龔文婕, 侯熾均 (指導(dǎo):葉小漢)
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞醫(yī)院,廣東東莞 523000)
深靜脈血栓形成(DVT)是指由于年齡、炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)、肢體長期制動或其他多種原因?qū)е碌囊环N外周血管疾病,其病理機(jī)制改變表現(xiàn)為機(jī)體出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等。1994 年國家中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將其正式定名為“股腫”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為,“股腫”的病理因素包括濕、熱、瘀、虛四者,發(fā)病關(guān)鍵是痰瘀互結(jié),治法以活血化瘀、利濕消腫為主。廣東省名中醫(yī)葉小漢教授為提高痰瘀互結(jié)型股腫患者的療效,綜合自身臨床多年來的經(jīng)驗(yàn)體會,深入剖析股腫的病因病機(jī),根據(jù)異病同治的原則,創(chuàng)新性地提出應(yīng)用“微型積證”理論來論治該病,現(xiàn)將其診治思路闡述如下。
積證作為病證名,是中醫(yī)學(xué)的獨(dú)有稱謂,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有涉及,歷代醫(yī)籍多稱之為“積”“癥”“瘕”“瘤”“腸蕈”“息積”“積聚”等[1]?!鹅`樞·百病始生》首次提出積證的概念:“是故虛邪之中人也,始于皮膚。皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入,入則抵深,深則毛發(fā)立,毛發(fā)立則淅然,故皮膚痛。……留著于脈,稽留而不去,息而成積”;該篇同時論及積證的病因病機(jī),主要包括三大類,即得寒乃生積,飲食勞傷及七情內(nèi)傷而成積,正氣虧虛致津血凝聚而成積[2]。其治療總則不外乎補(bǔ)其不足,損其有余,用溫補(bǔ)、滋潤之法補(bǔ)整體之虛,攻逐、疏散之法瀉局部之實(shí)。后世醫(yī)家以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論為基礎(chǔ),進(jìn)一步深化了對積證的認(rèn)識,提出了具體的理法方藥。如張仲景在《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》[3]100中載:“積者,臟病也,終不移”,明確指出了積證的陰陽屬性及性質(zhì);首次提出了“癥”的病名,并選用鱉甲煎丸和桂枝茯苓丸來消除癥積,并顧護(hù)正氣?!吨T病源候論》[4]中所載的“臟腑受邪,初期未能為積聚,諸邪留而不去,乃成積聚。……若積久歲月,人皆柴瘦,腹轉(zhuǎn)大,遂致死”,指出該病的病程較長,通常具有邪氣漸積成病的過程,且日久預(yù)后差。
對于與積證相關(guān)的病癥,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為積證與現(xiàn)代惡性腫瘤疾病及病癥相關(guān)[5],比如“肝積”“息賁”與原發(fā)性肝癌有關(guān),“伏梁”與腹部腫瘤有關(guān),“痞氣”與黃疸、膨脹有關(guān),“腸蕈”“石瘕”與卵巢腫瘤、大腸癌、子宮內(nèi)腫瘤等有關(guān)。但若僅根據(jù)古醫(yī)籍中提及的癥狀描述就將積證等同于現(xiàn)代惡性腫瘤,則有以偏概全之嫌。潘智敏認(rèn)為,積證并不單指體內(nèi)有形的結(jié)塊,也應(yīng)包括身體微觀的由氣、血、痰、食等各種積滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)而形成的各種病變[6]。如積于腦動脈可發(fā)為“腦積”,出現(xiàn)腦動脈硬化、腦血管疾病[7];積于血管脈道發(fā)為“脈絡(luò)積”,可出現(xiàn)動脈粥樣硬化、高血壓[8];積于心肌發(fā)為“心積”,出現(xiàn)心室肥厚、心肌纖維化改變[9];積于腎小動脈發(fā)為“腎絡(luò)積”,出現(xiàn)腎小動脈硬化、腎纖維化[10]。雖然各個“積證”的外部表現(xiàn)不同,治療方法在積證的不同階段也有不同的側(cè)重,但其病因病機(jī)大致相同。病理關(guān)鍵在于正虛、氣滯、津停、血瘀,這四者?;橐蚬?,留而不去,日久則成積。
