韓繼榮，張喻，王萍

西北婦女兒童醫(yī)院婦女保健科1、超聲中心2，陜西 西安 710061

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指身體在正常狀態(tài)下并無(wú)漏尿，而當(dāng)噴嚏、咳嗽、大笑等動(dòng)作施壓于膀胱使腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主尿液泄露的一種疾病，常與盆腔器官脫垂有關(guān)，在我國(guó)成年女性中的發(fā)病率達(dá)18.9%[1]。女性盆底是支撐盆腔器官和維持排尿、排便、性功能等生理功能的組織，經(jīng)陰道分娩時(shí)，孕婦和胎兒因素均可能導(dǎo)致盆底功能損傷，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[2]。產(chǎn)后SUI不僅會(huì)影響患者正常生活，還會(huì)使患者產(chǎn)生精神困擾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前產(chǎn)后SUI的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)，是SUI 治療的首選[4]。SUI 非手術(shù)治療方法中常用Kegel盆底肌鍛煉和盆底肌電刺激，Kegel盆底肌鍛煉可促進(jìn)盆底肌肉活動(dòng)，但治療周期較長(zhǎng)，十分依賴(lài)于患者的依從性，且不適用于部分盆底功能損傷較重或病情復(fù)雜的患者，因此僅進(jìn)行單純的Kegel盆底肌鍛煉往往難以滿(mǎn)足患者的治療需求[5]。盆底肌電刺激則可興奮局部神經(jīng)組織、加速血液循環(huán)、協(xié)調(diào)盆底肌活動(dòng)、提高肌肉收縮質(zhì)量，療效與Kegel盆底肌鍛煉相當(dāng)[6]。本研究通過(guò)盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后SUI，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月西北婦女兒童醫(yī)院收治的128例產(chǎn)后尿失禁患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎、經(jīng)陰道自然分娩；初產(chǎn)婦；產(chǎn)后6周時(shí)惡露完全干凈；符合產(chǎn)后壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；依從性良好，可配合研究堅(jiān)持治療和完成相關(guān)檢查；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒產(chǎn)婦；生育前已患有尿失禁、腎臟疾??；既往有經(jīng)陰道手術(shù)史；合并妊娠期并發(fā)癥、分娩期并發(fā)癥；存在生殖泌尿系統(tǒng)急性炎癥或合并感染性疾病；合并慢性咳嗽、糖尿病、高血壓；有精神疾病史。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組64例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients()

表1 兩組患者的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients()

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1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者在專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)人員的指導(dǎo)下指導(dǎo)下進(jìn)行Kegel 盆底肌鍛煉治療。具體方法：鍛煉前排空大小便，鍛煉時(shí)可取坐位、站位或平臥位，緩慢收縮會(huì)陰、陰道及肛門(mén)周?chē)∪海杏X(jué)達(dá)到最大力后持續(xù)收縮3~5 s，隨后緩慢放松3~5 s，休息3~5 s，15 次不間斷收縮-放松為1 組，每日至少訓(xùn)練3 組；隨后以最大力快速收縮會(huì)陰、陰道及肛門(mén)周?chē)∪翰⒓纯谭潘?，休?~2 s，5次不間斷收縮-放松為1組，每日至少訓(xùn)練15 組。Kegel 盆底肌鍛煉共持續(xù)8 周，可根據(jù)患者患者實(shí)際訓(xùn)練情況逐漸加大訓(xùn)練量。

1.2.2 觀察組 該組患者進(jìn)行盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉治療，Kegel盆底肌鍛煉與對(duì)照組一致。盆底肌電刺激治療方法：治療設(shè)備為神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國(guó)Vivaltis Phenix)，患者排空膀胱，治療時(shí)取膀胱截石位，將常規(guī)消毒后的儀器陰道電極置于患者陰道內(nèi)，設(shè)置電流強(qiáng)度從0 mA開(kāi)始，逐漸增大至患者自覺(jué)肌肉跳動(dòng)且無(wú)疼痛為限，電刺激頻率一般為5~50 Hz，15 min/次，2次/周，持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床治療效果：參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[7]療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者療效：治愈：查體檢查無(wú)SUI；有效：SUI癥狀改善，漏尿次數(shù)減少>50%；無(wú)效：漏尿次數(shù)減少≤50%或SUI癥狀加重，總有效=治愈+有效。(2)尿動(dòng)力學(xué)檢查：治療前后均采用尿動(dòng)力儀(丹麥DANTEC 公司)檢測(cè)最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點(diǎn)壓、平均尿流率。(3)盆底肌力：治療前后均采用Oxford Scale法[8]手測(cè)盆底肌力，評(píng)分0~5分，分?jǐn)?shù)越高肌肉張力越好；統(tǒng)計(jì)治療前后神經(jīng)肌肉刺激治療儀中患者盆底肌收縮力度，評(píng)估Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力，取5 次測(cè)量平均值。(4)性功能：治療前后均由專(zhuān)業(yè)人員采用女性性功能量表[9](female sexual function index，F(xiàn)SFI)為評(píng)估工具評(píng)價(jià)患者性功能，該量表包括性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑度等6項(xiàng)內(nèi)容，總分2~36分，分?jǐn)?shù)越高性功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者總有效率為92.19%，明顯高于對(duì)照組的79.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137，P=0.042<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者治療前后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較 治療前，兩組患者的最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點(diǎn)壓、平均尿流率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點(diǎn)壓、平均尿流率均升高，且觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較()Table 3 Comparison of urodynamic examination results between the two groups of patients before and after treatment()

表3 兩組患者治療前后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較()Table 3 Comparison of urodynamic examination results between the two groups of patients before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的盆底肌張力比較 治療前，兩組患者的手測(cè)肌力、Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的手測(cè)肌力、Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力均升高，且觀察組各類(lèi)肌力變化幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的盆底肌張力比較()Table 4 Comparison of pelvic floor muscle tension between the two groups of patients before and after treatment()

