彭云

[摘要]?目的?探索完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous-access?port，TIVAP）的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，對比經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）在乳腺癌新輔助化療中的應(yīng)用效果。方法?選取2019年7月至2020年12月在贛州市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新輔助化療患者，根據(jù)中心靜脈置管方式分為PICC組（n=75）和TIVAP組（n=142）。比較兩組置管成功率和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，以及患者帶管生活質(zhì)量。結(jié)果?兩組的置管成功率、術(shù)中并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TIVAP組術(shù)后并發(fā)癥高于PICC組，留置時間長于PICC組，生活質(zhì)量優(yōu)于PICC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?TIVAP經(jīng)過早期探索達技術(shù)穩(wěn)定后，置管耗時、成功率均與PICC相近，具有留置時間長、并發(fā)癥少、滿意度高等優(yōu)點，值得臨床普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?乳腺腫瘤；新輔助化療；經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管；植入式靜脈輸液港

[中圖分類號]?R655??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.009

Investigation?of?the?learning?curve?and?clinical?application?of?implantable?venous?access?port

PENG?Yun

Department?of?Thyroid?and?Breast?Surgery，?Ganzhou?Peoples?Hospital，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?technical?learning?curve?of?the?totally?implantable?venous?access?port?（TIVAP），?and?to?compare?the?application?effect?of?peripherally?inserted?central?catheter?（PICC）?in?neoadjuvant?chemotherapy?of?breast?cancer.?Methods?A?total?of?217?patients?with?neoadjuvant?chemotherapy?for?breast?cancer?who?were?hospitalized?in?the?department?of?thyroid?and?breast?surgery?of?Ganzhou?Peoples?Hospital?from?July?2019?to?December?2020?were?selected?and?divided?into?PICC?group?（n=75）?and?TIVAP?group?（n=142）?according?to?the?type?of?central?venous?catheter.?The?success?rate?of?catheter?placement，?intraoperative?and?postoperative?complications，?and?quality?of?life?of?patients?with?catheters?were?compared?between?the?two?groups.?Results?Compared?with?the?two?groups，?there?was?no?statistically?significant?difference?in?the?success?rate?of?catheter?placement?and?intraoperative?complications?（P>0.05）.?The?TIVAP?group?had?higher?postoperative?complications?than?the?PICC?group，?stayed?in?place?longer?than?the?PICC?group?and?had?better?quality?of?life?than?the?PICC?group，?all?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?Conclusion?After?early?exploration?and?technical?stability，?there?is?not?difference?in?catheterization?time?and?success?rate?compared?between?TIVAP?and?PICC.?TIVAP?had?the?advantages?of?longer?indwelling?time，?fewer?complications?and?higher?satisfaction.?Its?worthwhile?to?popularise?its?use?in?the?clinic.

[Key?words]?Breast?cancer;?Neoadjuvant?chemotherapy;?Peripherally?inserted?central?venous?catheter;?Implantable?venous?access?port