廣東省名中醫(yī)葉小漢教授提出“微型積證”的相關(guān)理論,認(rèn)為“微型積證”是指血管內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行失暢或氣血虧虛,導(dǎo)致津液流通不暢,聚而成痰成瘀,痰瘀有形實(shí)邪相互搏結(jié)于血管內(nèi),日久成積;其病性屬本虛標(biāo)實(shí)。積證屬有形而固定不移之物,治法除了祛痰化瘀外,重點(diǎn)還應(yīng)在于軟堅(jiān)散結(jié)。針對積證,葉小漢教授創(chuàng)立了“心脈康”片,該片劑主要由鱉甲、枳實(shí)、膽南星、三棱、莪術(shù)、石斛等藥物組成。該課題組相關(guān)研究人員通過動物造模、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)均證實(shí)了應(yīng)用軟堅(jiān)散結(jié)法可有效改善動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、冠脈介入術(shù)后、高脂血癥、深靜脈血栓形成的病理生理狀態(tài),通過減少脂質(zhì)沉積、降低炎癥因子水平、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、改善血管狀態(tài)、促進(jìn)微循環(huán)等達(dá)到治療疾病的目的[11]。
下肢深靜脈血栓形成為臨床上常見的靜脈回流障礙性疾病,可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“股腫”范疇?!肮赡[”的病理特點(diǎn)是靜脈內(nèi)有形的血栓形成,病性屬本虛標(biāo)實(shí),其基本病理要素是濕、熱、瘀、虛。歷代學(xué)者根據(jù)“股腫”不同時期邪正盛衰的狀態(tài),將股腫的基本證型劃分為濕熱下注型、血瘀濕重型、脾腎陽虛型、血脈瘀滯型、脾虛濕瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型等;其中,瘀血阻塞導(dǎo)致血流不暢是該病的基本病機(jī)[12]。痰瘀等有形實(shí)邪阻滯,導(dǎo)致患者一身氣機(jī)無法正常運(yùn)行。氣機(jī)失常致氣失升降,氣不能行血,亦不能行津,脈絡(luò)不通,營血不通,導(dǎo)致血液、津液輸布代謝失常,濕邪流于下肢,表現(xiàn)為水液泛溢下肢出現(xiàn)水腫;體內(nèi)氣機(jī)阻滯,不通則痛,故患肢出現(xiàn)疼痛;氣機(jī)失常致經(jīng)脈瘀滯日久,則出現(xiàn)表淺絡(luò)脈顯露、皮膚色素沉著、淺靜脈擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)。有關(guān)下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)證型的數(shù)據(jù)挖掘顯示,舌暗紅苔白膩、脈弦滑為出現(xiàn)頻率最高的四診信息之一[13]。葉小漢教授通過分析下肢深靜脈血栓的病理學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓無論邪正盛衰的哪個時期,其局部微觀病變均與微型積證相類似,均表現(xiàn)為痰瘀等有形實(shí)邪相互搏結(jié)于血脈,為有形、固定不移之物,病在血分。對于微型積證的治療,當(dāng)在活血化痰的基礎(chǔ)上,配以辛味通絡(luò)、益氣通脈、軟堅(jiān)散結(jié)之法。
《景岳全書·積聚》云:“凡積聚之治,如經(jīng)之云者,亦既盡矣。然欲總其要,不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補(bǔ),四者而已”,即如《素問·至真要大論》所言:“堅(jiān)者削之,……結(jié)者散之,留者攻之”“虛者補(bǔ)之”。
