徐海燕， 周鵬， 吳婷， 賴美琪， 李仲賢， 石國傲， 陳銳明

（廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518133）

五官在中醫(yī)學中多指鼻、耳、目、口唇、舌。隨著社會進步和理論發(fā)展，五官疾病內涵漸豐，現(xiàn)多指目、口齒、耳、鼻、喉等疾病。五官病中急癥多為火熱證，病程纏綿多見虛證，遷延不愈可成慢性，嚴重影響患者的正常生活和工作，久病易對精神、心理產(chǎn)生影響，引起抑郁、焦慮等情志病證[1-2]，其病情往往比急性五官疾病更加復雜，卻鮮少被關注，且藥物療效不佳[3-5]。因此，慢性五官疾病的治療具有挑戰(zhàn)性，是五官疾病的疑難點，亟需尋求有針對性且有效的醫(yī)治方法。針灸治療五官科疾病歷史悠久，最早始于春秋戰(zhàn)國。近年有研究[6]表明，針灸可治療五官科疾病病種85 種，覆蓋五官科常見病、多發(fā)病，可有效緩解患者癥狀或針對病因進行根治，具有療效顯著、無副反應等優(yōu)點。然而，關于針灸治療慢性五官疾病的研究報道很少。

周鵬是廣州中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，師從國醫(yī)大師石學敏教授、廣東省名中醫(yī)符文彬教授。周鵬教授“勤求古訓，博采眾長，師古不泥”，擅長治療慢性疲勞綜合征、失眠、抑郁等慢性虛損性疾病，成熟地將“整合針灸學”模式下的調神固本針刺法運用于慢性五官疾病的診治，療效頗佳，現(xiàn)將周鵬教授基于調神固本學術思想論治慢性五官疾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 神傷形損，竅失其職，五官受累

周鵬教授認為，慢性五官疾病因久病神氣耗損，神不內守，竅失所主，臟腑虛損，氣血不足，竅失所養(yǎng)，以本虛為主且多伴有情志異常。在接診慢性五官疾病患者中，周鵬教授發(fā)現(xiàn)他們或有組織結構的異常，或無相應的器質性病變，但都有因感官的長期障礙而產(chǎn)生的不良情緒，如煩悶、過度焦慮或抑郁等。加之現(xiàn)代人多處于生活節(jié)奏快、社會壓力大、人際關系緊張的環(huán)境中，易耗損人體之神，加重疾病的復雜性。有研究表明，若過度焦慮或抑郁會導致復發(fā)性口腔潰瘍，長期、反復、嚴重的口腔潰瘍發(fā)作，又會導致患者煩躁不安的情緒，擔心疾病致使情緒更加焦慮或低落，使得口腔潰瘍與抑郁焦慮等精神心理癥狀相互影響，形成惡性循環(huán)[7]。且現(xiàn)下之人飲食多不規(guī)律，常饑飽無度，暴飲暴食、喜好生冷、追求辛辣刺激等皆可傷及脾氣；作息不規(guī)律，難以勞逸結合，肆意縱樂、起居無節(jié)則易傷精耗氣。不良的生活方式過度耗損了人體的“神氣”與“形本”，致使神傷形損，竅失其職，五官受累。周鵬教授在針刺時除注重調神固本外，臨床接診中也注重患者的心理因素和飲食習慣的影響，耐心傾聽，積極溝通交流以疏導患者的不良情緒，建議患者少食生冷，治療過程中盡量飲食清淡營養(yǎng)，幫助患者增強治愈的信心，如此可助針灸發(fā)揮療效，促進疾病康復。

1.2 調神固本，形與神俱，五官聰敏

周鵬教授認為，“調神固本”中“調神”是調心神、腦神以司五官之神，“固本”是固先后天之本以養(yǎng)五官之形，神靠形養(yǎng)，形靠神導。形是神存在的載體，神是形的生命體現(xiàn)[8]。腦為元神之府，五官竅道直通于腦，受腦神調控，如張潔古所言：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內受腦之氣而外利九竅者也。”心主神明，“任物者謂之心”，為五臟六腑之大主，統(tǒng)率腦神共同主宰人體的生命活動。五官感知外來事物傳腦至心，心接受外來信息后會作出相應的反應。且心、腦相通[9]，“人欲用其神明，則自腦達心；不用其神明，則仍由心歸腦”。因此，心腦相互配合以調控五官的功能活動。功能是神，臟器為形[10]。形多賴于人體先后天之本，即脾腎的充養(yǎng)。脾升則健，氣血生化有源，“清升濁降，全賴于土?！蹦I以藏為要，精髓滿溢，“精者，身之本也”，其中，元陽可溫養(yǎng)脾土，精髓充盈腦海承載腦神。故周鵬教授認為，調神固本方能形神并調，形與神俱才能“正氣存內，邪不可干”，五官聰敏。