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化學(xué)治療是綜合治療的重要組成部分。保護血管是新輔助化療可持續(xù)進行并為根治手術(shù)做好準備的重要基礎(chǔ)。傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）輸液時限制患者活動且需要頻繁往返醫(yī)院進行導(dǎo)管維護，為患者帶來諸多不便。隨著完全置入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous-access?port，TIVAP）在臨床的逐步應(yīng)用，TIVAP已經(jīng)得到醫(yī)生和護理人員的認可[1-2]。與PICC相比，其并發(fā)癥發(fā)生率更低[3-5]。本研究通過對比乳腺癌新輔助化療患者經(jīng)PICC和TIVAP兩種途徑的中心靜脈置管，探討其學(xué)習(xí)曲線探索和臨床應(yīng)用，以期指導(dǎo)臨床。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2020年12月在贛州市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科住院的217例乳腺癌新輔助化療患者，根據(jù)中心靜脈置管方式分為PICC組（n=75）和TIVAP組（n=142）。納入標準：①經(jīng)空心針穿刺活檢確診為HER2過表達型乳腺癌；②符合乳腺癌新輔助化療適應(yīng)證并選擇TCbHP化療方案（多西他賽75mg/m2第1天；卡鉑AUC6第1天；曲妥珠單抗首劑8mg/kg，之后6mg/kg第1天；帕妥珠單抗首劑840mg，之后420mg第1天；21天為1個周期，共6個周期）。排除標準：①既往有血栓病史；②頸部、鎖骨下區(qū)域皮膚軟組織感染、手術(shù)史或放射治療史；③合并嚴重性系統(tǒng)性疾??；④患者及家屬拒絕接受PICC和TIVAP。PICC組年齡為26～73歲，平均（48.2±10.1）歲；TIVAP組年齡為27～78歲，平均（50.4±10.1）歲。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：TY-ZKY2022-022-01），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??TIVAP組手術(shù)方法??選擇乳腺癌病灶對側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并植入輸液港，部分患者因?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈穿刺困難或失敗而選擇同側(cè)；雙側(cè)乳腺癌患者根據(jù)超聲下頸內(nèi)靜脈情況，選擇左右側(cè)。操作要點：置管由醫(yī)師在科室超聲手術(shù)室進行。采用高分辨超聲（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：S-Maso）探查頸內(nèi)靜脈位置，嚴格無菌操作。局部麻醉后，中路經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈，沿導(dǎo)絲置入靜脈留置導(dǎo)管（法國貝魯斯公司，型號：5-7Fr）至上腔靜脈。經(jīng)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)確定導(dǎo)管位置滿意后，于鎖骨下2cm處切開、分離皮下組織，建立囊袋，使用隧道針將導(dǎo)管由頸部穿刺點引入囊袋內(nèi)，并與注射底座連接?；爻檠杭懊}沖式推注肝素鹽水（每毫升生理鹽水中含肝素鈉10U）確定管道通暢。固定注射底座，縫合切口。術(shù)后行胸部X線片確定導(dǎo)管末端位置。

1.2.2??PICC組手術(shù)方法??選擇乳腺癌病灶對側(cè)貴要靜脈為穿刺點。用高分辨超聲探查血管位置及走向，常規(guī)消毒鋪巾后進行局部麻醉，應(yīng)用經(jīng)皮靜脈穿刺術(shù)將導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈插至上腔靜脈，一般約40～50cm。通過腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)確認導(dǎo)管位置?；爻檠翰⑹褂蒙睇}水20ml脈沖式?jīng)_管后，用2～3ml肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分用無菌貼膜固定。術(shù)后行胸部X線檢查確定導(dǎo)管末端位置。

1.2.3??導(dǎo)管維護及取出??使用TIVAP前，需回抽血液及注射生理鹽水檢查導(dǎo)管通暢情況，輸液結(jié)束用生理鹽水沖管并充滿港體及導(dǎo)管。PICC需每周維護1次，分別用0.5%碘伏棉球消毒3次，脫脂穿刺點周圍皮膚，消毒直徑10cm×10cm，回抽血液后以鹽水沖管并用2～3ml肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分需無菌貼膜固定。

1.3??觀察指標

針對TIVAP繪制探索發(fā)展曲線，根據(jù)探索發(fā)展曲線的趨勢區(qū)分技術(shù)探索期和技術(shù)穩(wěn)定期，將技術(shù)穩(wěn)定期的左側(cè)TIVAP與右側(cè)TIVAP的手術(shù)效率及并發(fā)癥進行評估。①比較技術(shù)穩(wěn)定期的TIVAP與PICC的手術(shù)效率（置管手術(shù)時間、置管成功率）、術(shù)中并發(fā)癥（動脈損傷、血腫形成、氣胸/血胸、胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管位置異常）及術(shù)后并發(fā)癥（附壁血栓、導(dǎo)管夾閉、切口皮膚紅腫、肢體腫脹、靜脈炎、局部紅腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管不完全脫出）情況。②采用Karnofsky評分法，評估患者生活質(zhì)量。排除疾病本身因素，主要關(guān)注置管側(cè)上肢活動自理能力。A級：生活自理能力基本正常（80～100分）；B級：生活自理能力呈輕度依賴（≥60分且<80分）；C級：生活自理能力呈中、重度依賴（<60分）。A、B級為生活質(zhì)量較好，C級為生活質(zhì)量較差。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Willcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往史、診斷側(cè)別及分子分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組置管方位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??TIVAP手術(shù)探索發(fā)展曲線

