石磊，付永金，李彥平

安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)疾病的重要手術(shù)，有助于矯正膝關(guān)節(jié)畸形、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。然而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)難以忍受的疼痛，可直接影響到術(shù)后的早期康復(fù)。收肌管阻滯(adductor block，ACB)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常用的麻醉阻滯方式，能對(duì)整個(gè)膝前區(qū)的感覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，起到緩解疼痛作用，且不會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的正?；顒?dòng)產(chǎn)生影響[3-4]。但是ACB 僅能阻滯膝關(guān)節(jié)前區(qū)，對(duì)膝關(guān)節(jié)后部的疼痛抑制作用欠佳。隨著研究的不斷進(jìn)步，有研究顯示，腘動(dòng)脈-膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯(popliteal artery-knee retrocapsular space block，IPACK)能同時(shí)阻滯坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的終末支感覺傳導(dǎo)，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)后部疼痛產(chǎn)生抑制作用，鎮(zhèn)痛效果滿意[5]。本研究主要探討ACB聯(lián)合IPACK在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心醫(yī)院收治的200例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)；(3)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)范圍18.5~23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)性感覺障礙、神經(jīng)性疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙者；(2)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；(3)神經(jīng)阻滯部位有手術(shù)史；(4)合并其余重要臟器功能障礙；(5)穿刺部位存在感染；(6)認(rèn)知功能、精神功能異常。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組100 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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1.2 麻醉方法 手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)師完成，入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度等情況，常規(guī)面罩吸氧。對(duì)照組患者行ACB 麻醉，具體方法：患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)輕度外翻，使用0.5%氯已定對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒處理，將超聲探頭置于腹股溝、股骨內(nèi)側(cè)髁中點(diǎn)的部位，辨別股骨部位，探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，直至探測(cè)到收肌管，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，由外向內(nèi)進(jìn)針穿過縫匠肌或股內(nèi)側(cè)肌后，直至收肌管部位，回抽無血后，注射0.2%20 mL 羅哌卡因。觀察組患者行ACB 聯(lián)合IPACK 麻醉，ACB 方法和對(duì)照組相同，IPACK方法：在超聲引導(dǎo)下，尋找到腘動(dòng)脈、股骨間間隙部位，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，由膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針，將穿刺針置于腘動(dòng)脈、股骨之間，針尖距離腘動(dòng)脈部位1~2 cm，回抽確保無血后，注射0.2%15 mL 羅哌卡因。兩組患者術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮(zhèn)痛泵藥物為2 μg/kg 舒芬太尼、10 mg 地佐辛、16 mg 昂丹司瓊，背景劑量設(shè)置為2 mL/h，追加劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，PCIA 應(yīng)用時(shí)間均為48 h。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及下床時(shí)間。(2)疼痛情況：比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]結(jié)果，滿分10分，患者得分越高，則表示疼痛感越嚴(yán)重。(3)肌力：比較兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h股四頭肌肌力結(jié)果。5級(jí)：肌力正常；4級(jí)：可承受壓力、但和正常人相比較弱；3級(jí)：只能夠承受輕度的壓力；2級(jí)：難以忍受輕度壓力、只能在床上進(jìn)行平行移動(dòng)；1級(jí)：出現(xiàn)肌肉癱瘓。分別記錄5分、4分、3分、2分及1分。(4)運(yùn)動(dòng)功能：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d 時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈曲角度。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組患者的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

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2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后6 h、12 h 靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后24 h、48 h靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

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2.3 兩組患者術(shù)后肌力比較 兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 肌力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

表4 兩組患者術(shù)后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

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2.4 兩組患者手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后7 d 時(shí)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈曲角度均大于術(shù)前，且觀察組明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

表5 兩組患者手術(shù)前后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group at preoperative,aP<0.05.