2 論治思路

2.1 五官與心腦相關，法在調神

周鵬教授認為，五官功能的正常發(fā)揮受心神、腦神的共同調控。五官位屬頭面，經(jīng)由經(jīng)絡系統(tǒng)與心腦聯(lián)系。“心手少陰之脈……其支者，從心系上挾咽，系目系”“手少陰之別……系舌本”“手少陰之絡，會于耳中”“督脈者，與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦……上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目”“督脈……沿額下行到鼻柱”[11]皆說明口舌、鼻、目、耳、喉等官竅與心、腦有經(jīng)絡循行的生理基礎，經(jīng)絡的聯(lián)系性使得一臟通多竅成為可能，如：心經(jīng)病可見“嗌干”“渴而欲飲”“虛則不能言”。經(jīng)絡通道運行氣血，承載神氣，溝通聯(lián)系心腦與五官，五官五覺是神的外達之處，五官的感知功能受心腦的統(tǒng)帥，故心腦可病及五官，官竅的失常也常提示心腦的病變。久病多郁，久病傷神，心為君主之官，腦的功能為心神所主，故久病心神耗傷首當其沖，慢性五官疾病患者易出現(xiàn)焦慮煩悶、情緒低落等心神失常狀態(tài)。正如《類經(jīng)》注曰：“心總五臟六腑，為精神之主。故耳目肺肝腎，皆聽命于心，是以耳之聽、目之視，無不由乎心也?！盵12]心神、腦神的失?？赏ㄟ^望目、察舌、觀鼻、聽聲、言語等進一步判斷病勢及病情的變化。如卒中患者輕則神情靜默，口眼?斜、舌強語蹇或失語、頭暈目眩、吞咽障礙，重則神志不清，官竅閉塞。心血不足，心神失養(yǎng)可見頭昏眼花、耳鳴耳聾、鼻嗅不靈、唇白舌淡、口瘡反復等慢性五官證候，并伴隨情緒低沉、乏力、胸悶腹脹等。故周鵬教授認為，心神、腦神共主五官九竅，且“凡刺之真，必先治神”，針灸歷來強調治神守氣，因此，周鵬教授在針刺過程中，首重調神，常選取調神治神的穴位如百會、神庭、內關等以守竅。

2.2 五官賴脾腎濡養(yǎng)，重在固本

“五官者，五藏之閱也”，五官是五臟的外在反映?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布”。五官為清陽之竅，賴精氣充養(yǎng)、水谷精微滋養(yǎng)、津液濡潤、神氣調攝才能耳聰目明、鼻息通利、食馨齒固[13]。五臟調和，五官通利。周鵬教授認為，五官雖與五臟分別相應相系，但以脾腎為要?！坝隁馔ㄓ谀I，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣?！逼楹筇熘?，主運化水谷、氣血生化、形成精微、升清降濁，上散精微潤官竅，下與腎合出濁液。且“血脈和利，精神乃居”，“血者，神氣也”心神的調和也離不開脾胃化生的血液。先天之本為腎，主藏精生髓，精可充養(yǎng)官竅，髓可滋養(yǎng)腦神。李莫愁等[14]詳細論述了腎腦相濟、神識互通，表明腎可通過腦神來調節(jié)五官。再者，脾、腎與五官在經(jīng)絡系統(tǒng)上相互聯(lián)系，為治竅從脾腎著手提供了生理基礎。歷代醫(yī)家多以補腎填精為法創(chuàng)立諸多補腎調神良方治療官竅病，如耳聾左慈丸、杞菊地黃丸等[15]；或以脾胃主竅論指導臨床治療[16]?，F(xiàn)有連建偉教授基于“脾不及則令人九竅不通”、“清陽出于胃氣”等理論，善于運用補中益氣湯治療九竅不利之慢性久病[17]?！捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！敝荠i教授認為，脾腎虛損，腎精虧損，脾失健運，精氣血津液乏源，清陽不升，濁液停聚，濕濁內生，可見云霧移睛、失瘖、鼻鼽、耳鳴、耳聾、多唾等病。慢性五官疾病病程纏綿，久病易致虛，久病不愈從胃治，久病及腎，故周鵬教授認為，五官病尤其是慢性五官疾病臨證應重視先后天之本的培固以調五官之形，固本補形以養(yǎng)神，形存神用，形謝神滅，故針刺常選用足三里、太溪、三陰交等穴位固護脾腎，補益其本。

3 臨證處方

3.1 治療方案

采用整合針灸模式“一針二灸三鞏固”進行治療。1周治療2～3次，1～2個月為1個療程。

3.1.1 針刺治療

主穴：百會、神庭、內關（雙）、足三里（雙）、太溪（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。配合局部取穴。鼻病如鼻鼽取迎香、鼻通；耳病如耳鳴取聽會、聽宮；目病如白澀癥取睛明、攢竹；喉病如嚗喑取天鼎、天突；口病如口瘡取頰車、地倉。

