孔文霞，朱照，黃小平

西安市第九醫(yī)院消化內(nèi)科1、超聲醫(yī)學(xué)科2，陜西 西安 710054

原發(fā)性肝癌作為臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率極高，現(xiàn)僅次于胃癌與肺癌，臨床治療該疾病的方式多為肝切除、肝移植術(shù)、放化療干預(yù)等；而肝血管瘤屬于較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床多采用栓塞術(shù)、消融等微創(chuàng)療法進(jìn)行治療[1-2]。臨床對(duì)兩種疾病的治療及預(yù)后方法完全不同，但屬性導(dǎo)致兩種疾病在臨床診斷時(shí)易發(fā)生混淆，導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)被延誤，影響患者預(yù)后恢復(fù)，危及其生命健康，因此，臨床采取相關(guān)技術(shù)對(duì)兩種疾病性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別顯得尤為重要。臨床上采用常規(guī)灰階超聲雖能夠有效顯示患者病變部位，但無法對(duì)原發(fā)性肝癌和肝血管瘤定性做出有效判斷；選用彩色多普勒超聲能夠顯示腫瘤內(nèi)部血流分布及頻譜等，但彩色顯示敏感性較差，顯示效果不夠理想；為患者進(jìn)行超聲造影則需建立靜脈通路，臨床實(shí)用性較差[3-4]。聲速匹配(SSC)技術(shù)能夠以聲波為基礎(chǔ)，通過其在病變組織中的傳播速度判斷組織彈性及軟硬度變化，進(jìn)而評(píng)估腫物組織特性，辨別病變良惡性，具備無創(chuàng)、易操作、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)[5]。剪切波彈性成像(SWE)技術(shù)能夠無創(chuàng)獲取患者腫瘤部位彈性值，判斷病變組織硬度進(jìn)而為判斷腫瘤良惡性提供影像學(xué)依據(jù)[6]。但臨床關(guān)于SSC 技術(shù)、SWE 鑒別肝臟腫瘤的報(bào)道較少，關(guān)于兩者診斷價(jià)值比較的報(bào)道也較少。本研究通過探討超聲SSC技術(shù)聯(lián)合SWE 對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值，以期為患者的臨床診斷及針對(duì)性治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月西安市第九醫(yī)院收治的55例原發(fā)性肝癌患者(肝臟腫塊112 個(gè))為研究組，并選取同期55 例肝血管瘤患者(肝臟腫塊107 個(gè))為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的病理學(xué)診斷結(jié)果；(2)患者及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容、目的等均知曉，且同意參與；(3)資料完整；(4)不存在其他肝臟病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有原發(fā)性肝癌和肝血管瘤；(2)不能配合SSC技術(shù)檢查；(3)SWE獲取的圖像質(zhì)量不清晰；(4)腫塊位置較深或靠近大血管。研究組患者中男性26 例，女性29 例；年齡29~74 歲，平均(52.64±6.03)歲；腫塊直徑平均(2.18±0.41)cm；對(duì)照組患者中男性25 例，女性20 例；年齡30~74 歲，平均(52.87±6.14)歲；腫塊直徑平均(2.20±0.43)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲SSC技術(shù) 儀器選用Z.one Ultra彩色多普勒超聲診斷儀，使用C9-3腹部探頭，將頻率設(shè)置為3~6 MHz?；颊卟扇∑脚P位并將右手舉過頭頂從而充分暴露肋間隙。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，在檢查過程中需避免出現(xiàn)肋骨遮擋，并保持探頭與胸壁呈垂直線，將所得腫塊位置、邊界、回聲、形態(tài)、血流情況等進(jìn)行記錄。確認(rèn)ZOOM鍵后將取樣框彈出，隨即調(diào)制取樣框?yàn)樽钚〔⒋_定感興趣區(qū)，過程中需保證取樣框上緣接近腫塊上緣，探頭與體表仍保持垂直線，取樣前需避開肋骨及肝內(nèi)血管并叮囑患者要屏氣數(shù)秒，準(zhǔn)備就緒后按住OPTIMIZE鍵，屏幕右側(cè)自動(dòng)顯示該部位的區(qū)域速度指數(shù)(ZSI)后松手完成凍結(jié)存儲(chǔ)圖像。同一部位均重復(fù)測(cè)量5次，以5次測(cè)量的平均值為ZSI最終值。