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2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.740，P>0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是使用人工膝關(guān)節(jié)材料替代原有損傷的膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，有助于改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，主要用于治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療[7-8]。然而該術(shù)式具有較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重，若不能有效控制術(shù)后疼痛，則不利于患者早期接受康復(fù)訓(xùn)練，且長(zhǎng)期臥床可能增加肺部感染、肺栓塞、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預(yù)后。因此，為接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者尋找一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式顯得十分關(guān)鍵。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者理想的鎮(zhèn)痛方式不僅要獲得完善鎮(zhèn)痛，且應(yīng)盡量減少對(duì)肌力的影響，幫助患者滿足早期功能鍛煉需求[9-10]。臨床上較為常用的包括注射局麻鎮(zhèn)痛藥物、聯(lián)合術(shù)后PCIA等，能為患者圍術(shù)期提供全程的鎮(zhèn)痛處理，但總體的鎮(zhèn)痛效果有待提升。除以上方式外，有效的神經(jīng)阻滯也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重要的鎮(zhèn)痛方式，其中臨床上較為常用的方式則是ACB，其能對(duì)膝關(guān)節(jié)前感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，且不會(huì)影響四頭肌肌力，鎮(zhèn)痛安全性較好。然而ACB 無法緩解膝關(guān)節(jié)的后部疼痛，鎮(zhèn)痛效果有限。IPACK主要是通過對(duì)腘動(dòng)脈、膝關(guān)節(jié)后囊之間的部位注射麻藥，阻滯神經(jīng)包括脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)等，對(duì)膝關(guān)節(jié)后方部位的感覺阻滯效果較好[11-12]。相關(guān)研究顯示，IPACK 適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，不僅具有更完善的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物的使用情況，且不會(huì)對(duì)術(shù)后活動(dòng)產(chǎn)生不良影響[13]。另也有研究顯示，ACB聯(lián)合IPACK能成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者更理想的麻醉方式，效果優(yōu)于單純的ACB 鎮(zhèn)痛，有較好的應(yīng)用前景[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ACB 聯(lián)合IPACK的患者術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用更少，且術(shù)后6 h、12 h 靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分更低，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈曲角度恢復(fù)情況也更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，體現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。究其原因，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的疼痛支配神經(jīng)主要來自于隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的后支、脛神經(jīng)的關(guān)節(jié)支等，單純的ACB 僅能阻滯隱神經(jīng)，難以解決膝關(guān)節(jié)后部的疼痛，在一定程度上會(huì)影響膝關(guān)節(jié)完全伸展功能，導(dǎo)致下床時(shí)間延長(zhǎng)。聯(lián)合IPACK 可同時(shí)阻滯膝關(guān)節(jié)后部末端的感覺分支，可彌補(bǔ)單獨(dú)使用ACB 的不足，提高對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果，且IPACK 不會(huì)對(duì)脛骨、腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支產(chǎn)生不良影響，在緩解術(shù)后疼痛的同時(shí)也不會(huì)影響肌力。趙珊珊等[15]實(shí)驗(yàn)中也顯示，ACB聯(lián)合IPACK對(duì)患者股四頭肌肌力無明顯影響，同時(shí)該研究還顯示ACB聯(lián)合IPACK 能最大程度地保留小腿三頭肌肌力。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥物，其能抑制鉀離子通道，對(duì)組織神經(jīng)末梢的傷害性刺激產(chǎn)生阻滯效果，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重作用，同時(shí)連接PCIA 可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。ACB 聯(lián)合IPACK 在幫助患者獲得有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可幫助患者早期下床接受功能鍛煉，有助于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈曲角度的早期恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果也顯示，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示ACB聯(lián)合IPACK的應(yīng)用具有較高的安全性。

綜上所述，ACB聯(lián)合IPACK在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用能為患者提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)功能早期恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果較好且安全性較高。然而本研究也存在缺陷，例如未能觀察對(duì)患者更遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的影響等，且樣本量來源單一，今后仍有待持續(xù)開展更高質(zhì)量的臨床研究加以證實(shí)。