3.1 以活血化瘀、益氣化痰為深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)治法葉小漢教授認(rèn)為,血瘀證貫穿“股腫”的整個病理進(jìn)程,治療當(dāng)以活血化瘀為基本治法。因積證為瘀滯時間較長的疾病,故需采用效力更強(qiáng)的破血逐瘀藥物。張景岳提出,對于積聚未久而元?dú)馕此フ撸藭r應(yīng)予速攻,若緩緩圖之則會養(yǎng)成其大勢,之后更難以遏制。張錫純喜用三棱、莪術(shù)消癥積,認(rèn)為兩者能消瘀血而不耗氣血。葉小漢教授亦常用三棱、莪術(shù)消癥積,認(rèn)為對于這類癥積患者,只要配伍、用量得當(dāng),因其自身實(shí)邪較重,破血藥不會過于損傷正氣。且三棱與莪術(shù)乃相須使用,除了可破血逐瘀,亦可行氣,使一身之痰濁瘀血隨氣之流通而散。
百病多由痰作祟,歷代醫(yī)家均認(rèn)為痰濕為深靜脈血栓形成的另一重要病理因素。膽南星性涼,能清熱化痰;半夏性溫,能燥濕化痰、消痞散結(jié)。膽南星與半夏為臨床上常用的化痰藥對,二者一寒一溫,陰陽和調(diào),適用于濕痰阻滯較重或出現(xiàn)頑痰者;治療積證留于血脈者,亦常用之。
臨床治療血病亦要通暢氣機(jī),氣能行津,一身之氣通暢則一身之津液亦通?!端貑枴そ?jīng)脈別論》中云:“當(dāng)是之時,勇者氣行則已,怯者則著而為病也”?!堆C論》提出“氣為血之帥,血為氣之母”,亦有“結(jié)者散之”“久病要開郁”之說。林佩琴在《類證治裁》中主張,對于積證而言首當(dāng)理其氣,方可選大七氣湯、排氣飲等辛散溫通之品理氣通脈[14]。葉小漢教授認(rèn)為,厚樸、枳實(shí)是臨床上破氣效果較強(qiáng)的藥對,兩者寒溫并用,合用可破氣消積、化痰除痞。
邪之所湊,其氣必虛。歷代醫(yī)家認(rèn)為,股腫乃本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾虛、氣虛為主?!杜R證指南醫(yī)案》指出,“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”;《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》亦指出,“虛人患病積證,必先補(bǔ)虛調(diào)理脾胃,使脾胃功能如常,增強(qiáng)飲食,以扶助正氣,而后用強(qiáng)藥攻其積,此為善治”。且長期使用破氣、破血之品,難免損傷正氣,故葉小漢教授提出在活血化瘀祛痰之余,當(dāng)輔以補(bǔ)益脾胃之法,常用石斛、白術(shù)等藥。胃喜柔潤,石斛可益胃生津、滋陰清熱;脾喜剛燥,白術(shù)能健脾益氣、燥濕利水,扶助正氣以消散癥積。
3.2 軟堅(jiān)散結(jié)以實(shí)現(xiàn)“堅(jiān)者消之”隨著歷代醫(yī)家基于“堅(jiān)者消之”治療癥瘕積聚臨床實(shí)踐的深入,逐漸從消法中分化出一種軟堅(jiān)散結(jié)的特色治法。葉小漢教授認(rèn)為,軟堅(jiān)散結(jié)法不應(yīng)單指軟堅(jiān)散結(jié)藥物的運(yùn)用,在具體臨床應(yīng)用中,根據(jù)不同的病因病機(jī)輔以不同的治法以實(shí)現(xiàn)“堅(jiān)者消之”,均可歸屬為軟堅(jiān)散結(jié)法。如針對痰凝血瘀而致的積證者,采用活血化瘀、祛痰除濕之法,亦可稱為軟堅(jiān)散結(jié)法;選用蟲類藥,取其“蟲藥飛者升,走者降,靈動迅速,追拔沉混氣血之邪”之義,亦可稱為軟堅(jiān)散結(jié)法;選用咸的貝殼類藥物,取“咸能軟”之義,亦可稱為軟堅(jiān)散結(jié)法。
治療積證常選用的軟堅(jiān)散結(jié)藥有地龍、鱉甲、牡蠣等。蟲類藥如地龍等治療血栓性疾病已有悠久的歷史,具有草本植物藥所不具備的破血逐瘀、通絡(luò)散結(jié)之效。地龍性寒,可通行一身之經(jīng)絡(luò)?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言鱉甲治癥瘕堅(jiān)積,能入絡(luò)搜邪。血熱煎熬成塊化為瘀血,熱在血分,鱉甲亦能滋陰退熱。牡蠣味咸,性微寒,能滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié),是治療癥積瘕聚的常用中藥?!督饏T要略》有咸寒止渴、滋陰清熱之說;吳鞠通在溫病中多用牡蠣,取益陰清熱之效,亦合深靜脈血栓的熱證病機(jī)。
3.3 以丸劑為主破積消堅(jiān)仲景云:丸藥者,能破積聚,消堅(jiān)痞?!峨s病廣要·積聚》[15]亦云:“凡諸塊不宜用煎劑,只宜用丸子。蓋塊至難消,若用煎劑,如過路之水而已,徒傷元?dú)?,于塊無益。惟丸子入胃,徐徐而化,徑至所患之處,潛消默奪,日漸損削,其塊自小。”故對于一些難以短期內(nèi)消散的病癥或組成藥物中含有峻烈動血耗氣之品,均可采用峻藥緩圖,可選用丸劑、散劑、片劑等徐徐圖之。如張仲景在《金匱要略》中采用大黃?蟲丸治療虛勞瘀血證,以鱉甲煎丸治療瘧母癥瘕等。
