高鵬艷 尤國美 呂展楊 鄭家平 章浙偉

[摘要]?目的?探討焦點(diǎn)管理循環(huán)（find-organize-clarity-understand-select?-plan-do-check-act，F(xiàn)OCUS-PDCA）對(duì)肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic?arterial?infusion?chemotherapy，HAIC）藥物精準(zhǔn)輸注的改善作用。方法?選取2021年7月至2022年6月浙江省腫瘤醫(yī)院介入治療科經(jīng)股動(dòng)脈行HAIC的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌患者98例作為研究對(duì)象，將2021年7月至2021年12月行HAIC的患者設(shè)為對(duì)照組（n=49），將2022年1月至2022年6月行HAIC的患者設(shè)為觀察組（n=49）。對(duì)照組給予常規(guī)管理，觀察組給予FOCUS-PDCA，比較兩組患者5-氟尿嘧啶注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率、動(dòng)脈穿刺處出血率、動(dòng)脈導(dǎo)管堵管率、用藥未完成率、動(dòng)脈導(dǎo)管體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)率等安全性指標(biāo)和患者健康教育掌握率。結(jié)果?觀察組的5-氟尿嘧啶注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率、動(dòng)脈導(dǎo)管體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)率、健康教育掌握率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），動(dòng)脈導(dǎo)管堵管率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組動(dòng)脈穿刺處出血率和用藥未完成率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?FOCUS-PDCA對(duì)HAIC藥物精準(zhǔn)輸注具有顯著改善作用，值得臨床普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?焦點(diǎn)管理循環(huán)；肝動(dòng)脈灌注化療；5-氟尿嘧啶；藥物精準(zhǔn)輸注

[中圖分類號(hào)]?R473.73??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.018

Effects?of?FOCUS-PDCA?on?the?improvement?of?precise?infusion?of?hepatic?arterial?infusion?chemotherapy

GAO?Pengyan1，2，?YOU?Guomei1，2，?LYU?Zhanyang1，2，?ZHENG?Jiaping1，2，?ZHANG?Zhewei1，2

1.Department?of?Interventional?Therapy，?Zhejiang?Cancer?Hospital，?Hangzhou?310022，?Zhejiang，?China;?2.Hangzhou?Institute?of?Medicine?（HIM），?Chinese?Academy?of?Sciences，?Hangzhou?310018，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?improvement?effect?of?find-organize-clarity-understand-select-plan-do-check-act（FOCUS-PDCA）?management?on?precise?infusion?of?drugs?in?hepatic?arterial?infusion?chemotherapy?（HAIC）.?Methods?Ninety-eight?patients?with?primary?or?metastatic?liver?cancer?who?received?HAIC?via?femoral?artery?in?the?interventional?therapy?department?of?Zhejiang?Cancer?Hospital?from?July?2021?to?June?2022?were?selected?as?the?study?objects.?Patients?who?had?HAIC?from?July?2021?to?December?2021?were?taken?as?the?control?group?（n=49），?patients?who?had?HAIC?from?January?2022?to?June?2022?were?taken?as?the?observation?group?（n=49）.?The?control?group?was?given?conventional?management?and?the?observation?group?was?given?FOCUS-PDCA?management.?The?accuracy?rate?of?5-fluorouracil?injection?pump?infusion?time，?bleeding?rate?at?arterial?puncture，?occlusion?rate?of?arterial?catheter，?rate?of?drug?failure，?standard?rate?of?external?fixation?of?ductus?arteriosus?and?other?safety?indexes?and?the?mastery?rate?of?patients?health?education?were?compared?between?the?two?groups.?Results?The?accuracy?of?infusion?time，?standard?rate?of?external?femoral?catheter?fixation?of?ductus?arteriosus，?the?mastery?rate?of?health?education?in?observation?group?were?higher?than?those?in?control?group（P<0.05），?and?the?occlusion?rate?of?the?observation?group?was?lower?than?that?of?the?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?bleeding?rate?at?arterial?puncture?and?the?rate?of?drug?failure?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?FOCUS-PDCA?management?can?significantly?improve?the?precise?infusion?of?hepatic?arterial?infusion?chemotherapy?drugs，?and?it?is?worthy?of?universal?clinical?application.

