徐海燕， 周鵬， 吳婷， 賴美琪， 李仲賢， 石國傲， 陳銳明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518133）

五官在中醫(yī)學(xué)中多指鼻、耳、目、口唇、舌。隨著社會進(jìn)步和理論發(fā)展，五官疾病內(nèi)涵漸豐，現(xiàn)多指目、口齒、耳、鼻、喉等疾病。五官病中急癥多為火熱證，病程纏綿多見虛證，遷延不愈可成慢性，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，久病易對精神、心理產(chǎn)生影響，引起抑郁、焦慮等情志病證[1-2]，其病情往往比急性五官疾病更加復(fù)雜，卻鮮少被關(guān)注，且藥物療效不佳[3-5]。因此，慢性五官疾病的治療具有挑戰(zhàn)性，是五官疾病的疑難點，亟需尋求有針對性且有效的醫(yī)治方法。針灸治療五官科疾病歷史悠久，最早始于春秋戰(zhàn)國。近年有研究[6]表明，針灸可治療五官科疾病病種85 種，覆蓋五官科常見病、多發(fā)病，可有效緩解患者癥狀或針對病因進(jìn)行根治，具有療效顯著、無副反應(yīng)等優(yōu)點。然而，關(guān)于針灸治療慢性五官疾病的研究報道很少。

周鵬是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師石學(xué)敏教授、廣東省名中醫(yī)符文彬教授。周鵬教授“勤求古訓(xùn)，博采眾長，師古不泥”，擅長治療慢性疲勞綜合征、失眠、抑郁等慢性虛損性疾病，成熟地將“整合針灸學(xué)”模式下的調(diào)神固本針刺法運用于慢性五官疾病的診治，療效頗佳，現(xiàn)將周鵬教授基于調(diào)神固本學(xué)術(shù)思想論治慢性五官疾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 神傷形損，竅失其職，五官受累

周鵬教授認(rèn)為，慢性五官疾病因久病神氣耗損，神不內(nèi)守，竅失所主，臟腑虛損，氣血不足，竅失所養(yǎng)，以本虛為主且多伴有情志異常。在接診慢性五官疾病患者中，周鵬教授發(fā)現(xiàn)他們或有組織結(jié)構(gòu)的異常，或無相應(yīng)的器質(zhì)性病變，但都有因感官的長期障礙而產(chǎn)生的不良情緒，如煩悶、過度焦慮或抑郁等。加之現(xiàn)代人多處于生活節(jié)奏快、社會壓力大、人際關(guān)系緊張的環(huán)境中，易耗損人體之神，加重疾病的復(fù)雜性。有研究表明，若過度焦慮或抑郁會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，長期、反復(fù)、嚴(yán)重的口腔潰瘍發(fā)作，又會導(dǎo)致患者煩躁不安的情緒，擔(dān)心疾病致使情緒更加焦慮或低落，使得口腔潰瘍與抑郁焦慮等精神心理癥狀相互影響，形成惡性循環(huán)[7]。且現(xiàn)下之人飲食多不規(guī)律，常饑飽無度，暴飲暴食、喜好生冷、追求辛辣刺激等皆可傷及脾氣；作息不規(guī)律，難以勞逸結(jié)合，肆意縱樂、起居無節(jié)則易傷精耗氣。不良的生活方式過度耗損了人體的“神氣”與“形本”，致使神傷形損，竅失其職，五官受累。周鵬教授在針刺時除注重調(diào)神固本外，臨床接診中也注重患者的心理因素和飲食習(xí)慣的影響，耐心傾聽，積極溝通交流以疏導(dǎo)患者的不良情緒，建議患者少食生冷，治療過程中盡量飲食清淡營養(yǎng)，幫助患者增強(qiáng)治愈的信心，如此可助針灸發(fā)揮療效，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.2 調(diào)神固本，形與神俱，五官聰敏