1.2.2 超聲SWE 儀器選用Aixplorer 型彩色多普勒超聲診斷儀，使用SC6-1 凸陣探頭，將頻率設(shè)置為6~8 MHz。患者需采取平臥位并將兩臂平行上舉超過頭頂，期間保持平穩(wěn)呼吸狀態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，掃查過程中使探頭盡量避開肝臟內(nèi)血管和膽管，發(fā)現(xiàn)腫塊后尋找無肋骨和肺氣遮擋得位置，確定腫塊顯示最大經(jīng)線的切面，隨即進(jìn)行腫塊位置、直徑、邊界、形態(tài)、回聲等的記錄，完成后切換到彩色模式對(duì)腫塊內(nèi)部及周圍血流供應(yīng)情況進(jìn)行檢測(cè)?；谀[塊最佳顯示切面進(jìn)入SWE模式取樣，過程中需盡量避開大血管，隨后根據(jù)腫塊直徑對(duì)取樣框大小進(jìn)行調(diào)整，叮囑患者取樣過程中屏氣，待取樣框顏色完全充盈則可凍結(jié)、儲(chǔ)存圖像。測(cè)量并記錄彈性模量平均值(Emean)、剪切波速度平均值(Vmean)及剪切波速度最大值(Vmax)，Emean、Vmean及Vmax 均重復(fù)測(cè)量5 次，以5 次測(cè)量的平均值為參數(shù)最終值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者肝臟腫塊的ZSI值、Emean、Vmean及Vmax，并分析超聲SSC 技術(shù)、SWE 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析超聲SSC 技術(shù)、SWE單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝臟腫塊的ZSI值、Emean、Vmean及Vmax比較 研究組患者肝臟腫塊的ZSI值、Emean、Vmean及Vmax明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者肝臟腫塊的ZSI值、Emean、Vmean及Vmax比較()Table 1 Comparison of ZSI value, Emean, Vmean, and Vmax of liver mass between the two groups()

表1 兩組患者肝臟腫塊的ZSI值、Emean、Vmean及Vmax比較()Table 1 Comparison of ZSI value, Emean, Vmean, and Vmax of liver mass between the two groups()

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2.2 超聲SSC 技術(shù)、SWE 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值 超聲SSC 技術(shù)聯(lián)合SWE診斷原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的AUC明顯高于SSC 技術(shù)、SWE 各參數(shù)單獨(dú)診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.901、2.352、2.103、2.466，P=0.003、0.015、0.001、0.012)，見表2和圖1。

圖1 超聲SSC技術(shù)、SWE單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的ROC圖Figure 1 ROC diagram of primary liver cancer and hepatic hemangioma diagnosed by ultrasonic SSC technology and SWE alone and in combination

表2 超聲SSC技術(shù)、SWE單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值Table 2 Value of ultrasonic SSC and SWE alone and in combination in the differential diagnosis of primary hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma

2.3 典型病例 肝血管瘤及肝癌患者的典型超聲圖像見圖2和圖3。

圖2 肝血管瘤：肝右葉可見3.2 cm×2.5 cm 大小高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)呈網(wǎng)格狀Figure 2 Hepatic hemangioma: a 3.2 cm×2.5 cm high echogenic nodule can be seen in the right lobe of the liver,with clear boundaries and a grid like shape inside

圖3 肝癌：肝右前葉見2.2 cm×1.9 cm大小低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，周邊可見無回聲暈Figure 3 Liver cancer: a 2.2 cm×1.9 cm hypoechoic nodule can be seen in the right anterior lobe of the liver, with clear boundaries and irregular morphology. No echogenic halo can be seen around the periphery

3 討論

原發(fā)性肝癌具有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，患者患病早期會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)治療，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡，因此臨床需及早診斷并進(jìn)行手術(shù)治療以改善患者預(yù)后恢復(fù)，提高生存率。肝血管瘤是肝臟良性腫瘤的一種，其惡變率不高，但若由其持續(xù)惡化則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、出血等癥狀，對(duì)患者生命健康造成威脅[7-8]。由于兩種疾病的組織結(jié)構(gòu)及性質(zhì)不盡相同，因此臨床早期診斷鑒別疾病能夠?qū)︶槍?duì)性治療方案的制定起積極作用。

