 兩組患兒護(hù)理前后的PDMS-FM 評(píng)分比較 護(hù)理后，兩組患者PDMS-FM評(píng)分中的抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組患者PDMS-FM評(píng)分中的抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后的PDMS-FM評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of PDMS-FM scores before and after nursing between the two groups(,points)

表3 兩組患兒護(hù)理前后的PDMS-FM評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of PDMS-FM scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05.

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2.3 兩組患兒護(hù)理前后的DQ值、PedsQL評(píng)分比較 護(hù)理后，兩組患者的DQ 值、PedsQL 評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且觀察組患者的DQ 值、PedsQL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后的DQ值、PedsQL評(píng)分比較(，分)Table 4 Comparison of DQ value and PedsQL scores before and after nursing between the two groups(,points)

表4 兩組患兒護(hù)理前后的DQ值、PedsQL評(píng)分比較(，分)Table 4 Comparison of DQ value and PedsQL scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP<0.05.

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2.4 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度比較 觀察組監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的總滿(mǎn)意率為90.38%，明顯高于對(duì)照組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.449，P=0.011<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度比較(例)Table 5 Comparison on satisfaction of family members towards nursing between the two groups(n)

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前大約有600 萬(wàn)的腦癱兒童，且以每年4.6 萬(wàn)的速度不斷增加，已成為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題[11]。腦癱的發(fā)生不僅會(huì)損傷患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且會(huì)造成繼發(fā)性傷害，導(dǎo)致肌肉力量降低、平衡能力減弱等，進(jìn)一步限制日常運(yùn)動(dòng)功能[12]。傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練中，一般情況下可改善肌肉、骨骼發(fā)育，糾正異常姿勢(shì)，能較好地恢復(fù)粗大運(yùn)動(dòng)功能，但大多數(shù)患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況較差。因此，尋找一種有效的康復(fù)護(hù)理措施，在促進(jìn)患兒康復(fù)中具有重要的積極意義。

ICF-CY屬于一種功能障礙評(píng)估系統(tǒng)，不僅可有效評(píng)估患兒的身體情況及器官功能，同時(shí)還能評(píng)估活動(dòng)能力。ICF-CY理論中認(rèn)為，個(gè)體的身體功能、運(yùn)動(dòng)能力可受到環(huán)境因素、個(gè)人因素的影響，康復(fù)運(yùn)動(dòng)屬于一個(gè)連續(xù)性等過(guò)程，在提供常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)環(huán)境因素、個(gè)人因素等方面的干預(yù)，全面改善身體功能[13]。研究顯示，基于ICF-CY框架下的康復(fù)訓(xùn)練能從醫(yī)學(xué)、家庭、教育等較多方面入手，有助于提高腦癱患兒的各項(xiàng)功能，改善日常生活能力，積極促進(jìn)患兒全面康復(fù)[14]。

本研究在ICF-CY框架的基礎(chǔ)上提出了四位一體康復(fù)護(hù)理措施的形式，并將其應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒的康復(fù)護(hù)理過(guò)程中。本研究結(jié)果顯示，使用該康復(fù)護(hù)理措施的患兒BBS 評(píng)分、GMFM-88 評(píng)分、PDMS-FM評(píng)分、DQ 值、PedsQL 評(píng)分得到了更明顯的提高，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，在基于ICF-CY 框架的四位一體康復(fù)護(hù)理模式中，構(gòu)建了“醫(yī)學(xué)、教育、家庭、醫(yī)務(wù)社工人員”的四位一體模式；在基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)、教育基礎(chǔ)上，增加了家庭及醫(yī)務(wù)社工人員的共同參與，重視環(huán)境因素、個(gè)人因素的作用，形成一個(gè)完整的品管圈活動(dòng)，為患兒提供多學(xué)科的康復(fù)護(hù)理，這也是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)之一。在護(hù)理開(kāi)始時(shí)，首先對(duì)患兒進(jìn)行病情程度的全面評(píng)估，并結(jié)合家庭情況制定個(gè)性化的護(hù)理方案，具有針對(duì)性的特點(diǎn)，更能為不同患兒提供有效的康復(fù)護(hù)理方案。醫(yī)務(wù)社工人員屬于“醫(yī)生的助手”、“護(hù)士的伙伴”、“家屬的伙伴”，既往的康復(fù)護(hù)理過(guò)程中通常未加入這類(lèi)非醫(yī)療職業(yè)人員，將醫(yī)務(wù)社工人員參與其中，不僅更有利于醫(yī)護(hù)患之間的溝通，且能為家庭提供專(zhuān)業(yè)的社會(huì)服務(wù)資源，保證家庭康復(fù)的順利執(zhí)行，也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理在醫(yī)學(xué)康復(fù)過(guò)程中環(huán)境、人文關(guān)懷等方面的不足，加強(qiáng)家屬對(duì)患兒的康復(fù)信念。家庭和醫(yī)務(wù)社工人員相互融合，可提供康復(fù)內(nèi)容技術(shù)培訓(xùn)-康復(fù)執(zhí)行-資源支持-康復(fù)效果評(píng)估的一條龍服務(wù)，有力保障家庭康復(fù)的順利執(zhí)行，促使患兒得到更有效的恢復(fù)。錢(qián)旭光等[15]報(bào)道也顯示，將醫(yī)務(wù)社工人員、家庭成員參與到腦癱患兒的康復(fù)過(guò)程中，可進(jìn)一步提高對(duì)患兒的康復(fù)效果，促進(jìn)其早期功能康復(fù)。此外，通過(guò)組織各類(lèi)集體康復(fù)活動(dòng)也能為患兒的粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)提供有效的實(shí)踐機(jī)會(huì)，讓患兒可學(xué)以致用，加大對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的樂(lè)趣，也有助于提升康復(fù)效果。家庭也是促進(jìn)腦癱患兒的重要環(huán)節(jié)，患兒日常通常需在家屬的幫助下進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，通過(guò)家庭互助會(huì)、交流會(huì)等活動(dòng)也能讓家屬之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，確保患兒得到更完善的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。

本研究結(jié)果也顯示，使用基于ICF-CY 框架的四位一體康復(fù)護(hù)理措施的患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度也更高，說(shuō)明該方式更利于促進(jìn)護(hù)患和諧。然而本研究也有不足，例如康復(fù)護(hù)理時(shí)間較短，未能分析長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間的影響等，仍有待今后持續(xù)開(kāi)展更深入的研究。

綜上所述，基于ICF-CY 框架的四位一體康復(fù)護(hù)理措施有助于改善痙攣型腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。