李媛媛，祝盼盼，肖杰，李芳，郭強

1.河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤病科，河南 鄭州 450000；

2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；

3.鄭州市中心醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450007

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為脊柱退行性病變常見類型，突出髓核可對神經(jīng)根造成刺激或壓迫，導致腰腿疼痛，降低腰椎功能[1-2]。大部分輕度LDH保守治療后癥狀可顯著減輕，但對伴鈣化且病程較長患者推薦行手術治療[3]。椎板開窗髓核摘除術(fenestration discectomy，F(xiàn)D)雖能有效摘除髓核，消除神經(jīng)壓迫，但需對局部肌肉進行廣泛剝離、牽拉時間長，創(chuàng)傷較大，術后易遺留慢性腰背部疼痛[4]。近年來，椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔脊柱內鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)手術是一種新型的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、術后恢復塊等優(yōu)勢，通過微創(chuàng)孔鏡技術對壓迫的神經(jīng)根進行松解，且不會損傷周圍的椎體，減少手術創(chuàng)傷，可有效緩解突出的椎間盤對脊髓和腰椎神經(jīng)的壓迫，重建腰椎脊柱的穩(wěn)定性，改善腰椎和脊髓功能，療效較好[5]。本研究旨在比較椎間孔鏡下TESSYS 術和FD 術治療單節(jié)段鈣化型LDH患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2021年12 月河南省直第三人民醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的105 例單節(jié)段鈣化型LDH 患者的臨床診治資料。納入標準：(1)臨床診治資料完整者；(2)均符合LDH診斷標準[6]，經(jīng)CT、X線片、MRI等影像學檢查證實為鈣化型LDH；(3)均為單節(jié)段病變；(4)經(jīng)藥物、康復訓練保守治療3 個月，癥狀改善不顯著；(5)具有手術指征，且患者簽署同意書。排除標準：(1)由于腰椎結核、感染、腫瘤與其他非椎間盤疾病導致的腰腿痛者；(2)合并重度骨質疏松癥、嚴重骨軟化癥者；(3)重要臟器發(fā)生器質性病變者；(4)存在嚴重脊柱側凸與先天性畸形者；(5)合并凝血功能、認知功能障礙者。根據(jù)治療術式不同將患者分為TESSYS 術組53 例和FD術組52 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

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1.2 手術方法

1.2.1 TESSYS術組 該組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS 術。具體方法：俯臥位，局部麻醉，采取穿刺；采用C型臂X線機準確定位突出椎間盤，確認突出的位置、脊髓的高度和椎間孔的大小。穿刺針定位后，逐級插入套管；置入椎間孔鏡，以磨鉆去除壓迫神經(jīng)鈣化灶，采用髓核鉗將突出的髓核進行摘除，采用一次性等離子刀對開窗處進行電凝止血處理，使撕裂的纖維環(huán)形成皺縮；檢查確認未見活動性出血且神經(jīng)根得到有效減壓松懈后，吸出術區(qū)殘余水分，撤出工作通道，置引流管，包扎固定。

1.2.2 FD 術組 該組患者采用椎板開窗髓核摘除術。具體方法：俯臥位，全身麻醉；C 型臂X 線機進行透視，明確病變節(jié)段，以突出髓核節(jié)段作為中心點，腰椎后正中行4~5 cm縱形切口，將皮膚、皮下組織、背部筋膜依次切開，以骨膜剝離子分離橫豎肌，而后應用半椎板拉鉤牽開，徹底顯露突出椎間隙椎板與關節(jié)突關節(jié)，以咬骨鉗將部分椎板咬除，形成1.5 cm×1.5 cm骨窗，游離并切除黃韌帶，采用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根牽開，充分暴露突出的椎間盤，采用尖刀將后縱韌帶切開，并用髓核鉗摘除髓核組織，明確神經(jīng)根已實現(xiàn)有效減壓松解后，常規(guī)方式置引流管，逐層縫合切口，并進行固定包扎。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)圍術期指標：比較兩組患者術中出血量、切口長度、手術用時、術后首次下床時間、住院時間。(2)炎性反應和氧化應激反應指標：術前、術后1 d、術后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血樣6 mL，3 000 r/min離心離心10 min(離心半徑10 cm)，提取上層的血清，置于-80℃冰箱中凍存待檢；應用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-10(IL-10)、IL-6水平，放射免疫沉淀法檢測患者血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。(3)脛總神經(jīng)、腓總神經(jīng)潛伏期(DL)、傳導速度(NCV)：術前、術后1個月和3個月，應用肌電圖檢測儀(生產(chǎn)廠家：上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：NDI-092)測定脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL、NCV。(4)腰椎功能和疼痛程度：術前，術后3 個月、6 個月和12 個月，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評價腰椎功能障礙程度，總分值0~100 分，分值越低，腰椎功能障礙程度越低；視覺模擬評分表(VAS)[8]評價患者的疼痛程度，總分0~10 分，分值越低，疼痛程度越輕。(5)術后并發(fā)癥：比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標準差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，多個時間點的組間比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期手術有關指標比較 TESSYS術組患者術中出血量明顯低于FD 術組，切口長度明顯小于FD 術組，手術用時、術后首次下床時間、住院時間明顯短于FD 術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期手術有關指標比較()Table 2 Comparison of perioperative operation related indexes between the two groups()