[Key?words]?Find-organize-clarity-understand?-select-plan-do-check-act;?Hepatic?arterial?infusion?chemotherapy;?5-fluorouracil;?Precise?drug?infusion

肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic?arterial?infusion?chemotherapy，HAIC），指經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等留置導(dǎo)管，將化療藥物通過導(dǎo)管灌注進(jìn)肝臟腫瘤供血血管，提高局部化療藥物濃度，縮小病灶[1]，是無法接受手術(shù)切除的中晚期肝癌患者進(jìn)行血管性介入治療的重要手段之一[2-3]。目前國內(nèi)外HAIC多采用FOLFOX方案，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)，動(dòng)脈泵入或靜脈滴注亞葉酸鈣，再將5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注肝動(dòng)脈，維持46h[3-4]。臨床發(fā)現(xiàn)，在使用電子注藥泵經(jīng)股動(dòng)脈輸注5-Fu藥物時(shí)，常出現(xiàn)輸注時(shí)間延遲，影響作用效果和患者計(jì)劃出院時(shí)間。焦點(diǎn)管理循環(huán)（find-organize-clarity-understand-?select-plan-do-check-act，F(xiàn)OCUS-PDCA）是以PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)進(jìn)行延伸的全面質(zhì)量管理方法[5]，本研究探討了基于FOCUS-PDCA對(duì)HAIC藥物精準(zhǔn)輸注的質(zhì)量改進(jìn)情況。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年7月至2022年6月浙江省腫瘤醫(yī)院介入治療科經(jīng)股動(dòng)脈行HAIC的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌患者98例作為研究對(duì)象，將2021年7月至2021年12月進(jìn)行HAIC的患者設(shè)為對(duì)照組（n=49），將2022年1月至2022年6月進(jìn)行HAIC的患者設(shè)為觀察組（n=49）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝動(dòng)脈灌注化療治療肝細(xì)胞癌中國專家共識(shí)（2021版）》[6]中的HAIC的適應(yīng)證，且使用注藥泵經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管灌注5-Fu（2400mg/m2的5-Fu加入生理鹽水至230ml）維持46h；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh?C級(jí)）；②凝血功能嚴(yán)重減退；③合并其他嚴(yán)重軀體疾?。虎芑加芯耦惣膊?。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：IRB-2021-211號(hào)）。

