黃宇星，劉寧，黃婷

（遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護理學(xué)系，廣東 珠海 519041）

循證實踐（Evidence-Based Practice, EBP）是將現(xiàn)有最佳科學(xué)證據(jù)與現(xiàn)有患者及從業(yè)者的最佳經(jīng)驗相結(jié)合，用于醫(yī)療保健組織內(nèi)解決問題的臨床決策[1]。本文根據(jù)文獻將中低資源地區(qū)定義為：我國中西部地區(qū)，注冊護士聚集度較低，高等醫(yī)學(xué)教育水平較低的地區(qū)。中低資源地區(qū)相較中部/東南沿海等發(fā)達地區(qū)存在高等教學(xué)資源少，地方政策不足，學(xué)生能力素質(zhì)偏低等差距[2-3]。中低資源地區(qū)需要培養(yǎng)具有循證實踐能力的本科護生來促進當(dāng)?shù)馗叩茸o理人才隊伍和學(xué)科建設(shè)，推動循證實踐在當(dāng)?shù)嘏R床護理中的應(yīng)用，滿足當(dāng)?shù)鼗颊哚t(yī)療及保健需求，實現(xiàn)當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)高水平醫(yī)療發(fā)展的需要[4-6]。當(dāng)前中低資源地區(qū)EBP 教學(xué)缺乏有質(zhì)量的教學(xué)方式和統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7]，難以滿足當(dāng)?shù)刈o理發(fā)展的需求。因此本研究運用德爾菲法與AHP 層次分析法構(gòu)建適于中低資源地區(qū)高校核心能力的護理本科循證實踐教學(xué)指標(biāo)體系，旨在為規(guī)范化培養(yǎng)具有循證實踐能力的護理人才提供參考。

1 研究方法

1.1 建立課題研究組 研究小組共6 名成員，包括1 名護理學(xué)教授，負責(zé)指導(dǎo)教學(xué)指標(biāo)體系的構(gòu)建初稿擬定、遴選并聯(lián)系函詢專家。1 名護理學(xué)助教教授，負責(zé)對組織相關(guān)人員進行任務(wù)分配及督導(dǎo)工作。2 名護理研究生和2 名本科生負責(zé)制作函詢表、回收問卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及整理分析專家意見。

1.2 擬定初稿 以“護理學(xué)、中低資源地區(qū)、循證實踐教育、循證教育、循證實踐課程”“Nursing Education、Low and medium resource areas、Evidence-based practice education、Baccalaureate Nursing Educations、Implementation Science”為檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed、CINAHL、Web of Science 數(shù)據(jù)庫檢索2013-2023 年有關(guān)文獻。特別加入“實施科學(xué)”這一幫助護士識別循證實踐過程中的影響因素[8]的關(guān)鍵詞。在參考國內(nèi)外有關(guān)文獻教材及主要文獻[9-10]的基礎(chǔ)上，擬定了護理本科循證實踐教學(xué)指標(biāo)體系初稿：一級指標(biāo)8 項，二級指標(biāo)21項，三級指標(biāo)39 項。

1.3 專家函詢

1.3.1 專家遴選 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；（2）從事臨床循證護理實踐或護理教育工作≥10 年；（3）自愿全程參與函詢且對研究內(nèi)容提出了具有研究價值的建議；（4）工作地區(qū)位于中低資源地區(qū)或參與中低資源地區(qū)教學(xué)或合作教學(xué)。17 位專家分別來自貴州、廣西、廣東、西安4 省市3 所高校和7 所三級甲等醫(yī)院，中低資源地區(qū)9 名，非中低資源地區(qū)8 名。男2 名，女15名，年齡35～55（44.1±5.6）歲。學(xué)歷：本科7 名，碩士6 名，博士4 名。職稱：正高級4 名，副高級5 名，中級8 名。工作年限13～38（23.6±7.3）年。專業(yè)領(lǐng)域：循證護理教育8 名，臨床循證護理8 名，循證課程設(shè)計1 名。

1.3.2 專家問卷編制 函詢問卷由3 部分組成。（1）專家基本信息，包括年齡、職稱、工作年限、研究領(lǐng)域等；（2）采用Likert 5 級評分法進行評分，并設(shè)修改意見欄；（3）專家函詢內(nèi)容熟悉程度自評。

1.3.3 專家函詢過程 運用德爾菲法于2022 年9-10 月進行2 輪專家函詢。采用界值法對返還問卷條目進行篩選，對問卷數(shù)據(jù)以算術(shù)平均數(shù)≥4.74，滿分頻率≥0.67，變異系數(shù)≤0.10 為篩選標(biāo)準(zhǔn)[11]。專家函詢過程詳見圖1。

