羅茜，王亞莎，黃俊萍，陳蕾，張敏

安康市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 安康 725000

斑塊型銀屑病是一種慢性炎癥皮膚病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為丘疹、紅斑以及鱗屑損傷等，斑塊型銀屑病是銀屑病的一種，具有病程悠長且容易反復(fù)的特點，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1]。甲氨蝶呤能夠干擾組織細(xì)胞的復(fù)制，已被應(yīng)用于銀屑病的治療中，雖然有一定效果，但單一應(yīng)用效果并不理想，需要聯(lián)合其他治療方案[2-3]。單頻準(zhǔn)分子激光是一種脈沖氣體激光，也稱為308準(zhǔn)分子激光，能夠以手柄操作使激光精確地作用在皮損位置，不僅可提高治療效果，且不良反應(yīng)也較低[4]。但目前甲氨蝶呤與單頻準(zhǔn)分子激光聯(lián)合運用于斑塊型銀屑病的治療效果仍有待觀察。因此，本研究將評價單頻準(zhǔn)分子激光聯(lián)合甲氨蝶呤治療斑塊型銀屑病的療效，并探討其對患者炎性因子、皮膚病學(xué)生活質(zhì)量(dermatology life quality index，DLQI)指數(shù)、嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年5 月安康市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科收治的380 例斑塊型銀屑病患者的臨床診治資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《銀屑病防治研究及合理治療》[5]中關(guān)于斑塊型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)不存在光敏性疾病；(3)于我院首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由燒傷引起的皮膚功能障礙；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)合并全身炎性或免疫功能疾?。?5)臨床資料不完整。根據(jù)患者的治療方案不同分為觀察組(n=122)和對照組(n=258)。觀察組中男性71 例，女性51 例；年齡32~68 歲，平均(52.97±2.03)歲；病程3~9 年，平均(5.63±0.69)年；進行期70 例，靜止期52 例。對照組中男性149例，女性109例；年齡32~68歲，平均(53.02±2.12)歲；病程3~9 年，平均(5.57±0.64)年；進行期148例，靜止期110 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者均給予甲氨蝶呤(國藥準(zhǔn)字H20055198，浙江海正藥業(yè)股份有限公司)，10 mg/次，1 次/周；鹵米拉松乳膏(澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號：HC20181018，規(guī)格1 g：0.5 mg)，緩慢涂于患處，2 次/d，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 該組患者則在對照組治療的基礎(chǔ)上給予308 mm單頻準(zhǔn)分子光治療儀治療。儀器購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號為HONKON-308VAL。初始照射劑量為0.75 J/cm2，隨后在前次基礎(chǔ)上，下次的照射劑量每次增加0.25~0.75 J/cm2。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢和紅斑的情況時，劑量則在前次的基礎(chǔ)上降低20%，3 次/周，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)臨床療效：參考《銀屑病防治研究及合理治療》中療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者的臨床癥狀完全消失，PASI評分降低＞90%；顯效：患者的臨床癥狀基本消失，PASI評分降低70%~90%；有效：患者的臨床癥狀有所改善，PASI 評分降低50%~69%；無效：患者PASI 評分評分降低低于50%，臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)炎性因子：由相關(guān)醫(yī)護人員分別于治療前后抽取空腹靜脈血，并以3 000 r/min 進行高速離心分層，獲得上清液，送至檢驗科待檢。選用賽默飛醫(yī)療器械有限公司的檢測試劑盒對[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6 (interleukin-6，IL-6)和C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)]以酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行檢測。(3)DLQI指數(shù)：由相關(guān)醫(yī)護人員分別于治療前后通過DLQI 進行評價，該量表包括癥狀和軀體感受、心理感受、日常生活、衣服選擇、社交娛樂、體育運動、工作、社交關(guān)系、性生活和治療，以四級計分法，不存在為0 分，有一點為1 分，較為明顯的為2 分，非常明顯為3 分，量表總分為30 分，得分越高則代表生活質(zhì)量越差[6]。(4)PASI指數(shù)：由相關(guān)醫(yī)護人員分別于治療前后進行評價，該量表對頭面部(head，h)、軀干部(trunk，t)、雙上肢(upper extremities，u)、雙下肢(lower extremities，l)四個位置的紅斑、浸潤和表皮鱗屑進行評分；不存在或者仔細(xì)觀察下不能確認(rèn)為0 分；1 分為輕度，此時的特征需要確認(rèn)，但仍然需要仔細(xì)觀察；2 分為中度，此時的體征很明顯并能夠確認(rèn)；3 分為重度，此時的特征明顯；4 分為極重度，此時的特征非常明顯。評估每個區(qū)域皮損占該區(qū)域皮膚面積的百分比(Area，A)體表個部位占區(qū)域面積百分比，PASI 評分=(E頭+I頭+D頭)×A頭×0.1+(E上肢+I上肢+D上肢)×A上肢×0.2+(E軀體+I軀體+D軀體)×A軀體×0.3+(E下肢+I下肢+D下肢)×A下肢×0.4計算出PASI分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為93.44%，明顯高于對照組的77.90%。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.054，P=0.044<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy rate between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 兩組患者治療前的TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平明顯低于治療前，且觀察組患者的TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較()Table 2 Comparison of inflammation factors between the two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較()Table 2 Comparison of inflammation factors between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before treatment,aP<0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的DLQI指數(shù)比較 兩組患者治療前的DLQI 指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的DLQI 指數(shù)明顯低于治療前，且觀察組患者的DLQI 指數(shù)明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的DLQI指數(shù)比較(，分)Table 3 Comparison of DLQI between the two groups before and after treatment(,points)

