石霞，宋鵬，連小慧

河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450000

Pilon骨折多因軸線或旋轉(zhuǎn)暴力損傷引起，是脛骨骨折的嚴(yán)重癥狀，患者常伴有軟組織損傷、關(guān)節(jié)面塌陷等癥狀，治療不當(dāng)易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1-2]。臨床首選微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，且隨著護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步，加速康復(fù)外科護(hù)理理念受到臨床認(rèn)可，可通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升治療效果[3]。但術(shù)后患者活動(dòng)受限，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，西醫(yī)在術(shù)后康復(fù)護(hù)理中干預(yù)方式局限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折因筋骨損傷而致經(jīng)絡(luò)不暢、肌肉失養(yǎng)，阻礙預(yù)后，治療應(yīng)“內(nèi)外兼治，動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”[4-5]。有研究證實(shí)，中藥熏洗輔助治療對(duì)骨科疾病的恢復(fù)作用顯著[6-7]。本研究采用我院自主配置的中藥熏洗方劑，創(chuàng)新性聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理，旨在分析其在Pilon骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年10月河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的101 例Pilon 骨折微創(chuàng)手術(shù)患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組51 例和聯(lián)合組50例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：HNSZYY-20190108)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[，n(%)]

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1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，外傷后踝關(guān)節(jié)疼痛明顯；無(wú)法自主站立或行走；病灶處腫脹明顯或伴有張力性水皰；按壓出現(xiàn)痛感；重癥者伴有骨筋膜室綜合征；經(jīng)X 線檢查，顯示負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端脛骨遠(yuǎn)端骨折；順利接受微創(chuàng)手術(shù)治療；患者自愿參與本研究，已簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 保守治療者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；存在嚴(yán)重精神障礙無(wú)法配合者；伴有心血管、腎、肝等嚴(yán)重疾病者；合并骨質(zhì)疏松者；繼發(fā)嚴(yán)重感染者；合并免疫性、血液類等代謝疾病者。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均接受微創(chuàng)手術(shù)治療，并采用常規(guī)藥物對(duì)癥治療，于患者入院開(kāi)始護(hù)理3 個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 該組患者給予加速康復(fù)外科護(hù)理。(1)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練：于患者入院時(shí)，迅速評(píng)估病情程度，通過(guò)冰敷、關(guān)節(jié)周圍組織局部按摩等物理方式緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，并指導(dǎo)患者保持正確體位、合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)體能儲(chǔ)備。(2)健康宣教：術(shù)前、術(shù)后向患者及家屬闡述手術(shù)治療的重要性及注意事項(xiàng)；同時(shí)關(guān)注患者情緒狀態(tài)，及時(shí)給予語(yǔ)言安慰、情緒排解方式指導(dǎo)。(3)疼痛管理：術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度，合理搭配藥物、冰敷等方式干預(yù)，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看視頻轉(zhuǎn)移注意力。(4)功能鍛煉：術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行四肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)等主動(dòng)、被動(dòng)床上訓(xùn)練；切口愈合后(約術(shù)后2周)指導(dǎo)患者開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，從小幅度、低強(qiáng)度活動(dòng)開(kāi)始，循序漸進(jìn)增加關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)幅度，每日訓(xùn)練兩次，每次30 min，完成訓(xùn)練后采用石膏托固定患肢；拆除石膏托后(術(shù)后3~5 周)，指導(dǎo)患者進(jìn)行不負(fù)重訓(xùn)練；X線檢查顯示骨折愈合后，開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練?；颊呷朐浩陂g訓(xùn)練活動(dòng)由護(hù)理人員監(jiān)護(hù)實(shí)施，出院后指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成訓(xùn)練。(5)出院指導(dǎo)：囑患者堅(jiān)持訓(xùn)練，定期復(fù)查，兩周一次電話隨訪。

