陳秀香 劉建浩 樊 偉 王天磊 黃家煒 唐天宇 劉柏均 房廷秀

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州,510000; 2 海南省三亞市中醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,三亞,572000; 3 海南省三亞中醫(yī)院針灸二科,三亞,572000; 4 沈陽藥科大學(xué),沈陽,110000)

腦梗死(Cerebral Infarction)又稱缺血性腦卒中,指動(dòng)脈粥樣硬化或者血管炎造成顱內(nèi)外動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞,或某些異常物(栓子)經(jīng)過血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈所致腦部血液供應(yīng)障礙,或血流動(dòng)力學(xué)因素或血液學(xué)因素導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。腦梗死是一種最常見的腦血管病,占全部急性腦血管病的70%～80%。2019年中國腦卒中防治報(bào)告指出：我國40～74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%,發(fā)病有年輕化趨勢(shì),每年190余萬人因腦卒中死亡,復(fù)發(fā)率逐年增高[][1]。2017年我國缺血性腦卒中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)300億元,因此我國腦卒中防治面臨巨大挑戰(zhàn),尋找一種快速有效的治療方法迫在眉睫。

腦梗死中醫(yī)謂之“中風(fēng)”,中風(fēng)的發(fā)生多因氣血虧虛,心肝腎3臟失調(diào),復(fù)因勞逸失度、內(nèi)傷積損、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸發(fā),導(dǎo)致陰陽失調(diào),氣血逆亂,風(fēng)、火、痰、瘀是其主要的病因,腦府為其病位。其辨證分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑2類,缺血性中風(fēng)大多屬中經(jīng)絡(luò)類型。腦梗死恢復(fù)期常見癥狀有一側(cè)或者雙側(cè)肢體麻木乏力、活動(dòng)不利、言語謇澀、口眼斜、頭暈頭痛、吞咽困難、飲水嗆咳、偏癱(包括軟癱期和痙攣期)、偏身感覺和認(rèn)知功能甚至意識(shí)障礙等等,尤其頭痛及吞咽障礙,對(duì)患者的日常生活能力造成較大的影響。其具有高死亡率、高殘障率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。缺血性腦卒中按照起病時(shí)間分為3期。1)急性期：起病2周內(nèi)。2)恢復(fù)期：起病后2周至6個(gè)月。3)后遺癥期：起病6個(gè)月以后。本文主要研究探索針刺對(duì)腦梗死恢復(fù)期頭痛、吞咽障礙的干預(yù)及治療作用。

1 針刺的必要性

對(duì)于腦梗死恢復(fù)期西醫(yī)主要治療手段是繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、康復(fù)訓(xùn)練及對(duì)癥治療。急性期西醫(yī)的治療多為超早期溶栓治療、抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、吸氧等對(duì)癥措施,以挽救患者生命,控制病情;盡早使用腦保護(hù)劑如鈣通道阻滯劑、清除自由基藥物、腦代謝激活藥物等,以便盡快恢復(fù)大腦血供,改善微循環(huán)[][2]。進(jìn)入恢復(fù)期后,促進(jìn)患者神經(jīng)功能、日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),可提高生命質(zhì)量,減少致殘率,對(duì)此西醫(yī)尚無有效的治療方法。

針灸治療以醒腦調(diào)神,疏通經(jīng)絡(luò)為主,在中風(fēng)的治療上有其獨(dú)特的療效,早期針灸的介入能夠明顯改善缺血半暗帶的腦供血,最大程度上避免缺血半暗帶的功能性壞死,促進(jìn)上、下行傳導(dǎo)束功能的發(fā)揮,并促進(jìn)損傷腦細(xì)胞功能的恢復(fù)以及抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡[][3-4];特別對(duì)腦梗死恢復(fù)期及后遺癥期患者的神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)如肢體運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知、感覺以及吞咽功能等方面有著重要的作用。針灸治療能通過增加腦部的血流量、建立側(cè)支循環(huán),可改善病變腦組織缺氧缺血情況,且能夠加快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能。著名的針刺療法有石氏醒腦開竅針法、靳三針法、焦氏頭皮針等。針刺治療既能促進(jìn)中樞神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù),降低致殘率及復(fù)發(fā)率,又可避免藥物及聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)。針刺屬于非藥物療法,成本低廉,器械易得,操作簡(jiǎn)便。

2 針刺對(duì)于缺血性腦卒中恢復(fù)期頭痛干預(yù)及治療作用

頭痛是腦卒中后慢性疼痛綜合征常見類型之一,中醫(yī)認(rèn)為頭為“清明之府”“諸陽之會(huì)”,手足三陽經(jīng)及任脈皆上行于頭面,足厥陰經(jīng)和督脈都達(dá)顛頂之上;中藏腦髓、腦為髓海,故頭又為髓海之所在。腦梗死恢復(fù)期頭痛多屬內(nèi)傷頭痛,可根據(jù)經(jīng)絡(luò)在頭面部循行規(guī)律及部位把頭痛分太陽痛、陽明痛、少陽痛、厥陰痛。

檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of science等,以及國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Database,CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)。經(jīng)過嚴(yán)格審核,閱讀文獻(xiàn)全文,剔除重復(fù)及不符合要求的文獻(xiàn),共檢索出2篇文獻(xiàn)。見表1。根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間(2019—2021年)推斷該課題是近3年新開發(fā)的醫(yī)學(xué)研究“靶點(diǎn)”。2篇文獻(xiàn)發(fā)表在權(quán)威期刊上,文獻(xiàn)質(zhì)量具有可靠性,臨床試驗(yàn)結(jié)論具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性和參考性。試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案和結(jié)論大致相同,不足之處都在于納入病例數(shù)過少。

表1 針刺治療腦梗死恢復(fù)期頭痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

中醫(yī)認(rèn)為針刺止痛的關(guān)鍵思路在于“通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”,解決“不通則痛、不榮則痛”問題。1)針對(duì)頭痛病因的治療：糾正和消除使氣血瘀滯、運(yùn)行障礙的因素。2)針對(duì)頭痛病機(jī)的治療：通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血,改善全身氣血運(yùn)行障礙的狀態(tài)。3)針對(duì)頭痛病位的治療：經(jīng)絡(luò)循行部位。4)針對(duì)經(jīng)絡(luò)辨證的治療：判斷病屬何經(jīng)、何臟、何腑,從而進(jìn)一步確定發(fā)病原因、病變性質(zhì)、病理機(jī)轉(zhuǎn)。

針刺治療頭痛的作用機(jī)制：1)改變血液流變學(xué)。針刺改善血液的黏附、匯聚、凝固狀態(tài),提高血氧飽和度,從而改善血液循環(huán),降低腦血流阻力[7]。2)調(diào)節(jié)與血管舒張和收縮功能相關(guān)的物質(zhì)。針刺能升高神經(jīng)肽(特別是內(nèi)源性阿片肽)水平,內(nèi)源性阿片肽最早發(fā)現(xiàn)與嗎啡具有相似的作用,具有緩解疼痛、降低交感神經(jīng)興奮程度的作用[8]。3)針灸可以迅速阻斷痛覺反應(yīng)傳導(dǎo),使機(jī)體對(duì)其敏感度下降,從而取得了瞬時(shí)效應(yīng)[9-10]。

3 針刺對(duì)于缺血性腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙干預(yù)及治療作用

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一,80%以上患者存在不同程度的吞咽功能障礙,評(píng)定患者吞咽功能,根據(jù)吞咽障礙分級(jí)積極采取康復(fù)治療措施,對(duì)縮短病程、提高患者的生命質(zhì)量等方面有著顯著影響。

檢索中英文數(shù)據(jù)庫,閱讀文獻(xiàn)全文,經(jīng)過嚴(yán)格審核,共篩選出6篇文獻(xiàn)。檢索臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)結(jié)果顯示,針刺治療相比其他療法,具有明顯預(yù)期效果和更優(yōu)的臨床效果。見表2。

表2 針刺治療腦梗死恢復(fù)期吞咽障礙隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

腦卒中后吞咽障礙主要是因雙側(cè)大腦皮質(zhì)或者皮質(zhì)腦干束受損而引起的中樞性延髓麻痹,也稱假性球麻痹。其病因主要是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損,導(dǎo)致支配舌、軟腭、咽喉肌群的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)失去核上部神經(jīng)支配而出現(xiàn)假性球麻痹[17]。目前西醫(yī)對(duì)腦梗死恢復(fù)期吞咽障礙主要予以康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)癥處理,但療效不佳。腦卒中后存在吞咽障礙是吞咽肌麻痹,并且吞咽反射啟動(dòng)相對(duì)遲緩。通過針刺療法可以刺激局部肌肉,改善肌力,促進(jìn)吞咽的相關(guān)肌肉共同合作,在長(zhǎng)期的針刺刺激中重新建立神經(jīng)反射弧。

針刺治療缺血性腦卒中吞咽障礙理論主要來自經(jīng)絡(luò)學(xué)說,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所述,足陽明胃經(jīng)“其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨”;足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”;足少陰腎經(jīng)“其直者……入肺中,循喉嚨,挾舌本”;足厥陰肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后”;任脈“起于中極之下……循腹里,上關(guān)元,至咽喉”。即“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”。腦梗死恢復(fù)期患者多以痰瘀互阻為病機(jī),其致病因素有風(fēng)、火、痰、瘀、虛、血,正邪消長(zhǎng)、反復(fù)無常,病邪橫竄經(jīng)絡(luò)、夾瘀夾痰,阻塞經(jīng)脈[18]。而吞咽障礙者,多由痰瘀閉阻患者咽關(guān)舌竅,導(dǎo)致氣血不暢、經(jīng)氣不通而發(fā)病,故治以理氣活血、化痰通絡(luò)為主[19]。