1.2??方法

對(duì)照組給予HAIC常規(guī)管理，包括圍手術(shù)期常規(guī)宣教、密切觀察生命體征、動(dòng)脈導(dǎo)管管理、用藥不良反應(yīng)觀察、結(jié)合病情護(hù)理等。觀察組給予FOCUS-PDCA對(duì)HAIC進(jìn)行管理。FOCUS-PDCA包含9個(gè)步驟，具體如下。①發(fā)現(xiàn)問題（F）：圍繞科室質(zhì)控問題，召開頭腦風(fēng)暴討論會(huì)，采用531評(píng)價(jià)法，選出得分最高的項(xiàng)目作為本次質(zhì)量改進(jìn)主題。②成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組（O）：由介入科的醫(yī)護(hù)人員、介入手術(shù)室技術(shù)員、靜脈配置藥物中心藥師共同組成1個(gè)跨部門協(xié)作改進(jìn)小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)，專科護(hù)士擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)。③明確現(xiàn)有流程（C）：回顧性分析對(duì)照組常規(guī)管理情況，5-Fu注藥泵（江蘇愛朋電子注藥泵ZZB-Ⅱ-300）完全輸注結(jié)束總用時(shí)為48～54h，其中股動(dòng)脈穿刺處出血5例、動(dòng)脈導(dǎo)管堵管14例、用藥未完成3例。④根本原因分析（U）：召開頭腦風(fēng)暴討論會(huì)，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面進(jìn)行根本原因分析，見圖1。對(duì)所有要因打分，每個(gè)要因最高分為5分，最低分為1分，按照二八法則，確認(rèn)問題產(chǎn)生的根本原因。⑤選擇可改進(jìn)方案（S）：根據(jù)迫切性、可行性和經(jīng)濟(jì)性確定改進(jìn)流程。⑥計(jì)劃擬定（P）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人制定計(jì)劃推進(jìn)表，采用“5W1H”（what、why、who、when、where、how）方案合理規(guī)劃，確定工作內(nèi)容、起止時(shí)間、負(fù)責(zé)人。⑦對(duì)策實(shí)施（D）：實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃。a.調(diào)整注藥泵儀器參數(shù)，對(duì)動(dòng)脈給藥的注藥泵參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，使注藥泵持續(xù)輸液量較靜脈給藥時(shí)提高5%，并做好“動(dòng)脈用”標(biāo)記。b.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，科室完善HAIC護(hù)理常規(guī)、統(tǒng)一動(dòng)脈導(dǎo)管體外固定方法、制定注藥泵使用流程（開醫(yī)囑–配置–專人送藥–確認(rèn)效期–確認(rèn)全新電池–確認(rèn)妥善連接–設(shè)置總量和速度參數(shù)–專用綠色保護(hù)套–床邊雙人核查輸注–巡視–確認(rèn)結(jié)束拔管[7]），對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。c.制定股動(dòng)脈導(dǎo)管操作流程，股動(dòng)脈導(dǎo)管置入后，醫(yī)生和導(dǎo)管室技術(shù)員妥善固定，立即推注5～10ml的100U/ml肝素鹽水團(tuán)注沖管，以防堵管[6]；病房護(hù)士指導(dǎo)患者臥位和活動(dòng)，避免導(dǎo)管壓迫、打折；告知患者注藥泵出現(xiàn)異常報(bào)警時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；按照高危導(dǎo)管要求，至少4h巡視1次，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血，應(yīng)使用注藥泵“排氣”鍵加壓，使回血快速回到肝動(dòng)脈，再重新調(diào)整輸注速度；若懷疑堵管，使用肝素鹽水團(tuán)注沖管，仍不通需要配合醫(yī)生拔管[6]。d.完善HAIC宣教資料，做好康復(fù)指導(dǎo)。開展患教活動(dòng)、制作二維碼和紙質(zhì)版宣教手冊(cè)，使患者能夠隨時(shí)查閱，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的印象。⑧檢查效果（C）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定期查看各流程落實(shí)情況。a.電子秤稱重，注藥泵約329g，兩節(jié)電池約47g，共重376g。采用張婷婷等[8]設(shè)計(jì)的床邊check-list安全核查表，護(hù)士在每天8時(shí)、17時(shí)和22時(shí)交接班時(shí)稱重注藥泵，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行記錄，并根據(jù)情況采取流速控制措施。⑨執(zhí)行（A）：總結(jié)FOCUS-PDCA的有效措施，并制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)改進(jìn)不足部分，查找原因，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率??根據(jù)儀器說明及相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，注藥泵實(shí)際注藥精度為設(shè)定值上下浮動(dòng)10%，即5-Fu注藥泵維持41.4～50.6h屬正常值范圍。輸注時(shí)間準(zhǔn)確率=輸注時(shí)間準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2??安全性指標(biāo)??①穿刺處出血：包括穿刺點(diǎn)局部滲血、直徑>2cm血腫，直徑>2cm淤青[10]。②堵管：5-Fu注藥泵輸注過程中儀器提示“堵塞報(bào)警”，則認(rèn)定為堵管[11]。③用藥未完成：包括未達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)而動(dòng)脈導(dǎo)管意外脫出、患者無法耐受藥物不良反應(yīng)而提早拔管，以及動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞不能復(fù)通而拔出[6]。④動(dòng)脈導(dǎo)管體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)：“S”或“U”形盤旋狀，采用兩張10cm×12cm自粘性透明薄膜敷料有效平整固定導(dǎo)管，加用“I”型3M彈力膠帶固定。動(dòng)脈導(dǎo)管體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)率=固定標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3??健康教育掌握率??采用自制量表進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，≥90分視作完全掌握，60～89分視作基本掌握，≤59分為未掌握，掌握率=（完全掌握+基本掌握）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