生物組織的彈性能夠表現(xiàn)其生物學(xué)特性，人體不同正常結(jié)構(gòu)、正常結(jié)構(gòu)與異常結(jié)構(gòu)之間均會(huì)存在不同程度的彈性差異，基于此能夠以生物組織軟硬程度反映疾病性質(zhì)，為無創(chuàng)鑒別腫瘤組織的良惡性提供理論基礎(chǔ)。超聲SSC技術(shù)以超聲波為基礎(chǔ)，通過其在組織內(nèi)標(biāo)化聲速和所檢傳播速度的定量對(duì)組織特性進(jìn)行分析，所得ZSI 值能夠表明人體中超聲波實(shí)際傳播速度，對(duì)鑒別病變良惡性起到積極效果[9]。SSC 技術(shù)獲得實(shí)時(shí)ZSI值后對(duì)肝血管瘤和原發(fā)性肝癌的臨界值進(jìn)行辨別從而對(duì)腫瘤特性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，幫助臨床鑒別腫瘤良惡性病變[10]。本研究顯示，相比肝血管瘤患者，原發(fā)性肝癌患者肝臟腫塊的ZSI 值更高，其原因?yàn)闄C(jī)體惡性腫瘤塊具有結(jié)締組織增生，其纖維組織硬度高于良性腫塊。研究結(jié)果說明通過超聲SSC 技術(shù)測(cè)得的ZSI值對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤存在一定的鑒別診斷價(jià)值，SSC 技術(shù)可以為兩種疾病的臨床鑒別提供影像學(xué)資料作為參考。SWE 具備成像塊、性價(jià)比高、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，該檢查以常規(guī)超聲聲像圖為基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)定量測(cè)量腫瘤部位的彈性模量并對(duì)其組織彈性系數(shù)差異進(jìn)行分析，得出結(jié)果后經(jīng)彩色編碼成像可以清晰反映局部區(qū)域組織硬度，幫助臨床鑒別腫塊良惡性[11-12]。臨床應(yīng)用SWE不僅可無創(chuàng)得到患者肝組織的彈性系數(shù)和對(duì)應(yīng)的硬度數(shù)據(jù)，同時(shí)能夠基于數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確的定量檢測(cè)肝組織彈性和硬度。本研究顯示，相比肝血管瘤患者，原發(fā)性肝癌患者肝臟腫塊的Emean、Vmean及Vmax更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因在于原發(fā)性肝癌組織結(jié)構(gòu)更為密集堅(jiān)硬，且在發(fā)展過程中不斷侵蝕周圍組織導(dǎo)致周邊纖維組織增生，組織黏連后對(duì)其活動(dòng)影響較大致使硬度顯著增加。而肝血管瘤內(nèi)部是由纖維組織構(gòu)成且不會(huì)侵蝕周邊正常組織，自身呈膨脹性生長(zhǎng)，質(zhì)地較軟[13-14]。研究結(jié)果說明通過SWE 測(cè)得的Emean、Vmean及Vmax對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤存在一定的鑒別診斷價(jià)值，SWE可以為兩種疾病的臨床鑒別提供影像學(xué)資料作為參考。但SWE 測(cè)量弊端在于進(jìn)行肝臟測(cè)量時(shí)會(huì)將其組織統(tǒng)一確認(rèn)為均一性、線性彈性模型，實(shí)際上肝臟組織并不是線性彈性組織，而是存在各向異性的黏彈性組織，這便導(dǎo)致剪切波速度受到影響進(jìn)而存在誤診風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)用SWE單純測(cè)量肝臟彈性存在一定局限[15]。

本研究結(jié)果顯示，超聲SSC技術(shù)聯(lián)合SWE診斷原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的AUC 明顯高于SSC 技術(shù)、SWE各參數(shù)單獨(dú)診斷，說明兩者聯(lián)合診斷可以彌補(bǔ)各參數(shù)單獨(dú)診斷的不足，互為補(bǔ)充、輔助，進(jìn)一步提高診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，可以更準(zhǔn)確、迅速地鑒別診斷患者病情，對(duì)及早采取針對(duì)性的治療干預(yù)措施有重要意義。其原因在于SSC 技術(shù)對(duì)組織特性進(jìn)行定量分析能夠檢出新生血供，有效彌補(bǔ)SWE對(duì)硬度較小惡性腫塊的誤診風(fēng)險(xiǎn)。SSC技術(shù)能夠?qū)δ[塊血管生長(zhǎng)趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)但其假陽性率較高，應(yīng)用SWE能夠獲得客觀腫塊彈性信息，避免SSC技術(shù)因血流豐富可能導(dǎo)致的誤診風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲SSC技術(shù)聯(lián)合SWE對(duì)原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的鑒別診斷價(jià)值較高，檢測(cè)結(jié)果表明原發(fā)性肝癌患者肝臟腫塊的ZSI 值、Emean、Vmean及Vmax明顯區(qū)別于肝血管瘤患者，兩者聯(lián)合診斷能有效提高鑒別原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的敏感度及特異度，對(duì)患者病情快速準(zhǔn)確診斷，以及時(shí)采取針對(duì)性治療措施有臨床指導(dǎo)意義。