趙罡 張曉興 舒艷 陳亞寧

[摘要]?目的?觀察產(chǎn)時超聲聯(lián)合Kiellands產(chǎn)鉗在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用效果。方法?選取2020年8月至2022年8月在湖州市婦幼保健院進行足月分娩的產(chǎn)婦350例進行回顧性分析，根據(jù)應(yīng)用超聲輔助Kiellands產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況，分為觀察組（n=242）和對照組（n=108）。觀察組在第二產(chǎn)程中應(yīng)用超聲輔助Kiellands產(chǎn)鉗進行助產(chǎn)分娩，對照組進行二程剖宮產(chǎn)。比較兩組產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥情況，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后發(fā)熱等，以及新生兒窒息和新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal?intensive?care?unit，NICU）入住情況。結(jié)果?觀察組的產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎及住院天數(shù)均低于對照組，產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的新生兒NICU入住率及窒息率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?產(chǎn)時超聲聯(lián)合輔助Kiellands產(chǎn)鉗分娩，不僅不增加產(chǎn)婦或新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，反而可以實現(xiàn)陰道助產(chǎn)，改善分娩結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]?胎位不正；產(chǎn)時超聲；手術(shù)陰道分娩；旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗；Kiellands產(chǎn)鉗；母嬰分娩結(jié)局

[中圖分類號]?R714.44??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.010

Clinical?application?of?intrapartum?ultrasound?combined?with?Kiellands?forceps

ZHAO?Gang1，?ZHANG?Xiaoxing1，?SHU?Yan2，?CHEN?Yaning1

1.Department?of?Obstetrics，?Huzhou?Maternity?and?Child?Health?Care?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Ultrasound，?Huzhou?Maternity?and?Child?Health?Care?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effect?of?intrapartum?ultrasound?combined?with?Kiellands?forceps?in?the?second?stage?of?labor.?Methods?A?total?of?350?cases?of?full-term?delivery?in?Huzhou?Maternity?and?Child?Health?Care?Hospital?were?selected?for?retrospective?analysis?and?divided?into?an?observation?group?（n=242）?and?a?control?group?（n=108）?based?on?the?application?of?intrapartum?ultrasound?combined?with?Kiellands?forceps?to?assist?delivery.?In?the?observation?group，?intrapartum?ultrasound?combined?with?Kiellands?forceps?were?applied?during?the?second?stage?of?labor?for?assisted?labor?delivery，?while?the?control?group?underwent?a?second?stage?caesarean?section.?Maternal?and?neonatal?complications，?including?postpartum?haemorrhage，?chorioamnionitis，?postpartum?urinary?retention?and?postpartum?fever，?as?well?as?neonatal?asphyxia?and?admission?to?the?neonatal?intensive?care?unit?（NICU），?were?compared?between?the?two?groups.?Results?In?the?observation?group，?postpartum?haemorrhage，?chorioamnionitis?and?the?number?of?days?in?hospital?were?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?incidence?of?postpartum?urinary?retention?was?higher?than?that?in?the?control?group，?all?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?NICU?admission?rate?and?neonatal?asphyxia?rate?（P>0.05）.?Conclusion?Instead?of?increasing?the?incidence?of?adverse?maternal?or?neonatal?pregnancy?outcomes，?intrapartum?ultrasound?combined?with?Kiellands?forceps?Kiellands?forceps?delivery?during?labor?allows?for?vaginal?assisted?labor，?which?can?improve?labor?outcomes?and?reduce?caesarean?section?rates.

[Key?words]?Fetal?malposition;?Intrapartum?ultrasound;?Surgical?vaginal?delivery;?Rotary?forceps;?Kiellands?forceps;?Maternal?and?infant?outcomes