表3 兩組患者治療前后的DLQI指數(shù)比較(，分)Table 3 Comparison of DLQI between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的PASI 指數(shù)比較 兩組患者治療前的PASI 指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PASI 指數(shù)明顯低于治療前，且觀察組患者的PASI 指數(shù)明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的PASI指數(shù)比較(，分)Table 4 Comparison of PASI between the two groups before and after treatment(,points)

表4 兩組患者治療前后的PASI指數(shù)比較(，分)Table 4 Comparison of PASI between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before treatment,aP<0.05.

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3 討論

斑塊狀銀屑病主要表現(xiàn)為皮損的邊界清晰，且周圍不存在炎癥性紅暈和點狀出血現(xiàn)象[8]。甲氨蝶呤是系統(tǒng)性治療的一種，是銀屑病的治療藥物之一，但長時間使用甲氨蝶呤可對肝腎功能造成一定損傷，同時也會引起骨髓抑制，從而限制了其使用[9-10]。

近些年，單頻激光治療已在皮膚病的治療中取到了較高的治療效果。單頻準(zhǔn)分子激光于1997 年被運用于銀屑病的局部治療中，與常用紫外線Nb-Uvb 光療儀的大面積暴露治療比較，其安全性更高[11]。單頻準(zhǔn)分子激光的波長與Uvb 相似，是一種氙氯準(zhǔn)分子光，但不同的是其能夠選擇性的治療皮損位置，且能量為UV的8倍左右，可有效避免光老化還能夠降低表皮惡性腫瘤危險[12]。甲氨蝶呤是一種抗葉酸類的腫瘤藥，可抑制二氫葉酸還原酶抑制，作用在細(xì)胞合成期，抑制DNA生成以及細(xì)胞有絲分裂，從而控制表皮細(xì)胞的異常增殖而發(fā)揮效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，提示單頻準(zhǔn)分子激光對于斑塊型銀屑病的治療效果較高。炎性反應(yīng)在銀屑病的發(fā)病中發(fā)揮重要的作用。銀屑病的發(fā)展初期，病灶位置的T 淋巴細(xì)胞浸潤，多重輔助T 細(xì)胞激活，引起細(xì)胞因子的大量分泌，對角質(zhì)形成細(xì)胞進行刺激，從而分泌細(xì)胞趨化因子，從而對表皮細(xì)胞的增生進行誘導(dǎo)，趨化白細(xì)胞在血管內(nèi)皮出現(xiàn)炎性癥狀，最后對皮膚造成損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平均明顯低于對照組。這是因為單頻準(zhǔn)分子激光可抑制皮膚表面的T細(xì)胞活性，從而增強表皮炎性快速吸收，引起真皮內(nèi)T細(xì)胞的凋亡，從而改善患者皮損位置的炎性反應(yīng)[15]。單頻準(zhǔn)分子激光對于皮損部位浸潤T細(xì)胞能夠發(fā)揮直接的細(xì)胞毒效果，誘發(fā)T細(xì)胞凋亡的能力更強。DNA可對單頻準(zhǔn)分子激光所分泌的紫外線進行吸收從而形成嘧啶二聚體，抑制DNA 合成，同時紫外線還能夠?qū)琴|(zhì)形成細(xì)胞周期進行影響，進而降低角質(zhì)形成細(xì)胞生成炎性因子[16]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者的DLQI 和PASI 指數(shù)明顯低于對照組。這也進一步證實了單頻準(zhǔn)分子激光的治療效果，能夠有效改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，單頻準(zhǔn)分子激光聯(lián)合甲氨蝶呤治療斑塊型銀屑病能夠有效改善患者的炎性因子，降低DLQI和PASI指數(shù)，具有臨床應(yīng)用價值。