綜上,深靜脈血栓的的病理機(jī)制與體內(nèi)高凝和高纖溶狀態(tài)[16]、炎癥反應(yīng)參與血栓形成[17]、血管內(nèi)皮受損[18]、免疫功能失調(diào)導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)[19]等有關(guān),其局部微觀病變與微型積證相類似,表現(xiàn)在痰瘀等有形實(shí)邪相互搏結(jié)于血脈,為有形、固定不移之物,病在血分。治療深靜脈血栓可采用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯、化痰散結(jié)等法,可選用三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、厚樸、枳實(shí)、膽南星、半夏、地龍、石斛、白術(shù)等藥?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,鱉甲、牡蠣具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[20-21],三棱、莪術(shù)具有抗栓、抗炎、修復(fù)受損內(nèi)皮的作用[22-23],枳實(shí)、厚樸具有抗炎、修復(fù)受損內(nèi)皮的作用[24-25],膽南星、半夏具有抗炎、改善血流動力學(xué)的作用[26],蟲類藥地龍具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[27],石斛、白術(shù)具有抗栓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[28-29]。
患者沈某,男,66 歲,2021 年4 月1 日初診。主訴:雙下肢腫痛1個月余。患者1個月前因久坐后出現(xiàn)雙下肢腫痛,呈陣發(fā)性,活動后加重,伴皮膚暗紅,左側(cè)更為明顯,局部青筋怒張,活動后加重,痛有定處。當(dāng)時未予重視,未予特殊處理??滔掳Y見咽中少許痰,納呆,眠欠佳,大便黏膩,小便調(diào)。舌暗淡,苔薄白稍膩,脈沉澀。入院查體可見雙下肢浮腫,以足背、足踝、脛前為主,呈凹陷性,雙下肢皮色瘀暗(左側(cè)明顯),皮溫稍高,左下肢腿圍較右下肢增粗,左下肢可見散在淺靜脈擴(kuò)張。輔助檢查結(jié)果提示:D-二聚體205 mg/L。下肢靜脈血管CT 檢查(CTV)結(jié)果提示:左側(cè)股靜脈閉塞;右側(cè)股靜脈充盈欠缺。
西醫(yī)診斷:下肢深靜脈血栓形成;中醫(yī)診斷:股腫(痰瘀互結(jié)證)?;贾獵TV 檢查結(jié)果提示血栓部位較高,當(dāng)時建議行手術(shù)治療,患者及家屬考慮經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù),要求藥物保守治療。故西醫(yī)以口服利伐沙班(15 mg, bid)治療。中藥治療以活血化痰、益氣通脈、軟堅(jiān)散結(jié)為法。處方用藥如下:鱉甲10 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,膽南星10 g,姜半夏10 g,陳皮5 g,枳實(shí)10 g,牡蠣30 g(先煎),地龍10 g,路路通15 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g。共21劑,每日1劑,水煎取汁約400 mL,分兩次于早晚溫服。另配合東莞市中醫(yī)院院內(nèi)制劑心脈康片(由鱉甲、枳實(shí)、膽南星、三棱、莪術(shù)、石斛等藥物組成;0.75 g,tid)口服治療。
2021 年4 月22 日二診。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示:D-二聚體101 mg/L;下肢CTV 提示:左側(cè)股靜脈部分再通;右側(cè)股靜脈充盈欠缺?;颊咴V癥狀較前有所緩解,下肢青筋顏色變淡,腫脹較前減輕,仍有少許疼痛,皮膚瘀暗較前好轉(zhuǎn),食納一般,眠欠佳,二便調(diào)。舌脈同前。治療上,西藥利伐沙班改為20 mg,qd;中藥于初診方基礎(chǔ)上加何首烏藤15 g 安神助眠兼可通絡(luò)。共30 劑,煎服法同前。同時繼續(xù)服用我院院內(nèi)制劑心脈康片(0.75 g,tid)。