表4 兩組患者治療前后的盆底肌張力比較()Table 4 Comparison of pelvic floor muscle tension between the two groups of patients before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的性功能比較 治療前，兩組患者的FSFI量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的FSFI 量表評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分變化幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的FSFI評(píng)分比較(，分)Table 5 Comparison of FSFI between the two groups of patients before and after treatment(,points)

表5 兩組患者治療前后的FSFI評(píng)分比較(，分)Table 5 Comparison of FSFI between the two groups of patients before and after treatment(,points)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)64 64治療前19.67±5.26 20.18±7.12 0.461 0.646治療后26.73±6.51 30.32±8.79 2.626 0.010 t值9.597 10.197 P值0.001 0.001

3 討論

女性妊娠期間子宮逐漸增大、胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育均會(huì)牽拉、壓迫盆底肌和神經(jīng)，同時(shí)一系列的激素變化也會(huì)影響盆底結(jié)構(gòu)及代謝，使尿道周?chē)M織的支撐力降低，盆底組織松弛；陰道分娩過(guò)程中盆底肌肉和韌帶被過(guò)度牽拉、壓迫均會(huì)使支配盆底組織的神經(jīng)受損、盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致肛提肌松弛；以上因素使分娩者產(chǎn)后極易出現(xiàn)SUI，影響其日常生活和性生活質(zhì)量[10-11]。Kegel盆底肌鍛煉是臨床適用性最廣的非手術(shù)治療產(chǎn)后SUI的方法，其通過(guò)主動(dòng)收縮陰道、肛門(mén)及其周?chē)∪憾黾优璧准×?、抑制膀胱及逼尿肌的收縮，最后促進(jìn)盆底功能和控尿能力恢復(fù)[12]。但Kegel 盆底肌鍛煉的鍛煉時(shí)間長(zhǎng)、鍛煉方法重復(fù)，且其效果極其依賴(lài)患者鍛煉的規(guī)范性和依從性，實(shí)際臨床效果并不理想[13]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，盆底肌電刺激被應(yīng)用于治療SUI，該治療方法將電極置入患者陰道內(nèi)，通過(guò)電流反復(fù)刺激喚醒肌肉收縮能力，增強(qiáng)盆底肌肉強(qiáng)度，調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，改善患者控尿能力，療效與Kegel盆底肌鍛煉相當(dāng)[14]。近年來(lái)有研究指出，盆底肌電刺激結(jié)合Kegel盆底肌鍛煉較單一治療能夠進(jìn)一步提高療效，有效改善盆底器官脫垂、提高盆底肌力，對(duì)SUI患者具有較好效果[15-16]。本研究中，觀察組患者經(jīng)盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉后，其總有效率較僅進(jìn)行Kegel盆底肌鍛煉的對(duì)照組患者明顯提高，證實(shí)盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后SUI療效確切，與既往研究[17]結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，提示產(chǎn)后SUI 患者經(jīng)盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel 盆底肌鍛煉治療能夠穩(wěn)定尿道、改善控尿能力，原因是盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉均可促進(jìn)盆底肌肌功能恢復(fù)，具有協(xié)同增效作用，尤其是盆底肌電刺激能夠通過(guò)電流刺激增加肌細(xì)胞活性，抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)，激活盆底神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善尿路功能，使患者控尿能力改善。

女性盆底由多層肌肉、筋膜和韌帶共同構(gòu)成，其中肌肉纖維可分為Ⅰ類(lèi)纖維和Ⅱ類(lèi)纖維，前者為慢肌纖維，分布于肛提肌深層，收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不易疲勞，通過(guò)持續(xù)的收縮能夠維持靜息狀態(tài)下的盆底支持功能；后者則為快肌纖維，主要分布于會(huì)陰淺層肌肉，收縮迅速敏捷而易疲勞，通過(guò)快速的階段性收縮維持盆底的動(dòng)態(tài)收縮功能，控制機(jī)體排尿及排便[18]。產(chǎn)后SUI患者因盆底肌受損，盆底Ⅰ類(lèi)纖維和Ⅱ類(lèi)纖維肌力均會(huì)下降，其中Ⅱ類(lèi)纖維肌力下降后，無(wú)法在腹壓升高時(shí)迅速進(jìn)行反應(yīng)性收縮使尿道閉合，是導(dǎo)致患者漏尿的主要生理機(jī)制。而本研究中，觀察組患者手測(cè)盆底肌力及設(shè)備檢測(cè)的Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力均得到有效改善，且改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel盆底肌鍛煉對(duì)提升產(chǎn)后SUI患者盆底肌張力具有積極作用，能夠恢復(fù)盆底肌肌肉活動(dòng)，恢復(fù)肌肉感知與協(xié)調(diào)功能。原因在于盆底肌電刺激能夠喚醒淺層甚至深層肌肉收縮的本體性感覺(jué)，提高神經(jīng)肌肉興奮性，促進(jìn)盆底血液循環(huán)及肌肉靜脈回流，加快盆底肌肉代謝，進(jìn)一步促使肌肉條件反射的形成。本研究比較兩組患者性功能還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者FSFI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel 盆底肌鍛煉更有利于產(chǎn)后SUI患者性功能的恢復(fù)，這與該治療方案更有利于提高肌肉敏感性和興奮性有關(guān)。

綜上所述，盆底肌電刺激聯(lián)合Kegel 盆底肌鍛煉有利于積極改善產(chǎn)后SUI 患者尿動(dòng)力學(xué)與盆底肌張力，恢復(fù)盆底功能，并有利于提高患者性生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。