1.3.2 聯(lián)合組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗：于術(shù)后患者疼痛緩解(約術(shù)后1 d)開(kāi)始患側(cè)下肢中藥熏洗，方劑：蘇木10 g，透骨草18 g，劉寄奴12 g，紅花12 g，千年健15 g，川芎20 g，當(dāng)歸15 g，沒(méi)藥10 g，羌活15 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛15 g，乳香10 g，威靈仙15 g。武火煎沸，文火煎煮30 min，連同藥渣一同置于專用熏蒸器中，踝關(guān)節(jié)處用溫?zé)岬拿戆笾糜谘羝髦醒?，以周圍皮膚發(fā)紅、微出汗為宜，待藥液降溫至40℃左右，用毛巾蘸取藥液擦拭患處，注意避開(kāi)切口處皮膚，待切口愈合可將擦拭改為患肢浸泡；隨后進(jìn)行足背點(diǎn)穴按摩，根據(jù)患肢腫脹程度選擇內(nèi)廷、解溪、陷谷、公孫、太白、商丘、足三里等穴位，采用揉、按、摩的手法由輕到重依次按壓以上穴位，每穴按摩3 min。每日熏洗兩次，每次25~30 min；穴位按摩于熏蒸后進(jìn)行，每次15~20 min；7 d 為一療程，休息1 d后繼續(xù)下一療程，連續(xù)干預(yù)4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)后患肢疼痛程度：術(shù)后12 h、1 d、3 d、7 d，分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]評(píng)估兩組患者的患肢疼痛程度，量表滿分10分，對(duì)應(yīng)0~10 cm刻度尺，0 cm即0分表示無(wú)痛感，10 cm即10分表示劇烈疼痛，指導(dǎo)患者靜息狀態(tài)下在刻度尺上標(biāo)出自覺(jué)踝關(guān)節(jié)疼痛程度，記為靜息VAS 評(píng)分；活動(dòng)時(shí)疼痛程度記為活動(dòng)VAS評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛程度越高。(2)恢復(fù)進(jìn)程：統(tǒng)計(jì)兩組患者床上主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、床上被動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間。X線檢查顯示骨折線模糊，呈現(xiàn)淺色霧狀，定義為骨痂形成，記錄術(shù)后到骨痂形成時(shí)間。(3)術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后7 d 和出院時(shí)分別采用通用量角器測(cè)定患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，指導(dǎo)患者從解剖0位開(kāi)始，緩慢向相反方法活動(dòng)，記錄踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻活動(dòng)的度數(shù)。(4)患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、出院時(shí)，于患者靜息狀態(tài)下采用超聲多普勒血流探測(cè)儀(德國(guó)ELCAT GmbH，Handydop-Pro)評(píng)定患者患肢足背血流峰速、血流量。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎、淺表感染、皮膚壞死、靜脈血栓等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后患肢疼痛程度比較 兩組患者靜息VAS 評(píng)分、活動(dòng)VAS 評(píng)分組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后12 h、1 d、3 d、7 d 靜息VAS 評(píng)分、活動(dòng)VAS 評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且聯(lián)合組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d 的靜息VAS 評(píng)分、活動(dòng)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后患肢疼痛程度比較(，分)Table 2 Comparison on the pain level of the affected limb after operation between the two groups(,points)

表2 兩組患者的術(shù)后患肢疼痛程度比較(，分)Table 2 Comparison on the pain level of the affected limb after operation between the two groups(,points)

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2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較 聯(lián)合組患者術(shù)后的床上被動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、床上主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較(，d)Table 3 Comparison of the postoperative recovery process between the two groups(,d)

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較(，d)Table 3 Comparison of the postoperative recovery process between the two groups(,d)

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2.3 兩組患者術(shù)后7 d和出院時(shí)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后7 d 的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組患者的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻均高于術(shù)后7 d，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后7 d和出院時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(，°)Table 4 Comparison of ankle mobility between the two groups at 7 d after operation and at discharge(,°)

表4 兩組患者術(shù)后7 d和出院時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(，°)Table 4 Comparison of ankle mobility between the two groups at 7 d after operation and at discharge(,°)

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP<0.05.

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2.4 兩組患者術(shù)前和出院時(shí)的患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者術(shù)前的患肢足背動(dòng)脈血流峰速、血流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組患者的患肢足背動(dòng)脈血流峰速、血流量均高于術(shù)前，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前和出院時(shí)的患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較()Table 5 Comparison of dorsalis pedis artery haemodynamics of the affected limb between the two groups()

表5 兩組患者術(shù)前和出院時(shí)的患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較()Table 5 Comparison of dorsalis pedis artery haemodynamics of the affected limb between the two groups()

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP<0.05.

