鮑雙雙 朱獻斐 唐詠梅

[摘要]?目的?探究高危型人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）E6/E7、宮頸液基細胞學（thinprep?cytologic?test，TCT）、陰道鏡檢查對宮頸癌及癌前病變篩查價值的差異。方法?選取2020年7月至2021年7月義烏市中心醫(yī)院收治的均進行過HPV?E6/E7?mRNA、TCT及陰道鏡檢查的宮頸異常患者753例，以活檢組織病理結果為金標準，分析不同檢查方法對宮頸癌及癌前病變的篩查價值。結果?活檢組織病理學檢測結果顯示，753例病例中有低級別鱗狀上皮內病變?（low-grade?squamous?intraepithelial?lesion，LSIL）532例，高級別鱗狀上皮內病變（high-grade?squamous?intraepithelial?lesion，HSIL）203例，鱗狀細胞癌（squamous?cell?carcinoma，SCC）18例；HPV?E6/E7檢出陽性407例，TCT檢出陽性288例，陰道鏡檢查陽性206例；HPV?E6/E7、TCT檢查的診斷一致性為62.42%；與聯(lián)合檢測比較，HPV?E6/E7、TCT及陰道鏡檢測HSIL+SCC的敏感度、特異性、準確性均較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論?HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡三者聯(lián)合檢測可提高對宮頸癌的篩查價值，可幫助臨床更好地進行診斷與治療。

[關鍵詞]?高危型人乳頭瘤病毒；宮頸液基細胞學；陰道鏡檢查；宮頸癌

[中圖分類號]?R361+.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.004

Value?of?combined?HPV?E6/E7，?cervical?liquid-based?cytology?and?colposcopy?in?the?screening?of?cervical?cancer

BAO?Shuangshuang，?ZHU?Xianfei，?TANG?Yongmei

Department?of?Pathology，?Yiwu?Central?Hospital，?Yiwu?322000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?difference?of?screening?value?of?high-risk?human?papilloma?virus?（HPV）?E6/E7，?thinprep?cytologic?test?（TCT）?and?colposcopic?biopsy?for?cervical?cancer.?Methods?A?total?of?753?patients?with?cervical?abnormalities?who?underwent?HPVE6/E7?mRNA，?TCT?and?colposcopic?biopsy?in?Yiwu?Central?Hospital?from?July?2020?to?July?2021?were?selected.?With?the?histopathological?results?as?the?gold?standard，?the?screening?value?of?different?examination?methods?for?cervical?cancer?was?analyzed.?Results?Histopathological?biopsies?showed?that?there?were?532?cases?of?low-grade?squamous?intraepithelial?lesion?（LSIL），?203?cases?of?high-grade?squamous?intraepithelial?lesion?（HSIL）?and?18?cases?of?squamous?cell?carcinoma?（SCC）?in?753?cases.?HPV?E6/E7?was?detected?in?407?cases，?TCT?in?288?cases?and?colposcopy?in?206?cases;?the?diagnostic?concordance?of?HPV?E6/E7?and?TCT?was?62.42%，?and?the?sensitivity，?specificity?and?accuracy?of?HPV?E6/E7，?TCT?and?colposcopy?in?detecting?HSIL+SCC?were?all?lower?compared?with?the?combined?test，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?The?combination?of?HPV?E6/E7，?TCT?and?colposcopy?can?improve?the?value?of?screening?for?cervical?cancer?and?may?help?in?better?clinical?diagnosis?and?treatment.

[Key?words]?High-risk?human?papilloma?virus;?Thinprep?cytologic?test;?Colposcopic?biopsy;?Cervical?cancer