周鵬教授認(rèn)為，“調(diào)神固本”中“調(diào)神”是調(diào)心神、腦神以司五官之神，“固本”是固先后天之本以養(yǎng)五官之形，神靠形養(yǎng)，形靠神導(dǎo)。形是神存在的載體，神是形的生命體現(xiàn)[8]。腦為元神之府，五官竅道直通于腦，受腦神調(diào)控，如張潔古所言：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也?！毙闹魃衩?，“任物者謂之心”，為五臟六腑之大主，統(tǒng)率腦神共同主宰人體的生命活動。五官感知外來事物傳腦至心，心接受外來信息后會作出相應(yīng)的反應(yīng)。且心、腦相通[9]，“人欲用其神明，則自腦達(dá)心；不用其神明，則仍由心歸腦”。因此，心腦相互配合以調(diào)控五官的功能活動。功能是神，臟器為形[10]。形多賴于人體先后天之本，即脾腎的充養(yǎng)。脾升則健，氣血生化有源，“清升濁降，全賴于土?！蹦I以藏為要，精髓滿溢，“精者，身之本也”，其中，元陽可溫養(yǎng)脾土，精髓充盈腦海承載腦神。故周鵬教授認(rèn)為，調(diào)神固本方能形神并調(diào)，形與神俱才能“正氣存內(nèi)，邪不可干”，五官聰敏。

2 論治思路

2.1 五官與心腦相關(guān)，法在調(diào)神

周鵬教授認(rèn)為，五官功能的正常發(fā)揮受心神、腦神的共同調(diào)控。五官位屬頭面，經(jīng)由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與心腦聯(lián)系?！靶氖稚訇幹}……其支者，從心系上挾咽，系目系”“手少陰之別……系舌本”“手少陰之絡(luò)，會于耳中”“督脈者，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦……上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目”“督脈……沿額下行到鼻柱”[11]皆說明口舌、鼻、目、耳、喉等官竅與心、腦有經(jīng)絡(luò)循行的生理基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系性使得一臟通多竅成為可能，如：心經(jīng)病可見“嗌干”“渴而欲飲”“虛則不能言”。經(jīng)絡(luò)通道運行氣血，承載神氣，溝通聯(lián)系心腦與五官，五官五覺是神的外達(dá)之處，五官的感知功能受心腦的統(tǒng)帥，故心腦可病及五官，官竅的失常也常提示心腦的病變。久病多郁，久病傷神，心為君主之官，腦的功能為心神所主，故久病心神耗傷首當(dāng)其沖，慢性五官疾病患者易出現(xiàn)焦慮煩悶、情緒低落等心神失常狀態(tài)。正如《類經(jīng)》注曰：“心總五臟六腑，為精神之主。故耳目肺肝腎，皆聽命于心，是以耳之聽、目之視，無不由乎心也?！盵12]心神、腦神的失常可通過望目、察舌、觀鼻、聽聲、言語等進(jìn)一步判斷病勢及病情的變化。如卒中患者輕則神情靜默，口眼?斜、舌強(qiáng)語蹇或失語、頭暈?zāi)垦?、吞咽障礙，重則神志不清，官竅閉塞。心血不足，心神失養(yǎng)可見頭昏眼花、耳鳴耳聾、鼻嗅不靈、唇白舌淡、口瘡反復(fù)等慢性五官證候，并伴隨情緒低沉、乏力、胸悶腹脹等。故周鵬教授認(rèn)為，心神、腦神共主五官九竅，且“凡刺之真，必先治神”，針灸歷來強(qiáng)調(diào)治神守氣，因此，周鵬教授在針刺過程中，首重調(diào)神，常選取調(diào)神治神的穴位如百會、神庭、內(nèi)關(guān)等以守竅。