表2 兩組患者圍術期手術有關指標比較()Table 2 Comparison of perioperative operation related indexes between the two groups()

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2.2 兩組患者不同時間點的炎癥反應指標比較 兩組患者TNF-α、IL-10、IL-6 水平的時間、時間·組間、組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d、3 d，兩組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平均呈先升高后下降的趨勢，但TESSYS 術組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平波動小于FD術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的炎癥反應指標比較(，pg/mL)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups at different time points(,pg/mL)

表3 兩組患者不同時間點的炎癥反應指標比較(，pg/mL)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups at different time points(,pg/mL)

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2.3 兩組患者不同時間點氧化應激反應指標比較 兩組患者血清MDA、SOD、GSH-Px 水平的時間、時間·組間、組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 d、3 d，兩組患者的血清MDA水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，而SOD、GSH-Px水平呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，且TESSYS 術組患者的血清MDA、SOD、GSH-Px 水平波動小于FD 術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點氧化應激反應指標比較()Table 4 Comparison of oxidative stress response indexes between the two groups at different time points()

表4 兩組患者不同時間點氧化應激反應指標比較()Table 4 Comparison of oxidative stress response indexes between the two groups at different time points()

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2.4 兩組患者不同時間點脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL、NCV 比較 兩組患者脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)DL、NCV的時間、時間·組間、組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1 個月、3 個月，兩組患者的脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL 呈逐漸降低趨勢，NCV 呈逐漸升高趨勢，且TESSYS 術組患者的脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL、NCV 改善程度高于FD 術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5和表6。

表5 兩組患者不同時間點脛總神經(jīng)DL、NCV比較()Table 5 Comparison of DL and NCV of common tibial nerve between the two groups at different time points()

表5 兩組患者不同時間點脛總神經(jīng)DL、NCV比較()Table 5 Comparison of DL and NCV of common tibial nerve between the two groups at different time points()

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表6 兩組患者不同時間點腓總神經(jīng)DL、NCV比較()Table 6 Comparison of DL and NCV of common peroneal nerve between the two groups at different time points()

表6 兩組患者不同時間點腓總神經(jīng)DL、NCV比較()Table 6 Comparison of DL and NCV of common peroneal nerve between the two groups at different time points()

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2.5 兩組患者不同時間點的ODI、VAS 評分比較 兩組患者ODI、VAS 評分的時間、時間·組間、組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3 個月、6個月、12個月，兩組患者ODI、VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且TESSYS術組患者的ODI、VAS評分降低幅度大于FD術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者不同時間點的ODI、VAS評分比較(，分)Table 7 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups at different time points(,points)

表7 兩組患者不同時間點的ODI、VAS評分比較(，分)Table 7 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups at different time points(,points)

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2.6 兩組患者術后并發(fā)癥比較 TESSYS 術組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，明顯低于FD術組的17.31%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.126，P=0.024<0.05)，見表8。

表8 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)Table 8 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.7 TESSYS 術組典型病例 患者男性，49 歲，入院后確診為單節(jié)段鈣化型LDH，病變節(jié)段為L4~L5，采取經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術，術后癥狀顯著緩解，腰椎功能明顯改善，典型圖片見圖1。

圖1 TESSYS術組典型病例圖片F(xiàn)igure 1 Typical cases in TESSYS operation group

3 討論

LDH 好發(fā)于男性，病因可能與椎間盤病變、腰骶部外傷、先天性發(fā)育異常、遺傳等多種因素有關，對保守治療無效的LDH患者，可采取外科手術摘除突出髓核、消除神經(jīng)根壓迫，以改善患者臨床癥狀[9-10]。但常規(guī)外科手術需對局部肌肉進行廣泛剝離、牽拉時間長，手術創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，并發(fā)癥較多，影響腰椎功能恢復效果。

