劉穎娜，黃小霞

南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518100

B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)屬于革蘭氏陽性球菌，又稱為無乳鏈球菌，是一種條件致病菌，常見于女性泌尿生殖道，主要存在于孕婦泌尿生殖道與胃腸道。在女性圍分娩期可經(jīng)產(chǎn)道上行性感染，并垂直傳播給胎兒，尤其是有胎膜早破者，成為了圍產(chǎn)期女性與新生兒發(fā)生感染的主要病原菌[1-2]。相關研究表明，GBS 經(jīng)產(chǎn)道上行性感染易導致羊水、胎盤及胎兒臍帶血GBS 陽性，并增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，且易引起不良妊娠結局，提高患兒發(fā)生黃疸與感染的概率，同時也會增加對母體的感染[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，對GBS 篩查陽性的孕婦在產(chǎn)時進行充分抗生素預防性治療(IAP)，能有效改善母兒結局，有效預防新生兒早發(fā)型GBS疾病，改善新生兒的不良結局[5-6]。本研究通過回顧性分析妊娠35~37周行直腸與陰道分泌物GBS陽性且合并足月胎膜早破孕婦的臨床資料，總結在胎膜早破且GBS 提示為陽性的產(chǎn)婦通過IAP 治療后對圍產(chǎn)結局的影響，以探究孕晚期GBS篩查及圍分娩期IAP治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年4 月至2020年3 月期間在南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院產(chǎn)科分娩且孕35~37 周行陰道與直腸分泌物GBS 檢測提示陽性的229 例孕婦的臨床資料。納入標準：(l)產(chǎn)婦的臨床資料完整；(2)足月單胎頭位，分娩方式為陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦；(3)行GBS篩查前一周且分娩前一周內(nèi)無抗菌類藥物使用史；(3)孕婦精神狀態(tài)良好，分娩前無泌尿生殖系統(tǒng)感染癥狀。排除標準：(1)雙胎或多胎；(2)未經(jīng)陰道試產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)者；(3)在分娩前伴有急慢性感染的產(chǎn)婦。將其中60 例GBS 篩查陽性合并胎膜早破的孕婦納入研究組，169 例GBS 篩查陽性未合并胎膜早破的孕婦納入對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 GBS 篩查方法 先將外陰多余的分泌物拭去，將無菌棉拭子插入產(chǎn)婦陰道下1/3處，沿陰道壁順時針旋轉一圈以獲取分泌物，收集完成后將棉拭子封閉于無菌試管并送檢。用另一根無菌棉拭子插入肛門，在肛門括約肌以上2~3 cm 處，沿直腸壁順時針旋轉一圈以獲取分泌物，收集完成后將棉拭子封閉于無菌試管并送檢。選用Bio-rad CFX96 熒光定量PCR儀(北京賽百奧科技有限公司)進行檢測，試劑盒選用GBS 核酸檢測試劑盒(西安天隆科技有限公司)，以上操作均由同一名醫(yī)師嚴格按照說明書操作。

1.2.2 IAP 治療方法 所有GBS 提示為陽性的孕婦出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)后及時給予IAP，給予孕婦靜脈滴注青霉素，首次劑量為480萬U，之后將劑量改為240萬U/4 h直至分娩。如果對青霉素過敏，則選用頭孢唑林鈉首次劑量2 g，隨后予1 g/8 h直至分娩。若對頭孢類藥物過敏則選用克林霉素900 mg/8 h靜脈滴注直至分娩。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦的臨床資料、妊娠結局(羊水污染、宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn))和新生兒結局(新生兒感染、胎兒窘迫、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的平均年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general information between the two groups of pregnant women()

表1 兩組孕婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general information between the two groups of pregnant women()

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2.2 兩組孕婦的妊娠結局比較 兩組孕婦的羊水污染、宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血、中轉剖宮產(chǎn)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的妊娠結局比較[例(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women[n(%)]

2.3 兩組孕婦的新生兒結局比較 兩組孕婦的胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥、新生兒感染的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦的新生兒結局比較[例(%)]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups of pregnant women[n(%)]