操作：患者取仰臥位，選用一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm）針刺百會、神庭、內關、合谷、太沖、太溪，選用一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）針刺足三里、三陰交。采用單手快速進針法，百會、印堂平刺10～15 mm，內關、合谷、太沖直刺10～15 mm，關元、足三里、三陰交直刺20～25 mm，進針后小幅度提插、捻轉得氣，患者有酸麻脹重感即可，留針30 min后出針。

3.1.2 精灸

取穴：引氣歸元（具體為中脘、下脘、氣海、關元）。操作：針刺結束后，患者取仰臥位，用棉簽蘸取萬花油，以標記施灸穴位，可防燙傷，選用黃金級艾絨等品質較高的艾絨，將其捏成底面直徑2 mm、高3 mm的艾炷，放置于萬花油標記點上，用線香輕觸點燃，待患者自感灼痛時迅速取走，以局部皮膚潮紅為佳，每穴根據(jù)患者耐受度可灸1～3壯。

3.1.3 埋針

主穴：巨闕、神堂（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）；耳穴：心、神門、脾、腎。操作：精灸結束后，患者取俯臥位，使用一次性使用無菌撳針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.22 mm ×1.5 mm）貼于上述穴位，囑患者2～3 d后去除以延長療效。

3.2 取穴方義

3.2.1 治心調督，養(yǎng)神通竅

百會、神庭位于陽脈之海的督脈，督脈總督一身之陽氣?！秲冉?jīng)》云：“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利?！比敉昀先远斈棵?，九竅通利，必須固護陽氣?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。且督脈入絡腦，與腦密切相關，督脈穴可調養(yǎng)腦神以治療五官病。有研究表明，透刺督脈穴如百會透前頂、上星透神庭治療常年性變應性鼻炎具有顯著療效[18]。《道藏》稱百會為“百神之會”。神庭為“腦神所居之處”。刺激百會、神庭能有效調治“腦神失司”之疾患[19-20]。內關、巨闕、神堂皆為調心治神之要穴。內關通于陰維脈，可養(yǎng)心安神、除煩定悸[21]，“虛則煩心，心惕惕不能動，失智，內關主之”；巨闕為心之募穴，乃心之經(jīng)氣深聚之地[22]；神堂為心神所居之堂舍，前后相配，寧心神以通竅。五穴合用可治心調督，養(yǎng)神利竅。

3.2.2 脾腎同調，固本利竅

周鵬教授認為，足三里為胃經(jīng)合穴，屬土經(jīng)土穴，土為萬物之根本，受承化物，生化氣血，榮養(yǎng)五官七竅。若人體正氣已虛致頭面失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈、耳鳴、齒面痛、口眼斜，可取足三里[23]。脾之背俞穴為脾俞，與足三里前后相配可助胃化食、健脾升清。太溪為腎經(jīng)之原穴、俞土穴，可振奮元陰元陽，且經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋上行頭面五官，可治咽喉、耳、齒等病。與腎俞穴俞原相配，可調整腎之陰陽。三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會穴，可健脾益腎調肝，滋陰養(yǎng)血安神。周鵬教授認為，脾腎同調，先后天得固，方能固本以利竅。引氣歸元組方中四穴位于陰脈之海的任脈，任督同調，可整體調養(yǎng)陰陽。中脘合下脘穴可補脾胃、理中焦、調升降[24]。關元乃“人生之關要，真元之所存也”，氣海為腎原之氣所生發(fā)，“氣之?！?，二穴合用可培本固腎[24]。精灸具有艾炷精小、熱力集中、透熱迅速、療效顯著等優(yōu)點，精灸此四穴可達后天養(yǎng)先天之功，培元以固本[25]。

3.2.3 巧用對穴，調和氣血

周鵬教授善用對穴以調整全身或局部氣血。“人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷其氣血者”。合谷、太沖為四關穴，意為人體生命的關口，合谷調氣中之血，太沖理血中之氣，且“面口合谷收”“頭面縱有諸般癥，一針合谷效通神”，兩穴原原相配，上下相配，一陽一陰、一氣一血、一升一降，可調動周身氣血歸于平衡狀態(tài)[26]。再如調神取百會、內關。“腦為髓之海，其輸上在于其蓋（百會）”，百會位于巔頂屬督脈為陽，可健腦寧神；內關位于前臂內側通陰維脈為陰，“陰維不能維于陰則悵然失志”，可安神寧心。一陰一陽，陰陽調和以守神，神守其位則官竅通靈。周鵬教授固本以足三里、三陰交為要。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴屬腑[23]，可健脾和胃、補虛扶正以固后天；三陰交屬足太陰脾經(jīng)交會穴屬臟，可健脾益血、調肝補腎以調先天。一臟一腑，氣血同調，脾腎得濟，先后天得固。