2021 年5 月22 日三診。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示:D-二聚體21 mg/L;下肢CTV提示:雙側(cè)股靜脈部分再通,患者雙足未見明顯腫脹?;颊咴V無明顯疼痛,皮膚色稍暗,納眠及二便均調(diào),舌淡紅,苔白稍膩,脈沉。效不更方,方藥同二診方,共60 劑,煎服法同前。繼續(xù)利服用利伐沙班(20 mg,qd)、心脈康片(0.75 g,tid)治療。治療2 個月后,患者小腿腫脹、疼痛均消失;隨訪患者,一年內(nèi)未復(fù)發(fā)。
按:人體陽氣隨著年齡的增長不斷衰減。該病案患者年老而陽氣衰弱,加之久臥久坐更致傷氣,氣虛難以推動血液及津液運(yùn)行,瘀血內(nèi)阻、水津內(nèi)停,脈道澀滯加劇,痰濁及瘀血停留在血脈內(nèi),絡(luò)脈阻塞,留而不去,經(jīng)久以致成積?;颊吲R床表現(xiàn)為患肢膚色暗紅,局部青筋怒張,疼痛有定處。咽中有痰,納呆,大便黏膩,舌暗淡,苔膩,脈沉澀,此均為痰濁瘀血膠結(jié)之征。
股腫的病位在血脈,有形可征,可歸類于“微型積證”范疇,辨證屬痰瘀膠結(jié),脾虛痰盛。葉小漢教授根據(jù)“留者攻之,堅(jiān)者消之,結(jié)者散之,虛者補(bǔ)之,辛味通絡(luò),絡(luò)虛通補(bǔ)”的治療原則,結(jié)合藥物的四氣五味特點(diǎn)及下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病特點(diǎn),處方用藥以心脈康原方為底方,酌加益氣通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品以加強(qiáng)療效。方中鱉甲取軟堅(jiān)散結(jié)之功,加用地龍通絡(luò)共為君藥。緣脈絡(luò)經(jīng)久閉塞,氣血津液凝滯不能流通,化為痰濕及瘀血,痰瘀互結(jié)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)更加不通,需取蟲類藥地龍搜剔善行、攻沖走竄之功,方能使得一身之經(jīng)絡(luò)氣血通調(diào)。路路通能通十二經(jīng)絡(luò),旨在通經(jīng)散瘀止痛。三棱、莪術(shù)具有活血化瘀、消散癥瘕之功。膽南星專祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰;姜半夏、牡蠣化痰散結(jié);陳皮、枳實(shí)行氣散結(jié),二者合用可使氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。攻伐太過,易傷正氣,故在蟲類藥物及破血藥基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、白術(shù)等扶正之品,以助脾胃氣旺,漸漸使膠結(jié)之痰濁瘀血消磨開散。同時,黨參與白術(shù)可補(bǔ)脾,脾氣健運(yùn)則運(yùn)化水濕功能恢復(fù)正常,水濕化則腫滿自消。加用心脈康片劑,增強(qiáng)藥物軟堅(jiān)散結(jié)之功,取竣藥緩圖之意,且片劑用藥方便,可以提高患者用藥的依從性,從而達(dá)到預(yù)期治療效果。
中藥復(fù)方具有多靶點(diǎn)、多途徑、整體調(diào)控及不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。葉小漢教授對于深靜脈血栓形成的治療,從微型積證著手,治以活血化瘀、行氣化痰、辛味通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)為法,為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療該病提供了思路與方法。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,心脈康加減方亦可以通過改善機(jī)體高凝狀態(tài)、干預(yù)凝血級聯(lián)反應(yīng)、改善血液流變性、減輕炎癥反應(yīng)、修復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力等,從而防治下肢深靜脈血栓形成。