近30年來，全國剖宮產(chǎn)率居高不下，2020年已經(jīng)高達43.79%，因此提升手術(shù)陰道分娩技術(shù)至關(guān)重要[1]。相比剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗更容易實現(xiàn)二次陰道分娩。熟練、安全的陰道助產(chǎn)能快速搶救胎兒生命[2]。隨著新的產(chǎn)程和無痛分娩的開展，產(chǎn)鉗成為解決頭位難產(chǎn)的主要手段[3-4]。Kiellands產(chǎn)鉗主要用于第二產(chǎn)程因胎位不正而引起的產(chǎn)程無進展。對于胎方位的檢查，通常根據(jù)胎頭的矢狀縫、前囟、后囟、胎兒耳郭位置來判斷，而超聲可以通過胎兒的眼眶及枕部進行判斷，減少了陰道操作及產(chǎn)婦的痛苦。本研究對產(chǎn)時超聲聯(lián)合Kiellands產(chǎn)鉗的臨床應(yīng)用進行了探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年8月至2022年8月在湖州市婦幼保健院進行足月分娩的產(chǎn)婦350例進行回顧性分析，根據(jù)應(yīng)用超聲輔助Kiellands產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況，分為觀察組（n=242）和對照組（n=108）。納入標準：①單胎頭位足月妊娠產(chǎn)婦；②第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、第二產(chǎn)程延長；③發(fā)生急性胎兒窘迫、需縮短第二產(chǎn)程；④持續(xù)性枕橫、枕后位、輕度頭盆不稱。排除標準：①臀位和橫位；②雙胎妊娠；③胎齡<37周；④合并胎兒缺陷、精神異常、嚴重內(nèi)外科疾病的孕婦。產(chǎn)鉗禁忌及相對禁忌：①宮口未開全；②懷疑巨大兒、肩難產(chǎn)可能；③骨盆出口平面狹窄、胎先露高于棘下3cm；④鎮(zhèn)痛不足；⑤胎兒成骨不全、出血性疾病、母嬰傳播疾病等。對照組年齡（27.93±3.60）歲，孕周（39.96±0.91）周，新生兒體質(zhì)量（3.58±0.39）kg。觀察組年齡（28.17±3.50）歲，孕周（39.83±0.90）周，新生兒體質(zhì)量（3.34±0.36）kg。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市婦幼保健院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022-J-103），孕婦及家屬均知情同意并簽字。

1.2??方法

對照組進行二程剖宮產(chǎn)，觀察組在第二產(chǎn)程中應(yīng)用超聲輔助Kiellands產(chǎn)鉗助產(chǎn)。二程剖宮產(chǎn)與Kiellands產(chǎn)鉗（上海醫(yī)療器械有限公司手術(shù)器械廠，型號：F30080）均由高年資產(chǎn)科醫(yī)生操作。Kiellands產(chǎn)鉗步驟：①行術(shù)前準備，取截石位，導(dǎo)尿排空膀胱，予兩側(cè)會陰及坐骨棘旁麻醉充分鎮(zhèn)痛，再次陰道檢查，確保宮口開全，先露達棘下3cm或以下。②確定胎方位（枕前位、枕后位、枕橫位），胎位不正行手轉(zhuǎn)胎頭至枕前或枕后，出現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后進行超聲查看胎方位，超聲探頭在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方進行確認，通過胎兒眼眶、大腦鐮和胎兒脊柱、枕部的位置來確定胎方位，最后再一次行陰道檢查，確定胎方位后通知新生兒科醫(yī)生。進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)時需同時配備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)室，保證在產(chǎn)鉗試產(chǎn)失敗時啟用。③視會陰條件選擇性行會陰側(cè)切或正中切。④Kiellands產(chǎn)鉗的上鉗：鉗葉進行充分潤滑，以枕橫位為例，術(shù)者合好產(chǎn)鉗鎖扣，產(chǎn)鉗鎖扣指向胎兒臉部，把前葉產(chǎn)鉗經(jīng)陰道延盆側(cè)壁放入，用滑行法（可減少對膀胱、陰道穹隆的損傷）沿胎兒顏面部滑入達恥骨聯(lián)合正后方（左枕后、右枕后位時產(chǎn)鉗需稍許向右、向左調(diào)整），后葉產(chǎn)鉗同法經(jīng)陰道側(cè)壁沿胎兒顏面部滑置前葉產(chǎn)鉗對面（一般在骶骨前方或左右兩邊）。當胎兒為右側(cè)枕橫及右側(cè)枕后，上后葉鉗的時候經(jīng)陰道側(cè)壁延胎兒顏面部滑入時可能存在困難，這時可采取延胎兒枕部滑入來合鎖。確保產(chǎn)鉗合鎖后，在產(chǎn)婦宮縮間歇期進行旋轉(zhuǎn)，盡量保證動作輕柔，一次完成，轉(zhuǎn)至枕前位，見圖1。而后進行牽拉及下鉗。