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，全球每年有超過50萬新發(fā)病例死于宮頸癌，中國占其中1/3以上，而早期篩查和有效診斷是預防和控制宮頸癌發(fā)病率和病死率的關鍵[1]。宮頸液基細胞學（thinprep?cytologic?test，TCT）是臨床常用的宮頸癌篩查方法，但其受操作者主觀因素影響較大，可靠性受到質疑[2]，易出現(xiàn)漏診。陰道鏡能幫助醫(yī)師直接觀察宮頸病變，還能為活檢確定部位，進一步提高檢出率，但其具有一定的創(chuàng)傷性[3]。多項研究顯示，高危型人乳頭瘤病毒（human?papilloma?virus，HPV）持續(xù)感染是公認引發(fā)宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的重要原因，而HPV?DNA分型檢測存在敏感度高、特異性低的情況。2014年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南指出，低于30歲婦女不以HPV?DNA分型檢測作為宮頸癌常規(guī)方法[4]。相關研究顯示，高危型HPV可通過上調E6/E7腫瘤蛋白表達量來促進病變進展，因此HPV?E6/E7檢測在宮頸癌篩查過程中可能更有效，具有一定的研究價值[5]。本研究探討了HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡檢查對宮頸癌的篩查價值，以期找到更合理、有效的宮頸癌篩查方法為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年7月至2021年7月義烏市中心醫(yī)院收治的均進行過HPV?E6/E7?mRNA、TCT及陰道鏡檢查的宮頸異?；颊?53例，年齡35～59歲，平均（46.7±6.5）歲，孕次1～5次，平均（2.2±0.3）次，產(chǎn)次1～4次，平均（1.4±0.5）次。納入標準：①3年以上性生活史；②均進行過陰道鏡檢查、HPV?E6/E7?mRNA及TCT檢查；③近期未進行陰道沖洗或陰道內用藥、檢查前24h內無性行為。排除標準：①存在宮頸手術史、盆腔放化療史、全子宮切除病史等；②存在宮頸上皮內瘤變史或其他系統(tǒng)腫瘤者；③處于妊娠期。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：L2020-06-003）。

1.2??方法

1.2.1??TCT檢查??患者行TCT檢查前1周內未進行過陰道用藥，避開經(jīng)期，采用擴陰器擴陰暴露宮頸，采用TCT專用刷收集受試者宮頸管內脫落細胞標本，將刷頭浸入標本液中，隨后折斷刷柄，密封送檢。根據(jù)子宮頸細胞學Bethesda報告系統(tǒng)[6]，將檢查結果分為正常、良性改變、不典型鱗狀細胞（atypical?squamous?cell，ASC）、低級別鱗狀上皮內病變?（low-grade?squamous?intraepithelial?lesion，LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（high-grade?squamous?intraepithelial?lesion，HSIL）、鱗狀細胞癌（squamous?cell?carcinoma，SCC），以ASC及以上病變作為TCT陽性。

1.2.2??HPV?E6/E7檢測??采用TCT檢查采集的標本液，以3000轉/min離心5min，取沉淀加入細胞裂解液、蛋白酶K，在65℃條件下恒溫孵育1.5h，每0.5h取出搖勻，采用探針捕獲HPV?E6/E7的mRNA進行信號放大，加入底物及其催化劑，是探針雜交結合放大分子，再加入底物與其結合，產(chǎn)生的化學發(fā)光信號強度與目的基因mRNA數(shù)量呈正比，結果采用相關光單位表示，超過發(fā)光閾值作為陽性。

1.2.3??陰道鏡檢查??采用擴陰器擴陰后調節(jié)陰道鏡焦距在適當范圍，用棉球擦去宮頸分泌物，然后將含3%～5%醋酸棉球停留在宮頸表面1min后取出，靜置2min后觀察宮頸上皮變化，陰道鏡下出現(xiàn)點狀血管、醋白上皮為陽性，反之為陰性。在宮頸表面涂3%復方碘溶液，不著色區(qū)域為陽性，并對陽性病灶進行活檢。

1.2.4??活檢組織病理學??采用活檢標本進行脫水、包蠟、切片及蘇木精–伊紅染色，根據(jù)病變情況可分為正常、慢性炎癥、宮頸上皮內瘤變1級（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN1）、宮頸上皮內瘤變2級（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN2）、宮頸上皮內瘤變3級（cervical?intraepithelial?neoplasia?1，CIN3）和浸潤癌。將正常和慢性炎癥納入陰性，CIN1納入LSIL，CIN2、CIN3納入HSIL。本次檢查由兩位3年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師雙盲閱片，診斷一致為最終結果，診斷不同由另一位高年資醫(yī)師判斷。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??HPV?E6/E7、TCT檢測及陰道鏡檢查結果分析

組織病理學檢測結果顯示，753例病例中有LSIL?532例，HSIL+SCC?221例（其中HSIL?203例，SCC?18例）；HPV?E6/E7檢出陽性407例，陰性346例；TCT檢出陽性288例，陰性465例，陰道鏡檢查陽性206例，陰性547例。見表1。

2.2??HPV?E6/E7、TCT檢查結果一致性分析

HPV?E6/E7、TCT檢查結果的一致性為62.42%（470/753），包括兩種方法均陽性156例和均陰性214例，檢測不一致主要有TCT陽性而HPV?E6/E7陰性132例、TCT陰性而HPV?E6/E7陽性251例，見表2。