4 病案舉隅

患者楊某，女，25 歲。2020 年12 月4 日初診。主訴（家人代訴）：說話耳語聲1 月余?，F(xiàn)病史：緣患者因職業(yè)需要長期使用聲帶，于1月余前感冒后出現(xiàn)聲音嘶啞，因擔憂聲音對工作的影響，5 d 后出現(xiàn)發(fā)聲困難，不能講話，呼吸正常，咳嗽、哭笑時聲音正常，只能發(fā)出虛弱的耳語聲，至我院耳鼻喉科就診。查間接喉鏡檢查提示：咽喉未見異常，雙側聲帶無充血水腫，色澤正常，聲帶運動正常?？紤]診斷為“癔病性失音”，與患者積極溝通，予心理暗示療法、鎮(zhèn)靜西藥治療后可發(fā)單音節(jié)字，建議針灸治療，遂至我科就診?？淘\：神清，精神一般，呼吸正常，發(fā)聲困難，可發(fā)單音節(jié)字，咳嗽音、哭笑音正常，平素四肢不溫，伴情緒低落、思慮煩悶，納一般，偶有腹脹，夜寐欠安，眠淺易醒，醒后可入睡，二便正常。舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細。月經(jīng)史：LMP：2020-10-31，3-4/30-33，月經(jīng)顏色較淡、量較少，無血塊、無痛經(jīng)等不適。余病史無異常。西醫(yī)診斷：癔病性失音。中醫(yī)診斷：嚗喑，證型：肝郁竅閉，心脾兩虛。針灸處方：①針刺：百會、神庭、廉泉、天突、天鼎、內關、足三里、三陰交、合谷、太沖；②精灸：引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）各2壯；③埋針：巨闕、神堂、脾俞，耳穴：心、神門、咽喉（左右耳隔周交替）。每周3 次，隔天治療。二診（2020 年12 月10 日）：患者可說斷續(xù)短句，煩悶、眠淺易醒較前改善，訴左耳耳鳴如蟬鳴，間歇性發(fā)作。原方基礎上針刺加聽宮（左）、聽會（左）、太溪（雙），精灸加涌泉，埋針加腎俞，繼續(xù)治療2 周。三診（2021 年12 月21 日）：可正常發(fā)聲，偶有左耳耳鳴，納可，無腹脹，夜寐安。1個月后電話隨訪患者，訴講話發(fā)聲正常，已無耳鳴、煩悶等癥，納眠可，二便正常。

按語：癔病性失音又稱功能性失音，是喉發(fā)聲功能的暫時性障礙且無器質性病變的一種癔病表現(xiàn)，青年女性多發(fā)，感冒可誘發(fā)，與情緒刺激密切相關。對應中醫(yī)病名“嚗喑”，病位在會厭，與咽喉、舌相關，病機為聲門開闔失司，與心、肺、脾、腎相關。如《仁齋直指方卷八》云：“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根?！备勺嫱J為：“喉有五屬……脾為音聲之本”。該例患者以聲音工作為主，因憂慮聲音嘶啞對工作的影響致肝失疏泄，氣機郁滯，會厭開闔失司致突然失語，且伴有情緒低落、思慮煩悶等情志變化；平素工作繁忙，失于調養(yǎng)，致心脾兩虛，故見納一般、腹脹、夜寐欠安、眠淺易醒、舌淡苔薄白邊有齒痕、脈弦細、月經(jīng)顏色淡、量少等癥狀，辨為“肝郁竅閉，心脾兩虛”證型。治療上先予針刺百會、神庭、內關調心腦以司聲門之神，足三里、三陰交補益肝脾腎以固聲門之本，廉泉、天突、天鼎、合谷、太沖調氣和血以刺激聲門。廉泉、天突屬任脈，靠近聲門，“廉泉是舌之下本……達語言，侯氣于喉中”，“飲食或語言天突潛伏”，“喑不能言，天突主之”，天鼎與天突相近，“嚗喑氣硬……天鼎主之”，三穴合用疏通局部經(jīng)絡與氣血以利喉開音。再予精灸引氣歸元同調脾腎，中虛得復，培元固本。最后于巨闕、神堂、脾俞，耳穴心、神門、咽喉埋皮內針以鞏固療效。

結語：周鵬教授認為，慢性五官疾病是五官疾病的重難點，病程纏綿、病情復雜。病位除涉及五臟外，應注意久病的情志變化與其之間的相互影響，其中，心腦為五官之神所在，應首重調神以斂神氣，脾腎同調以固其本，可運用調神固本思想的整合針灸療法兼顧五官的形、本、神，從源愈疾且統(tǒng)籌兼顧，收效頗佳，值得在臨床上推廣。