1.3??觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥情況，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后發(fā)熱等，以及新生兒窒息和新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal?intensive?care?unit，NICU）入住率。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用R統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組的孕周、年齡、孕產(chǎn)次、受孕情況、分娩開始情況、催產(chǎn)素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、分娩鎮(zhèn)痛情況、第二產(chǎn)程胎方位、胎兒體質(zhì)量及臍帶異常情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局情況比較

觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎及住院天數(shù)均低于對照組，產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的新生兒NICU入住率及窒息率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3??討論

目前臨床對于高位、中位產(chǎn)鉗術(shù)已經(jīng)很少使用，但正確施行低位及出口產(chǎn)鉗術(shù)對母嬰無不良影響，其操作較剖宮產(chǎn)快捷、損傷小，是較為合適的選擇。產(chǎn)鉗助產(chǎn)造成的損傷與胎方位、胎先露高低、器械類型、術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)，操作不當則后果非常嚴重。當遇到持續(xù)性枕橫、枕后位時，若放棄使用產(chǎn)鉗而直接進行剖宮產(chǎn)，孕婦容易發(fā)生更嚴重的子宮下段裂傷、膀胱損傷和術(shù)后感染等[5-7]。在產(chǎn)程中，如何做到減少產(chǎn)后出血、羊膜炎，降低新生兒窒息率和NICU入住率就變得非常重要。

目前臨床使用的普通產(chǎn)鉗無法完成超過45°的旋轉(zhuǎn)，針對持續(xù)性的枕橫、枕后位，如果手轉(zhuǎn)胎頭不到位，直接生硬使用產(chǎn)鉗可能導(dǎo)致鉗柄無法合攏，造成胎兒顏面部裂傷、出現(xiàn)較深的鉗印甚至出現(xiàn)眼球破裂及眼眶骨骨折風(fēng)險。Kiellands產(chǎn)鉗的骨盆彎曲度低于常用的彎曲出口產(chǎn)鉗，旋轉(zhuǎn)時對產(chǎn)道及胎兒損傷較小，不易傷及眼睛，可以克服第二產(chǎn)程中胎頭位置不正的問題，來實現(xiàn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，且不影響母嬰結(jié)局[8]。陰道檢查胎方位的準確率有限，產(chǎn)程后期顱骨縫的變形重疊可導(dǎo)致陰道檢查胎方位的準確率降低，且轉(zhuǎn)胎位過程中可能出現(xiàn)手轉(zhuǎn)胎頭失敗，反復(fù)多次操作，產(chǎn)婦非常痛苦且可能出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷[9]。產(chǎn)時超聲更準確、直觀、方便、無創(chuàng)，以此來評估產(chǎn)程進展和胎方位，輔助Kiellands產(chǎn)鉗完成陰道助產(chǎn)，能更好地進行臨床分娩管理，且產(chǎn)時超聲的介入可以更早發(fā)現(xiàn)胎方位的異常，及時地進行催產(chǎn)素靜滴及自由體位分娩干預(yù)[10]，同時在第二產(chǎn)程可以進行胎方位的診斷，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎及住院天數(shù)均顯著低于對照組。究其原因，枕橫和枕后位可導(dǎo)致內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，一般產(chǎn)程時間較長，如不及時處理，羊膜炎的發(fā)生率就會升高。第二產(chǎn)程一般胎頭先露非常低，此時如果進行剖宮產(chǎn)，主刀醫(yī)生需要從盆腔下?lián)铺ヮ^，此時非常容易造成子宮裂傷，增加產(chǎn)婦出血，對切口的愈合也非常不利，從而增加了住院天數(shù)。使用Kiellands產(chǎn)鉗可減少第二產(chǎn)程時間，且操作時間較剖宮產(chǎn)短、出血少、創(chuàng)傷少。但觀察組的產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率顯著高于對照組，分析原因可能是孕婦對會陰側(cè)切及裂傷存在顧慮及擔憂，不敢下床解小便所致，從而導(dǎo)致尿潴留。OBrien等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Kiellands產(chǎn)鉗不良后果少，且高效、安全，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，進行產(chǎn)時超聲聯(lián)合Kiellands產(chǎn)鉗操作，不會增加產(chǎn)婦和新生兒不良事件的發(fā)生率，并且能夠增加陰道分娩率，可有效降低剖宮產(chǎn)率，能為孕婦及提供良好的妊娠結(jié)局。