2.2 五官賴脾腎濡養(yǎng)，重在固本

“五官者，五藏之閱也”，五官是五臟的外在反映?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”。五官為清陽之竅，賴精氣充養(yǎng)、水谷精微滋養(yǎng)、津液濡潤、神氣調(diào)攝才能耳聰目明、鼻息通利、食馨齒固[13]。五臟調(diào)和，五官通利。周鵬教授認(rèn)為，五官雖與五臟分別相應(yīng)相系，但以脾腎為要。“雨氣通于腎，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣?！逼楹筇熘荆鬟\化水谷、氣血生化、形成精微、升清降濁，上散精微潤官竅，下與腎合出濁液。且“血脈和利，精神乃居”，“血者，神氣也”心神的調(diào)和也離不開脾胃化生的血液。先天之本為腎，主藏精生髓，精可充養(yǎng)官竅，髓可滋養(yǎng)腦神。李莫愁等[14]詳細(xì)論述了腎腦相濟(jì)、神識互通，表明腎可通過腦神來調(diào)節(jié)五官。再者，脾、腎與五官在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)上相互聯(lián)系，為治竅從脾腎著手提供了生理基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家多以補(bǔ)腎填精為法創(chuàng)立諸多補(bǔ)腎調(diào)神良方治療官竅病，如耳聾左慈丸、杞菊地黃丸等[15]；或以脾胃主竅論指導(dǎo)臨床治療[16]?，F(xiàn)有連建偉教授基于“脾不及則令人九竅不通”、“清陽出于胃氣”等理論，善于運用補(bǔ)中益氣湯治療九竅不利之慢性久病[17]。“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”周鵬教授認(rèn)為，脾腎虛損，腎精虧損，脾失健運，精氣血津液乏源，清陽不升，濁液停聚，濕濁內(nèi)生，可見云霧移睛、失瘖、鼻鼽、耳鳴、耳聾、多唾等病。慢性五官疾病病程纏綿，久病易致虛，久病不愈從胃治，久病及腎，故周鵬教授認(rèn)為，五官病尤其是慢性五官疾病臨證應(yīng)重視先后天之本的培固以調(diào)五官之形，固本補(bǔ)形以養(yǎng)神，形存神用，形謝神滅，故針刺常選用足三里、太溪、三陰交等穴位固護(hù)脾腎，補(bǔ)益其本。

3 臨證處方

3.1 治療方案

采用整合針灸模式“一針二灸三鞏固”進(jìn)行治療。1周治療2～3次，1～2個月為1個療程。

3.1.1 針刺治療

主穴：百會、神庭、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、太溪（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。配合局部取穴。鼻病如鼻鼽取迎香、鼻通；耳病如耳鳴取聽會、聽宮；目病如白澀癥取睛明、攢竹；喉病如嚗喑取天鼎、天突；口病如口瘡取頰車、地倉。

操作：患者取仰臥位，選用一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm）針刺百會、神庭、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、太溪，選用一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）針刺足三里、三陰交。采用單手快速進(jìn)針法，百會、印堂平刺10～15 mm，內(nèi)關(guān)、合谷、太沖直刺10～15 mm，關(guān)元、足三里、三陰交直刺20～25 mm，進(jìn)針后小幅度提插、捻轉(zhuǎn)得氣，患者有酸麻脹重感即可，留針30 min后出針。

3.1.2 精灸

取穴：引氣歸元（具體為中脘、下脘、氣海、關(guān)元）。操作：針刺結(jié)束后，患者取仰臥位，用棉簽蘸取萬花油，以標(biāo)記施灸穴位，可防燙傷，選用黃金級艾絨等品質(zhì)較高的艾絨，將其捏成底面直徑2 mm、高3 mm的艾炷，放置于萬花油標(biāo)記點上，用線香輕觸點燃，待患者自感灼痛時迅速取走，以局部皮膚潮紅為佳，每穴根據(jù)患者耐受度可灸1～3壯。

3.1.3 埋針

主穴：巨闕、神堂（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）；耳穴：心、神門、脾、腎。操作：精灸結(jié)束后，患者取俯臥位，使用一次性使用無菌撳針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.22 mm ×1.5 mm）貼于上述穴位，囑患者2～3 d后去除以延長療效。

3.2 取穴方義

3.2.1 治心調(diào)督，養(yǎng)神通竅

百會、神庭位于陽脈之海的督脈，督脈總督一身之陽氣?！秲?nèi)經(jīng)》云：“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利?！比敉昀先远斈棵鳎鸥[通利，必須固護(hù)陽氣。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。且督脈入絡(luò)腦，與腦密切相關(guān)，督脈穴可調(diào)養(yǎng)腦神以治療五官病。有研究表明，透刺督脈穴如百會透前頂、上星透神庭治療常年性變應(yīng)性鼻炎具有顯著療效[18]?！兜啦亍贩Q百會為“百神之會”。神庭為“腦神所居之處”。刺激百會、神庭能有效調(diào)治“腦神失司”之疾患[19-20]。內(nèi)關(guān)、巨闕、神堂皆為調(diào)心治神之要穴。內(nèi)關(guān)通于陰維脈，可養(yǎng)心安神、除煩定悸[21]，“虛則煩心，心惕惕不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之”；巨闕為心之募穴，乃心之經(jīng)氣深聚之地[22]；神堂為心神所居之堂舍，前后相配，寧心神以通竅。五穴合用可治心調(diào)督，養(yǎng)神利竅。