圖1 德爾菲法的技術(shù)路線

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，雙人核對錄入數(shù)據(jù)，通過計算標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù)、變異系數(shù)（Cv）、專家積極系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)（W）、權(quán)威系數(shù)（Cr）分別表示條目重要程度、專家積極程度、意見協(xié)調(diào)程度及權(quán)威程度。采用AHP 層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，得出指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，P＜0.01時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 本研究第1 輪、第2 輪分別發(fā)放問卷17、18 份，有效問卷回收率分別為100%、94%（17/18），4 名專家提出意見，積極性較高。

2.2 專家權(quán)威性 專家權(quán)威程度（Cr）由專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）決定。第1 輪Cr、Ca、Cs 分別為0.912、0.935 和0.888；第2 輪分別為0.938、0.965和0.912，均＞0.7 表明函詢專家權(quán)威程度較高[12-13]。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，第1 輪、第2 輪的總體協(xié)調(diào)程度分別為0.443 和0.342，P＜0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 專家函詢意見處理及權(quán)重確定情況 第1 輪專家函詢，指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.88～4.65，變異系數(shù)為0.07～0.11，4 名專家提出意見，修改一級指標(biāo)1項，二級指標(biāo)1 項，三級指標(biāo)7 項；增加三級指標(biāo)4項。第2 輪函詢指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為5.00～4.65，變異系數(shù)為0～0.10，3 名專家提出意見，修改三級指標(biāo)7 項。最終形成一級指標(biāo)8 項，二級指標(biāo)21 項，三級指標(biāo)42 項，詳見表2。

3 討論

3.1 基于核心能力構(gòu)建適宜中低資源地區(qū)護理本科循證實踐教學(xué)指標(biāo)體系構(gòu)建過程具有科學(xué)性和先進性 AHP 層次分析法適用于專家對指標(biāo)重要性打分，對于指標(biāo)的評價更加客觀真實[14]。專家選擇對于函詢結(jié)果有重要影響，本研究選取專家研究方向涵蓋中醫(yī)護理、社區(qū)護理、婦產(chǎn)科護理、危重癥護理等多個領(lǐng)域，提供了不同方向課程開展意見，對多種課程的循證實踐教學(xué)均具有評價意義。本研究的專家多選擇中低資源地區(qū)高校或與當(dāng)?shù)馗咝：献鲗＜壹叭壖揍t(yī)院臨床循證實踐工作者，可在一定程度上反映中低資源地區(qū)高校對循證實踐教學(xué)的需求。且本研究加入了循證實踐這一先進理念，希望能促進中低資源地區(qū)循證實踐結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化。本研究2 輪問卷的有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.912 和0.938，處較高水平。2 輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.443 和0.342，第2 輪所有指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.1，表明專家意見高度集中。

3.2 基于核心能力構(gòu)建適宜中低資源地區(qū)護理本科循證實踐教學(xué)評價指標(biāo)的權(quán)重及內(nèi)容分析

3.2.1 理論教學(xué)與實踐教學(xué) 理論教學(xué)與實踐教學(xué)的權(quán)重分別為0.123 和0.128，表明二者均為本評價指標(biāo)體系的重要組成部分。中低資源地區(qū)學(xué)生有既往英語學(xué)習(xí)缺陷這一特殊性，而循證實踐對英語要求高，故更應(yīng)鼓勵并幫扶學(xué)生對醫(yī)學(xué)英語的學(xué)習(xí)，為護生未來開展循證實踐打好基礎(chǔ)。建議中低資源地區(qū)高校與發(fā)達地區(qū)高校形成幫扶關(guān)系，共同商討在循證實踐課程中加入實施科學(xué)框架[15]，以保證并提升中低資源地區(qū)循證實踐教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)出在臨床發(fā)揮重要作用的循證實踐人才。