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2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療期間兩組患者均未發(fā)生骨髓炎、皮膚壞死、靜脈血栓并發(fā)癥，僅對(duì)照組出現(xiàn)1 例淺表感染，經(jīng)換藥處理后恢復(fù)。聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，對(duì)照組為1.96% (1/51)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000>0.05)。

3 討論

目前，加速康復(fù)外科護(hù)理已在多個(gè)領(lǐng)域均取得良好干預(yù)效果[10]。本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往報(bào)道[11]相比，本次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這與優(yōu)化護(hù)理措施、嚴(yán)格圍術(shù)期管理有關(guān)。

本研究首次聯(lián)合加速康復(fù)外科護(hù)理與中藥熏洗進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、床上主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間、床上被動(dòng)功能鍛煉時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示中藥熏洗對(duì)促進(jìn)患者骨折好轉(zhuǎn)具有較好效果。中醫(yī)認(rèn)為，骨折術(shù)后的早期腫脹屬“筋傷、骨傷”等范疇，如《素問(wèn)》中所云“血傷腫，氣傷痛”[12]。Pilon骨折因筋脈受損，氣血壅塞，氣機(jī)受阻，久則血瘀氣滯，而致腫脹、疼痛，且術(shù)后患者還需長(zhǎng)期制動(dòng)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)驟減，筋骨失養(yǎng)，筋脈攣縮，日久則屈伸不利、肌肉萎縮，降低踝關(guān)節(jié)功能[13]。中藥熏洗是中藥外用的一種療法，以借助熱力將藥效從體表送至病灶，以起到活血化瘀、消腫止痛、疏通筋絡(luò)之功效，同時(shí)穴位按摩可借助物理刺激通暢活絡(luò)通經(jīng)，調(diào)理氣血[14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d靜息VAS評(píng)分、活動(dòng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與邵繼勝等[15]研究存在相似之處。中醫(yī)認(rèn)為，Pilon骨折術(shù)后因筋絡(luò)不通或筋脈斷裂而致血運(yùn)不暢，癥見(jiàn)紅腫疼痛，故化瘀活血為主要治療原則。本研究由我院經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，選取多種藥材配伍進(jìn)行中藥熏洗，配伍用藥?kù)`活，選用的蘇木、透骨草、羌活、當(dāng)歸、細(xì)辛、乳香、沒(méi)藥聯(lián)合用藥能發(fā)揮活血、祛瘀、通絡(luò)之功效，可疏通局部血運(yùn)，疏散骨折處瘀血，從而緩解腫脹感，減輕疼痛感[16]。同時(shí)配合足三里、陷谷、解溪等穴位按摩能進(jìn)一步疏通經(jīng)絡(luò)，加速代謝，促進(jìn)瘀血排泄體外，達(dá)到疼痛緩解的作用。尤其采用熏洗方式進(jìn)行干預(yù)，熱力作用可促進(jìn)患處周圍組織中的毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加局部血流量，還能緩解肌肉痙攣，放松組織黏連，進(jìn)而緩解骨折疼痛感[17]。

本研究進(jìn)一步對(duì)兩組患者的患肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，出院時(shí)聯(lián)合組患者的血流峰速、血流量高于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，脛腓骨潛居皮下，其血液供給主要源自周圍軟組織及骨膜血管系統(tǒng)，Pilon骨折及踝關(guān)節(jié)手術(shù)均會(huì)對(duì)骨膜和軟組織造成損傷，從而阻礙局部血運(yùn)，影響骨折愈合[18]。劉瑞等[19]指出中醫(yī)熏洗借助蒸汽的熱力作用將藥效傳輸至病灶，以達(dá)氣至而病消，同時(shí)還能避免肢體活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)造成二次損傷。配合穴位按摩可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血，改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)血供通暢，進(jìn)而增加局部血流量，有助于踝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。

綜上所述，中藥熏洗與加速康復(fù)外科護(hù)理聯(lián)合干預(yù)可緩解Pilon骨折術(shù)后患者疼痛感，改善患足血流動(dòng)力學(xué)，有助于踝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，促進(jìn)病情恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。