3.2.2 脾腎同調(diào)，固本利竅

周鵬教授認(rèn)為，足三里為胃經(jīng)合穴，屬土經(jīng)土穴，土為萬物之根本，受承化物，生化氣血，榮養(yǎng)五官七竅。若人體正氣已虛致頭面失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈、耳鳴、齒面痛、口眼斜，可取足三里[23]。脾之背俞穴為脾俞，與足三里前后相配可助胃化食、健脾升清。太溪為腎經(jīng)之原穴、俞土穴，可振奮元陰元陽，且經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋上行頭面五官，可治咽喉、耳、齒等病。與腎俞穴俞原相配，可調(diào)整腎之陰陽。三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會穴，可健脾益腎調(diào)肝，滋陰養(yǎng)血安神。周鵬教授認(rèn)為，脾腎同調(diào)，先后天得固，方能固本以利竅。引氣歸元組方中四穴位于陰脈之海的任脈，任督同調(diào)，可整體調(diào)養(yǎng)陰陽。中脘合下脘穴可補(bǔ)脾胃、理中焦、調(diào)升降[24]。關(guān)元乃“人生之關(guān)要，真元之所存也”，氣海為腎原之氣所生發(fā)，“氣之?！?，二穴合用可培本固腎[24]。精灸具有艾炷精小、熱力集中、透熱迅速、療效顯著等優(yōu)點，精灸此四穴可達(dá)后天養(yǎng)先天之功，培元以固本[25]。

3.2.3 巧用對穴，調(diào)和氣血

周鵬教授善用對穴以調(diào)整全身或局部氣血?！叭酥?，以氣血為本；人之病，未有不先傷其氣血者”。合谷、太沖為四關(guān)穴，意為人體生命的關(guān)口，合谷調(diào)氣中之血，太沖理血中之氣，且“面口合谷收”“頭面縱有諸般癥，一針合谷效通神”，兩穴原原相配，上下相配，一陽一陰、一氣一血、一升一降，可調(diào)動周身氣血歸于平衡狀態(tài)[26]。再如調(diào)神取百會、內(nèi)關(guān)?！澳X為髓之海，其輸上在于其蓋（百會）”，百會位于巔頂屬督脈為陽，可健腦寧神；內(nèi)關(guān)位于前臂內(nèi)側(cè)通陰維脈為陰，“陰維不能維于陰則悵然失志”，可安神寧心。一陰一陽，陰陽調(diào)和以守神，神守其位則官竅通靈。周鵬教授固本以足三里、三陰交為要。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴屬腑[23]，可健脾和胃、補(bǔ)虛扶正以固后天；三陰交屬足太陰脾經(jīng)交會穴屬臟，可健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎以調(diào)先天。一臟一腑，氣血同調(diào)，脾腎得濟(jì)，先后天得固。