表2文獻(xiàn)大多選擇廉泉、夾廉泉、上廉泉、舌三針(舌I針為上廉泉穴,舌Ⅱ針和舌Ⅲ針在上廉泉穴左右分別旁開1寸)、翳風(fēng)、風(fēng)池等穴位針刺以及金津玉液穴三棱針點(diǎn)刺放血等治療方法以恢復(fù)患者吞咽功能。廉泉穴周圍解剖位置有頸皮神經(jīng)的分支,深層為舌根,有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支。廉泉為陰維脈和任脈之交會(huì)穴,其與上廉泉及夾廉泉內(nèi)系舌本,可疏通咽喉部經(jīng)氣,達(dá)到通竅利咽之目的。針刺風(fēng)池穴增加腦的血流量,促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán);聯(lián)合翳風(fēng)穴可共同改善腦組織缺血、缺氧等病理狀態(tài),增強(qiáng)局部腦微循環(huán)[20]。因此針刺能夠提升神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,有效保護(hù)神經(jīng)元,促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,可促使其軸突、樹突的再生,從而能夠重塑吞咽功能,刺激吞咽反射的形成[21]。

4 問題與展望

4.1 臨床研究試驗(yàn)不規(guī)范 部分臨床研究尚不規(guī)范,非對(duì)照、非隨機(jī)試驗(yàn)方案仍占相當(dāng)比例,并且普遍存在診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,療效評(píng)價(jià)不客觀,導(dǎo)致有效率評(píng)價(jià)差異較大。針刺穴位和針刺方法種類繁多,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,難以篩選最佳方案。其次,選穴較亂,沒有總結(jié)穴位作用規(guī)律并篩選有效穴位;針刺手法及配合其他方法過于個(gè)性化和多樣化,標(biāo)準(zhǔn)化低,不易重復(fù)驗(yàn)證,即大量的非對(duì)照臨床觀察性研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道,其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)照盲法研究(安慰劑),大量不同的臨床觀察中提供的信息繁雜,研究結(jié)果差異大甚至矛盾,缺乏臨床診療規(guī)范,結(jié)論的可信度不高。因此有必要制定統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)及治療方案,應(yīng)開展前瞻性的、大樣本的、多中心的、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照盲法研究。

4.2 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分 Meta分析在針刺治療腦梗死恢復(fù)期頭痛或吞咽障礙中的應(yīng)用,普遍存在的問題：1)有關(guān)針刺治療腦梗死恢復(fù)期頭痛或吞咽障礙的研究文獻(xiàn)數(shù)目較少,即Meta分析樣本量不足。2)Meta分析可增加統(tǒng)計(jì)學(xué)功效,評(píng)價(jià)關(guān)于針刺治療腦梗死恢復(fù)期頭痛或吞咽障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta文獻(xiàn)數(shù)目較少。3)文獻(xiàn)質(zhì)量控制方面不甚理想：如檢索不夠全面造成發(fā)表偏倚、語言偏倚、引用偏倚;數(shù)據(jù)合并及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?)原始文獻(xiàn)質(zhì)量差：如樣本數(shù)量不足,也有可能產(chǎn)生假陰性結(jié)果,無法得出信服力較強(qiáng)的結(jié)論;入選的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)未進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)(如Jadad標(biāo)準(zhǔn)、Consort聲明、Delphi清單、Chalmers量表等);試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不合理及臨床研究方法不完善等導(dǎo)致研究成果可信度不高。因此提議切實(shí)按照大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲、對(duì)照的研究方法,規(guī)范針灸臨床科研,系統(tǒng)觀察針灸治療腦梗死恢復(fù)期的療效,為臨床治療本病提供可靠依據(jù)。

4.3 基礎(chǔ)理論體系不完善 大多針刺治療腦梗死恢復(fù)期研究仍以臨床觀察研究為主,缺乏實(shí)驗(yàn)室支持的相關(guān)機(jī)制研究,且多為短期觀察,病程長(zhǎng)短不一,難以統(tǒng)一評(píng)估療效標(biāo)準(zhǔn),有待進(jìn)一步研究與探索。建議采用多種評(píng)分量表對(duì)患者病情進(jìn)行多方面評(píng)估(包括隨訪期間),使得結(jié)果更具有嚴(yán)謹(jǐn)性。

5 展望

針刺中醫(yī)學(xué)最先走向世界,其簡(jiǎn)便效廉的綠色療法,更符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療理念,有利于減輕國家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),值得臨床推廣、開拓創(chuàng)新。希望通過挖掘中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)著作蘊(yùn)藏的精華奧秘,并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段相結(jié)合,使針刺治療造福人類社會(huì)。

利益沖突聲明：無。