3.2.2 師資隊伍與教學(xué)方法 師資隊伍和教學(xué)方法的權(quán)重分別為0.125 和0.126。中低資源地區(qū)高校組建循證實踐師資隊伍時可考慮聘用發(fā)達地區(qū)經(jīng)系統(tǒng)EBP 培訓(xùn)的高校教師和臨床循證護士進行合作教學(xué)，增大師資供給，提升護理循證實踐教學(xué)質(zhì)量，發(fā)揮對地區(qū)護理教育建設(shè)的重要作用[16]。基于中低資源地區(qū)人才流失、資源不足等因素，高?？煽紤]利用信息化技術(shù)[17]，同護理循證實踐教學(xué)建設(shè)相對成熟的地區(qū)共建合作培養(yǎng)計劃，定期安排教學(xué)人員線上參與或赴發(fā)達地區(qū)的循證實踐教學(xué)學(xué)習(xí)和自身循證實踐能力提升性培訓(xùn)，促進中低資源地區(qū)人才隊伍建設(shè)。增強教師對院校的歸屬感，留住師資。中低資源地區(qū)學(xué)生因其家庭經(jīng)濟困難，既往學(xué)習(xí)資源不足等原因易產(chǎn)生目標(biāo)不明，無力感等一系列特有心理表現(xiàn)[18]，故中低資源地區(qū)的高校院系及教師應(yīng)充分利用當(dāng)?shù)爻Ｒ娕R床案例就地取材將教學(xué)內(nèi)容與臨床案例進行融合，安排當(dāng)?shù)蒯t(yī)院見習(xí)，用真實案例供學(xué)生進行循證學(xué)習(xí)[19]，在EBP 教學(xué)中采用多元化/個性化的教學(xué)方式如PBL、交互式教學(xué)法[20]（如工作坊、研討會等）等教學(xué)方法，鼓勵學(xué)生進行表達與探索，從而提高學(xué)生循證學(xué)習(xí)質(zhì)量，增強其自信心與自我認同感。

3.2.3 教學(xué)資源與教學(xué)條件 教學(xué)資源權(quán)重為0.125位于第3 位，表明教學(xué)資源在中低資源地區(qū)應(yīng)該受到重視。中低資源地區(qū)高校在循證資源獲取方面存在困難，可由政府牽頭尋求同發(fā)達地區(qū)的高校開展資源共享，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢選擇線上資源，完善當(dāng)?shù)亟虒W(xué)資源建設(shè)，為貧困學(xué)生提供教育扶貧基金，為當(dāng)?shù)睾罄m(xù)護理循證實踐獨立發(fā)展打好基礎(chǔ)。在教學(xué)條件中，實踐教學(xué)設(shè)施的權(quán)重為0.048。中低資源地區(qū)的高?？煽紤]與發(fā)達地區(qū)合作關(guān)系穩(wěn)定的教學(xué)醫(yī)院或循證醫(yī)學(xué)研究前沿單位展開合作，鼓勵發(fā)達地區(qū)對中低資源地區(qū)高校的校際循證資源共享和選取發(fā)達地區(qū)優(yōu)秀學(xué)生對中低資源地區(qū)高校學(xué)生進行校際間的朋輩幫扶[21]，幫助其明確目標(biāo)，提高自主學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮推進中低資源地區(qū)循證實踐教育發(fā)展的特色作用。

3.2.4 教學(xué)過程與教學(xué)效果 教學(xué)過程和教學(xué)效果的權(quán)重分別為0.125 和0.128，表明對循證實踐教學(xué)效果的評定更為重要。中低資源地區(qū)更習(xí)慣采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)，學(xué)生習(xí)慣于被動學(xué)習(xí)[22]，故該體系建議院系鼓勵學(xué)生主動提出/發(fā)現(xiàn)循證問題并進行思考和實踐，設(shè)立獎學(xué)金鼓勵優(yōu)秀循證小組進行循證實踐研究，增強中低資源地區(qū)學(xué)生對循證實踐的自信心。循證能力的評定是循證實踐教學(xué)成果評定的重要指標(biāo)。高校對課程結(jié)束后護生循證能力的評定可以考慮采用Fresno 測試、循證實踐“ACE”工具等客觀評價量表，也可考慮采用教學(xué)量規(guī)[23]等評價方式明確學(xué)生在循證實踐學(xué)習(xí)中的不足之處，鼓勵學(xué)生進行反思匯報，可促進學(xué)生主動思考鞏固循證實踐教學(xué)成果。

4 結(jié)論

本研究在文獻回顧的基礎(chǔ)上運用德爾菲法構(gòu)建適于中低資源地區(qū)核心能力的護理本科循證實踐教學(xué)評價指標(biāo)體系，方法科學(xué)，符合人才的培養(yǎng)要求，能為教學(xué)設(shè)計提供參考。本文意在表明，中低資源地區(qū)高校學(xué)生循證護理實踐課程的構(gòu)建，需根據(jù)當(dāng)?shù)貙W(xué)生學(xué)習(xí)特點，充分利用當(dāng)?shù)刭Y源和發(fā)達地區(qū)高校的幫扶及中低資源地區(qū)政府的政策支持。在未來研究中，可以此教學(xué)指標(biāo)評價體系為研究基礎(chǔ)，開展對現(xiàn)有循證實踐教學(xué)指標(biāo)的評價工作，提高其可行性、實用性，滿足實際循證實踐教學(xué)效果的評價需求。