4 病案舉隅

患者楊某，女，25 歲。2020 年12 月4 日初診。主訴（家人代訴）：說話耳語聲1 月余?，F(xiàn)病史：緣患者因職業(yè)需要長期使用聲帶，于1月余前感冒后出現(xiàn)聲音嘶啞，因擔(dān)憂聲音對工作的影響，5 d 后出現(xiàn)發(fā)聲困難，不能講話，呼吸正常，咳嗽、哭笑時聲音正常，只能發(fā)出虛弱的耳語聲，至我院耳鼻喉科就診。查間接喉鏡檢查提示：咽喉未見異常，雙側(cè)聲帶無充血水腫，色澤正常，聲帶運動正常。考慮診斷為“癔病性失音”，與患者積極溝通，予心理暗示療法、鎮(zhèn)靜西藥治療后可發(fā)單音節(jié)字，建議針灸治療，遂至我科就診。刻診：神清，精神一般，呼吸正常，發(fā)聲困難，可發(fā)單音節(jié)字，咳嗽音、哭笑音正常，平素四肢不溫，伴情緒低落、思慮煩悶，納一般，偶有腹脹，夜寐欠安，眠淺易醒，醒后可入睡，二便正常。舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。月經(jīng)史：LMP：2020-10-31，3-4/30-33，月經(jīng)顏色較淡、量較少，無血塊、無痛經(jīng)等不適。余病史無異常。西醫(yī)診斷：癔病性失音。中醫(yī)診斷：嚗喑，證型：肝郁竅閉，心脾兩虛。針灸處方：①針刺：百會、神庭、廉泉、天突、天鼎、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷、太沖；②精灸：引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）各2壯；③埋針：巨闕、神堂、脾俞，耳穴：心、神門、咽喉（左右耳隔周交替）。每周3 次，隔天治療。二診（2020 年12 月10 日）：患者可說斷續(xù)短句，煩悶、眠淺易醒較前改善，訴左耳耳鳴如蟬鳴，間歇性發(fā)作。原方基礎(chǔ)上針刺加聽宮（左）、聽會（左）、太溪（雙），精灸加涌泉，埋針加腎俞，繼續(xù)治療2 周。三診（2021 年12 月21 日）：可正常發(fā)聲，偶有左耳耳鳴，納可，無腹脹，夜寐安。1個月后電話隨訪患者，訴講話發(fā)聲正常，已無耳鳴、煩悶等癥，納眠可，二便正常。

按語：癔病性失音又稱功能性失音，是喉發(fā)聲功能的暫時性障礙且無器質(zhì)性病變的一種癔病表現(xiàn)，青年女性多發(fā)，感冒可誘發(fā)，與情緒刺激密切相關(guān)。對應(yīng)中醫(yī)病名“嚗喑”，病位在會厭，與咽喉、舌相關(guān)，病機(jī)為聲門開闔失司，與心、肺、脾、腎相關(guān)。如《仁齋直指方卷八》云：“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根?！备勺嫱J(rèn)為：“喉有五屬……脾為音聲之本”。該例患者以聲音工作為主，因憂慮聲音嘶啞對工作的影響致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，會厭開闔失司致突然失語，且伴有情緒低落、思慮煩悶等情志變化；平素工作繁忙，失于調(diào)養(yǎng)，致心脾兩虛，故見納一般、腹脹、夜寐欠安、眠淺易醒、舌淡苔薄白邊有齒痕、脈弦細(xì)、月經(jīng)顏色淡、量少等癥狀，辨為“肝郁竅閉，心脾兩虛”證型。治療上先予針刺百會、神庭、內(nèi)關(guān)調(diào)心腦以司聲門之神，足三里、三陰交補(bǔ)益肝脾腎以固聲門之本，廉泉、天突、天鼎、合谷、太沖調(diào)氣和血以刺激聲門。廉泉、天突屬任脈，靠近聲門，“廉泉是舌之下本……達(dá)語言，侯氣于喉中”，“飲食或語言天突潛伏”，“喑不能言，天突主之”，天鼎與天突相近，“嚗喑氣硬……天鼎主之”，三穴合用疏通局部經(jīng)絡(luò)與氣血以利喉開音。再予精灸引氣歸元同調(diào)脾腎，中虛得復(fù)，培元固本。最后于巨闕、神堂、脾俞，耳穴心、神門、咽喉埋皮內(nèi)針以鞏固療效。

結(jié)語：周鵬教授認(rèn)為，慢性五官疾病是五官疾病的重難點，病程纏綿、病情復(fù)雜。病位除涉及五臟外，應(yīng)注意久病的情志變化與其之間的相互影響，其中，心腦為五官之神所在，應(yīng)首重調(diào)神以斂神氣，脾腎同調(diào)以固其本，可運用調(diào)神固本思想的整合針灸療法兼顧五官的形、本、神，從源愈疾且統(tǒng)籌兼顧，收效頗佳，值得在臨床上推廣。