本研究比較椎間孔鏡下TESSYS 術和FD 術治療單節(jié)段鈣化型LDH患者的臨床療效，結果顯示，TESSYS 術組患者術中出血量明顯低于FD 術組，切口長度明顯小于FD 術組，手術用時、術后首次下床時間、住院時間明顯短于FD術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3 個月、6 個月、12 個月，兩組患者的ODI、VAS 評分均呈逐漸減少趨勢，且TESSYS 術組ODI、VAS 評分降低幅度大于FD 術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；TESSYS 術組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于FD術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與鄭笑臣等[11]研究結果一致，表明椎間孔鏡下TESSYS 術治療可減輕手術創(chuàng)傷和術后疼痛程度，改善腰椎功能，減少并發(fā)癥。分析原因可能為，F(xiàn)D術手術切口較大，術中為了有效暴露術野還會牽拉與剝離椎旁肌肉，導致術中出血量較多，且術后易出現(xiàn)肌肉損傷、瘢痕黏連與纖維化等改變，遺留腰背疼痛，不利于脊柱穩(wěn)定性，同時還易發(fā)生切口感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，影響患者預后[12-13]。而椎間孔鏡下TESSYS術為微創(chuàng)手術，手術切口較小，且在椎間孔鏡下能清晰探查椎間盤損傷部位、程度，在椎間孔鏡直視下摘除突出髓核，不需破壞椎板與小關節(jié)突，且無需剝離后方韌帶與肌肉，縮短了術中操作時間，最大程度上維持了脊柱的穩(wěn)定性，減輕手術創(chuàng)傷，降低術后腰骶部疼痛、脊柱失穩(wěn)、切口感染、神經(jīng)根損傷等情況發(fā)生風險；手術可于局麻下進行，術中患者保持清醒，具有較高的安全性；對椎管中的結構影響小，有利于防止術后神經(jīng)根、硬膜與附近組織產(chǎn)生嚴重黏連，改善患者預后情況[14-15]。

手術創(chuàng)傷可引發(fā)機體炎癥因子、氧化應激等內環(huán)境指標改變，通過測定其表達可更客觀反映手術對機體造成的影響[16]。TNF-α、IL-10、IL-6均為炎癥因子，是機體防御反應重要調節(jié)因子，與手術創(chuàng)傷反應密切相關，是術后組織損傷重要標志物[17-18]。MDA、SOD、GSH-Px 為氧化應激指標，機體出現(xiàn)氧化應激反應時會不斷形成的活性氧可與蛋白質、脂質反應，產(chǎn)生MDA等氧化產(chǎn)物，同時，SOD、GSH-Px 等抗氧化酶于清除活性氧過程中會不斷被消耗[19]。本研究結果顯示，術后1 d、3 d，兩組血清TNF-α、IL-10、IL-6、MDA水平均呈先升高后降低的趨勢，而SOD、GSH-Px水平呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，但TESSYS 術組血清TNF-α、IL-10、IL-6、MDA、SOD、GSH-Px水平波動小于FD 術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明椎間孔鏡下TESSYS術治療單節(jié)段鈣化型LDH患者，可有效減輕機體炎癥與氧化應激反應，手術創(chuàng)傷較小，有助于術后快速康復。可能是因為，椎間孔鏡下TESSYS 術可通過微創(chuàng)孔鏡技術對壓迫的神經(jīng)根進行松解，無需對局部肌肉進行廣泛剝離、牽拉，不會損傷周圍的椎體，減少手術創(chuàng)傷，進而機體的炎性反應與氧化應激反應較輕。

LDH 對脊髓造成的壓迫與手術創(chuàng)傷均會對機體脊髓功能造成損傷，可通過肌電圖測定患者術后脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL、NCV 驗證神經(jīng)傳導功能和脊髓功能恢復情況，DL 越短，NCV 越快，表明神經(jīng)傳導功能與脊髓功能越好[20]。本研究結果顯示，術后1 個月、3 個月，兩組脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL 呈逐漸降低趨勢，NCV 呈逐漸升高趨勢，且TESSYS 術組脛總神經(jīng)和腓總神經(jīng)的DL、NCV改善程度高于FD術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明椎間孔鏡下TESSYS術更有助于神經(jīng)傳導速度、脊髓功能的恢復。分析原因為，雖兩種術式均能解除脊髓壓迫，但椎間孔鏡下TESSYS術術中創(chuàng)傷更輕，手術操作對脊髓損傷的更小，因此術后神經(jīng)傳導速度、脊髓功能的恢復更快。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS 術應用于單節(jié)段鈣化型LDH患者可減少手術創(chuàng)傷，減輕機體的炎性和氧化應激反應，提高神經(jīng)傳導速度，促進脊髓功能及腰椎功能的恢復，減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應用。