根據(jù)TIVAP組手術(shù)例數(shù)和手術(shù)時間繪制探索發(fā)展曲線，樣本計算趨勢對數(shù)曲線：y=?–0.1626n（x）+?50.497，該方程顯示手術(shù)例數(shù)（x）與置管手術(shù)時間（y）的變化趨勢。對此樣本進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示第13例為技術(shù)探索階段終點，因此將第1～13例作為技術(shù)探索期（n=13），第14～142例為技術(shù)穩(wěn)定期（n=129）。

按手術(shù)側(cè)別，將技術(shù)穩(wěn)定期TIVAP組患者分為左側(cè)組（n=23）和右側(cè)組（n=106）。兩組手術(shù)時間、置管成功率及并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3??技術(shù)穩(wěn)定期兩組患者術(shù)后不同評估項目比較

兩組的置管成功率、術(shù)中并發(fā)癥（導(dǎo)管位置異常）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TIVAP組術(shù)后并發(fā)癥（附壁血栓、靜脈炎等）高于PICC組，留置時間長于PICC組，生活質(zhì)量優(yōu)于PICC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

臨床應(yīng)用TIVAP可能會導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，但大多出現(xiàn)于技術(shù)學(xué)習(xí)探索時期，因此分析繪制探索發(fā)展曲線從而減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過早期探索（靜脈引導(dǎo)超聲裝置后和手術(shù)器械的熟悉）達到技術(shù)穩(wěn)定的手術(shù)數(shù)量為13例。對技術(shù)穩(wěn)定期的左、右側(cè)入路TIVAP進行比較，兩者在手術(shù)安全性、有效性上具有一致性。所以，本研究認為TIVAP經(jīng)過經(jīng)驗積累后可以達到兩側(cè)入路的等效性。

本研究結(jié)果顯示，技術(shù)穩(wěn)定期TIVAP組的129例患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，由同1位中級職稱外科醫(yī)師操作，術(shù)前經(jīng)高分辨超聲定位，術(shù)中利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)判斷導(dǎo)管管端位置，術(shù)后進一步行胸部X線檢查確認導(dǎo)管位置。TIVAP組的一次穿刺成功率與PICC組基本相近，且頸內(nèi)靜脈穿刺比鎖骨下靜脈有更高的成功率，超聲下手眼配合熟練后穿刺成功率接近100%，與以往研究結(jié)果一致[6-8]。

在技術(shù)穩(wěn)定期，TIVAP仍有可能在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和附壁血栓屬于輸液港置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥[9-10]。本研究結(jié)果顯示，TIVAP組術(shù)后并發(fā)癥（附壁血栓、靜脈炎等）顯著高于PICC組。研究顯示，年齡、新輔助化療前D-二聚體、新輔助化療時間長短均是附壁血栓發(fā)生的危險因素[11]。而在導(dǎo)管維護方面，TIVAP的留置時間和生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于PICC。因為PICC需每周至醫(yī)院進行維護，而輸液港一般為非治療期間每月沖管1次，患者離院期間無需頻繁往返醫(yī)院，Becker等[12]研究結(jié)果提示TIVAP不影響長期靜脈新輔助化療患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，TIVAP雖然操作相比PICC復(fù)雜，但進入技術(shù)穩(wěn)定期后一次穿刺成功率、置管時間與PICC無明顯差異，比PICC具有維護方便、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點。所以TIVAP是安全、有效的靜脈輸液通路，適合在臨床進一步普及應(yīng)用。

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（收稿日期：2022–10–11）

（修回日期：2023–06–27）