2.3??HPV?E6/E7、TCT、陰道鏡對HSIL+SCC診斷價值比較

與聯(lián)合檢測比較，HPV?E6/E7、TCT及陰道鏡檢測HSIL+SCC的敏感度、特異性、準確性均較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3??討論

宮頸癌是臨床常見的婦科腫瘤，但近年來其發(fā)病人群年輕化趨勢明顯[7]。相關文獻報道，我國每年有超過13萬新發(fā)宮頸癌病例，占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/4以上，嚴重危害婦女身體健康[8]。目前研究認為，HPV的持續(xù)感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關，因此采用TCT及HPV檢測能及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變并干預，從而改善預后。

HPV?E6/E7是一種可見檢測到轉錄活性的病毒，相對于傳統(tǒng)的HPV?DNA分型檢測更能有效反映宮頸癌的發(fā)生風險。與宮頸良性病變組織相比，惡性組織中HPV?DNA主要以整合形式存在，其致病機制主要是高危HPV將其基因組整合在人體細胞染色體脆弱區(qū)，從而使人體細胞DNA產(chǎn)生缺失或突變，引發(fā)癌基因E6、E7表達明顯增加，從而導致端粒酶活性增加、抑癌基因表達受到抑制、細胞逃逸監(jiān)視機制失調等一系列變化，最終引發(fā)其轉化為癌細胞[9-10]。本研究結果顯示，HPV?E6/E7檢測的陽性結果在高級別病變中升高，這可能與高級別病變宮頸病變嚴重程度加重而病毒載量升高有關[11]。本研究結果顯示，HPV?E6/E7診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為88.24%和60.15%，呈現(xiàn)出敏感度高而特異性低的特點，與雷冬梅等[12]研究結果相似。

TCT檢查也是診斷宮頸癌前病變的常用手段。本研究結果顯示，TCT診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為71.04%和75.38%，提示TCT診斷HSIL+SCC的敏感度低于HPV?E6/E7，但特異性高于HPV?E6/E7，推測原因可能是TCT診斷的主觀性較高，特別是對于早期病變患者，若獲取的病變細胞數(shù)量較少，容易發(fā)生漏診；而哺乳期、絕經(jīng)期患者的宮頸細胞多因萎縮而呈現(xiàn)梭形副基底層細胞形態(tài)，與高級別病變相似，容易混淆[13-14]。此外，在操作過程中因個體技術差異等無法完全保證涂片質量，如取樣不足、病變細胞未轉移到玻片、樣本被血液覆蓋等，導致出現(xiàn)診斷結果的誤差。同時，本研究中HPV?E6/E7的陽性結果檢出情況高于TCT，提示HPV?E6/E7可能具有更高的診斷價值。有學者對TCT診斷為慢性炎癥及LSIL患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)其中HPV?E6/E7檢測陽性病例發(fā)展為惡性病變的風險更高[15]。因此在臨床工作中對于HPV?E6/E7檢測陽性及病毒載量高的患者，應加大隨訪力度及有效的抗病毒治療，達到早發(fā)現(xiàn)、早治療目的。

陰道鏡檢查也是宮頸癌篩查的常見手段，一般在細胞學檢測及HPV檢測異常時轉診陰道鏡檢查，若陰道鏡下也無法準確發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病變并定位活檢，容易降低宮頸癌篩查項目的質量[16-17]。本研究中陰道鏡檢查診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性分別為66.97%、89.10%，表現(xiàn)為特異性高而敏感度偏低，其敏感度甚至低于TCT。由于TCT在取樣時刷子不僅覆蓋宮頸表面，還可深入宮頸管內部，特別是大齡轉化區(qū)內翻者，因此其敏感度可能會超過陰道鏡[18]。

本研究結果顯示，HPV?E6/E7?mRNA、TCT、陰道鏡檢查聯(lián)合檢測診斷HSIL+SCC的敏感度、特異性、準確性明顯高于單一檢查方法，提示三者聯(lián)合能有效降低宮頸癌篩查漏診率。還有學者認為，即使在陰道鏡檢查陰性情況下，也需要重視TCT陽性的診斷結果[19]，而TCT檢查的不足可通過高危HPV檢測來進行補充，目前臨床指南也推薦在有條件地區(qū)可同時進行高危HPV檢測與細胞學檢測[20]，從而提高宮頸癌篩查率。

綜上所述，HPV?E6/E7檢測敏感度較高，而TCT、陰道鏡檢查檢測特異性高，3種方法聯(lián)合檢測可提高對宮頸癌及高級別病變的篩查價值，從而為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2022–10–13）

（修回日期：2022–11–17）