[參考文獻]

[1] 劉興會，?馬宏偉，?張彥.?控制剖宮產(chǎn)率從減少陰道分娩并發(fā)癥做起[J].?中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，?2022，?38（8）：?769–772.

[2] MASTURZO?B，?ZONCA?M，?GERMANO?C，?et?al.?Operative?vaginal?delivery：?all?you?should?know[J].?Minerva?Obstet?Gynecol，?2021，?73（1）：?45–56.

[3] QIUFENG?L，?JIE?X，?XIAHONG?W，?et?al.?Changes?and?analysis?of?transvaginal?forceps?delivery?rate?in?primary?hospitals?in?the?past?10?years[J].?Ginekol?Pol，?2019，?90（12）：?711–716.

[4] POLKOWSKI?M，?KUEHNLE?E，?SCHIPPERT?C，?et?al.?Neonatal?and?maternal?short-term?outcome?parameters?in?instrument-assisted?vaginal?delivery?compared?to?second?stage?cesarean?section?in?labor：?a?retrospective?11-year?analysis[J].?Gynecol?Obstet?Invest，?2018，?83（1）：?90–98.

[5] OKEAHIALAM?N?A，?WONG?K?W，?JHA?S，?et?al.?Mediolateral/lateral?episiotomy?with?operative?vaginal?delivery?and?the?risk?reduction?of?obstetric?anal?sphincter?injury?（OASI）：?a?systematic?review?and?meta-analysis[J].?Int?Urogynecol?J，?2022，?33（6）：?1393–1405.

[6] HENDLER?I，?KIRSHENBAUM?M，?BARG?M，?et?al.?Choosing?between?bad，?worse?and?worst：?what?is?the?preferred?mode?of?delivery?for?failure?of?the?second?stage?of?labor？[J].?J?Matern?Fetal?Neonatal?Med，?2017，?30（15）：?1861–1864.

[7] GURUNG?P，?MALLA?S，?LAMA?S，?et?al.?Caesarean?section?during?second?stage?of?labor?in?a?tertiary?center[J].?J?Nepal?Health?Res?Counc，?2017，?15（2）：?178–181.

[8] BLACK?M，?MURPHY?D?J.?Forceps?delivery?for?non-rotational?and?rotational?operative?vaginal?delivery[J].?Best?Pract?Res?Clin?Obstet?Gynaecol，?2019，?56（12）：?55–68.

[9] 賀晶，?梁琤.?產(chǎn)程干預(yù)相關(guān)手段的評價[J].?實用婦產(chǎn)科雜志，?2019，?35（1）：?3–5.

[10] 任靜，?雷明，?朱丹紅.?自由體位分娩在胎頭位置異常產(chǎn)婦中的應(yīng)用及護理干預(yù)分析[J].?中國婦幼健康研究，?2017，?28（S4）：?570–571.

[11] 陳倩.?積極開展分娩過程中超聲監(jiān)護[J].?中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，?2019，?35（4）：?373–375.

[12] 劉洪莉，?漆洪波.?產(chǎn)時超聲監(jiān)測改善分娩結(jié)局[J].?中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，?2020，?36（5）：?428–431.

[13] OBRIEN?S，?DAY?F，?LENGUERRAND?E，?et?al.?Rotational?forceps?versus?manual?rotation?and?direct?forceps：?a?retrospective?cohort?study[J].?Eur?J?Obstet?Gynecol?Reprod?Biol，?2017，?72（11）：?633–634.

（收稿日期：2022–09–29）

（修回日期：2023–06–25）