觀察組注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率和患者健康教育掌握率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。觀察組患者動(dòng)脈導(dǎo)管堵管率顯著低于對(duì)照組，體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者穿刺處出血率和用藥未完成率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3??討論

5-Fu是細(xì)胞周期特異性化療藥物，血漿半衰期較短，以其進(jìn)行HAIC，既能達(dá)到藥物有效劑量，又能延長與腫瘤接觸時(shí)間，增強(qiáng)療效[12]。HAIC采用動(dòng)脈給藥方式持續(xù)灌注5-Fu。電子注藥泵可以有效控制5-Fu的輸注速度，使藥物作用腫瘤的時(shí)間長達(dá)46h，保持患者體內(nèi)血藥濃度恒定[13]。但注藥泵在工作間隙，其輸出導(dǎo)管內(nèi)壓力明顯低于人體動(dòng)脈壓，可能造成回血，影響輸注速度。同時(shí)，在動(dòng)脈持續(xù)給藥期間，因?qū)Ч芄潭ú煌?、宣教不到位、患者依從性不佳等，均可致?dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生折管、堵管、意外拔管等情況，延長輸注時(shí)間，影響患者用藥效果。

本研究選用FOCUS-PDCA對(duì)HAIC的藥物精準(zhǔn)輸注情況進(jìn)行評(píng)估?？桌嫉萚14]研究顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA能有效降低糖尿病患者低血糖的發(fā)生率，柴西英等[15]研究顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA能顯著提高軟式內(nèi)鏡的潔凈度，說明FOCUS-PDCA是1種有效的醫(yī)療質(zhì)量改善方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率顯著大于對(duì)照組，表明應(yīng)用FOCUS-PDCA可以有效提高注藥泵輸注時(shí)間準(zhǔn)確率，究其原因，可能是整體的管理流程得到了完善與優(yōu)化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，從而使臨床醫(yī)療質(zhì)量得到改善。同時(shí)，觀察組患者動(dòng)脈導(dǎo)管堵管率顯著低于對(duì)照組，體外固定方式標(biāo)準(zhǔn)率顯著高于對(duì)照組，表明FOCUS-PDCA管理對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管管路護(hù)理具有積極作用。究其原因，F(xiàn)OCUS-PDCA管理方式的改進(jìn)，使得動(dòng)脈導(dǎo)管管理規(guī)范更加完善了，同時(shí)優(yōu)化了導(dǎo)管固定方式，提高了對(duì)導(dǎo)管的有效管理，使用藥安全得到更好的保障。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的健康教育掌握率顯著高于對(duì)照組，表明FOCUS-PDCA可以促進(jìn)患者掌握HAIC相關(guān)健康教育知識(shí)，其原因可能是改進(jìn)管理方式后，護(hù)理人員重視發(fā)放紙質(zhì)版宣教資料，并根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行個(gè)體化宣教，從而提高患者對(duì)治療的配合。

綜上所述，利用FOCUS-PDCA管理方法，分析動(dòng)脈持續(xù)給藥流程的每個(gè)環(huán)節(jié)，尋找影響藥物精準(zhǔn)輸注的主要因素，制定對(duì)策并按計(jì)劃落實(shí)改進(jìn)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的目的。FOCUS-PDCA管理對(duì)HAIC藥物精準(zhǔn)輸注具有顯著改善作用，值得臨床普及應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)][1] 章浙偉，?鄭家平，?邵國良.?肝動(dòng)脈灌注化療治療肝臟惡性腫瘤的研究進(jìn)展[J].?腫瘤學(xué)雜志，?2022，?28（4）：?315–321.

[4] He?M?K，?Le?Y，?Li?Q?J，?et?al.?Hepatic?artery?infusion?chemotherapy?using?mFOLFOX?versus?transarterial?chemoembolization?for?massive?unresectable?hepatocellular?carcinoma：?a?prospective?non-randomized?study[J].?Chin?J?Cancer，?2017，?36（1）：?83.