3 討論

胎膜早破是產(chǎn)科中常見的并發(fā)癥，感染是胎膜早破的重要病因，且宮內(nèi)感染是足月胎膜早破的主要并發(fā)癥之一，由此可見，胎膜早破與感染互為因果，且胎膜破裂時間的長短對發(fā)生羊膜炎風險的大小起決定性作用，同時，也是引起新生兒與產(chǎn)婦感染的主要因素之一[7-8]。相關研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破孕婦衣原體、GBS及支原體的感染風險較正常產(chǎn)婦要高，且感染可增加胎膜早破孕婦不良妊娠結局發(fā)生率[9-10]。有研究報道GBS 感染的產(chǎn)婦在妊娠晚期可通過上調NF-κB與下調Nrf2 的方式使產(chǎn)婦機體內(nèi)的促炎細胞因子水平升高，從而使產(chǎn)婦機體氧化損傷程度加重，加快PROM進程[11]。

B族鏈球菌是引起羊膜腔內(nèi)感染的主要致病菌之一，也是引起早期新生兒肺炎、敗血癥的主要致病菌。相關研究顯示，產(chǎn)婦的不良妊娠結局與妊娠晚期是否發(fā)生GBS感染有關，在妊娠晚期由于孕婦的免疫力較低，使機體內(nèi)對防御GBS 入侵的抵抗能力降低，且機體自身所攜帶的GBS可逆行，從而使孕婦發(fā)生感染[12]。另有，細菌蛋白水解酶與炎癥細胞對GBS 吞噬處理后可直接侵襲，使胎膜張力下降，發(fā)生胎膜早破。再有，GBS 絨毛具有強大的吸附力與穿透力，當其吸附在孕婦體內(nèi)胎盤絨毛膜時，可穿透絨毛膜入侵至胎盤，從而引起絨毛膜羊膜炎與宮內(nèi)感染，當宮內(nèi)發(fā)生感染，會誘使其內(nèi)部環(huán)境發(fā)生一定變化，降低胎兒儲備能力，進而出現(xiàn)胎兒窘迫、宮縮乏力等情況，嚴重時可導致產(chǎn)后出血。新生兒發(fā)生感染的原因主要是GBS，新生兒GBS 早發(fā)性疾病(EOD)的主要危險因素是母體的生殖泌尿和胃腸道定植，約有50%的GBS患者會將細菌傳播給新生兒，在沒有抗生素預防的情況下，有1%~2%的新生兒會出現(xiàn)GBS EOD，因此，GBS 陽性并胎膜早破孕婦預防感染和適時引產(chǎn)是減少不良妊娠結局的重要措施[13]。

目前，在醫(yī)學上對于GBS 陽性孕婦主要采用IAP治療，其治療效果良好。在國外的一些報道發(fā)現(xiàn)，對GBS 篩查結果為陽性且胎膜早破的孕婦進行IAP 治療，可明顯改善母嬰的妊娠結局，降低新生兒的發(fā)病率[14]。研究發(fā)現(xiàn)，IAP 治療用藥時間必須在4 h 以上，以保證血藥濃度達到最佳的藥物濃度，從而保證其治療效果，但僅能對早發(fā)型感染患者起到良好的治療效果，對晚期感染患者則效果不佳[15]。

本研究結果表明，GBS 陽性合并胎膜早破孕婦經(jīng)有效IAP 治療后與未合并胎膜早破GBS 陽性孕婦相比，在妊娠結局與新生兒結局方面無明顯差異。經(jīng)分析，這可能得益于孕晚期通過GBS篩查結合分娩期進行及時有效的IAP 治療，門診產(chǎn)前檢查時對篩查陽性孕婦行健康教育宣教，告知GBS陽性可經(jīng)上行感染增加母兒感染風險，產(chǎn)時需抗生素預防治療，故臨產(chǎn)或發(fā)生胎膜早破需及時入院。提前篩查并對篩查陽性孕婦行健康宣教可減少因延誤入院而耽誤充分有效的IAP 治療，這對GBS 陽性孕婦進行及時有效的IAP治療非常重要。南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院對GBS 陽性合并胎膜早破孕婦除了入院即啟動IAP 治療外，在胎膜破裂2 h 后即予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，縮短胎膜破裂至分娩時間?？梢?，妊娠晚期完善GBS篩查明確感染病原，胎膜破裂后及時充分抗生素預防治療對預防GBS陽性合并胎膜早破孕婦不良圍產(chǎn)結局非常重要。

綜上所述，足月合并胎膜早破的GBS陽性孕婦存在感染高危，孕晚期通過GBS篩查結合分娩期進行及時有效的IAP 治療能顯著減少不良妊娠結局的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。