陳昕 陳彤 李忠發(fā) 劉小靜

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管常見的并發(fā)癥之一,是由糖尿病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害的病變,臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀〔1〕。目前,臨床對于DN尚無有效的治療方法,主要是通過生活方式指導(dǎo)、代謝治療、降糖降壓藥物等方式幫助患者減緩DN的進展,從而提高患者的生活質(zhì)量〔2,3〕。DN患者因具有較長的糖尿病史、疾病造成腎功能減退或者免疫力低下等多種因素,很容易并發(fā)各種感染性疾病,尿路感染是其中常見的一種。馮萍等〔4〕研究指出,尿路感染是影響老年糖尿病患者預(yù)后的重要因素,具有較高的發(fā)病率和病死率。尿路感染是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病,糖尿病患者一旦發(fā)生尿路感染,對其控制病情極其不利,若不及時治療會進一步損害患者的腎功能和免疫功能,從而加重患者的病情,影響到患者的生命健康〔5〕。本研究旨在探究老年DN患者尿路感染發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性納入2019年12月至2021年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的130例老年DN患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》〔6〕中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡60～78歲;③2型糖尿病性腎病;④神志清晰,可以配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他部位感染;②自身存在免疫系統(tǒng)性疾病;③合并有惡性腫瘤者;④既往有反復(fù)尿路感染史;⑤泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常者或者伴隨有尿路結(jié)石;⑥近段時間接受過糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑治療者;⑦既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史;⑧結(jié)構(gòu)性尿路梗阻者。其中男72例,女58例;年齡60～78歲,平均(69.58±4.59)歲;合并其他基礎(chǔ)性疾病56例。

1.2尿路感染的判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)(第9版)》〔7〕中關(guān)于尿路感染診斷的判定標(biāo)準(zhǔn),即:①有尿路感染的癥狀和體征,如尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛),恥骨上方疼痛和壓痛,發(fā)熱、寒戰(zhàn),腰部疼痛,輸尿管點和(或)肋脊點壓痛,腎區(qū)叩擊痛等,尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)均≥105CFU/ml,即可診斷尿路感染。②如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達到≥105CFU/ml,但可滿足下列一項指標(biāo)時,也可幫助診斷:硝酸鹽還原試驗陽性;白細胞尿(膿尿);未離心新鮮尿液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體,且一次尿培養(yǎng)菌落數(shù)均≥103CFU/ml。③對于留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)典型的尿路感染癥狀、體征,且無其他原因可以解釋,尿標(biāo)本細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)>103CFU/ml時,應(yīng)考慮診斷尿路感染。④若臨床上無尿路感染癥狀,則要求做兩次中段尿培養(yǎng),細菌菌落數(shù)均≥105CFU/ml,且為同一菌種,可診斷為尿路感染。統(tǒng)計130例老年DN患者中尿路感染發(fā)生情況,將發(fā)生的患者納入感染組,未發(fā)生的患者納入未感染組。

1.3老年DN患者基線資料收集 采用描述性分析記錄130例老年DN患者的臨床資料,包括性別(男、女)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、住院時間、合并其他基礎(chǔ)性疾病(有、無)、既往吸煙史(有、無)、既往飲酒史(有、無)、留置導(dǎo)尿管(有、無)。

1.4老年DN患者實驗室指標(biāo)收集 患者入院后采集患者的空腹靜脈血和進食2 h后的外周靜脈血3 ml,通過全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特有限公司,國械注進20152221623,規(guī)格:AU5800)檢測患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、腎小球濾過率(GFR)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行Shapiro-wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1尿路感染發(fā)生情況 130例老年DN患者中,發(fā)生尿路感染有35例(26.92%);未發(fā)生尿路感染有95例(73.08%)。

2.2兩組基線資料與實驗室指標(biāo)對比 兩組性別、留置導(dǎo)尿管、FPG、2 h PBG、GFR比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組其他資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料與實驗室指標(biāo)對比

2.3老年DN患者尿路感染發(fā)生因素的Logistic回歸分析 將老年DN患者尿路感染發(fā)生情況(發(fā)生=1,未發(fā)生=0)作為因變量,將性別(女=1,男=0)、留置導(dǎo)尿管(有=1,無=0)、FPG、2 h PBG、GFR看為作自變量,并代入到Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,女性、有留置導(dǎo)尿管、FPG與2 h PBG水平高、GFR低是老年DN患者尿路感染發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年DN患者尿路感染發(fā)生因素的Logistic回歸分析

3 討 論

一般有DN的患者,大多數(shù)會因為本身高血糖導(dǎo)致機體抵抗力低下,很容易并發(fā)感染;且疾病可能會并發(fā)神經(jīng)病變、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙等多種問題導(dǎo)致膀胱收縮無力而出現(xiàn)尿潴留或尿失禁的現(xiàn)象,增大尿路感染的風(fēng)險。因此,及早明確老年DN患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素,且輔以針對性干預(yù)措施對改善患者的病情及預(yù)后具有重要的意義。

李繼芬等〔8〕在研究基層醫(yī)院糖尿病患者尿路感染時發(fā)現(xiàn)女性與尿路感染的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān),本研究結(jié)論與之有相似之處。因為女性和男性的生理結(jié)構(gòu)并不相同,女性患者的尿道更短而且較寬,尿道開口在陰唇的下方,緊靠著陰道外口,距離肛門較近,極容易滋生細菌,出現(xiàn)逆行感染〔9,10〕。同時60歲以上的女性患者是處于絕經(jīng)狀態(tài)的,體內(nèi)的激素水平明顯下降,會引起尿道黏膜的退化,導(dǎo)致膀胱黏膜更容易吸附細菌,也會引起尿路感染〔11〕。因此,需督促女性患者加強自我護理,勤換內(nèi)衣,保持會陰部位及肛周部位的皮膚清潔和干燥,以在一定程度上降低尿路感染的發(fā)生風(fēng)險;另外也建議女性患者可以多吃清淡的食物、多喝水,可以促進尿液排泄,有助于預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。正常情況下,泌尿系統(tǒng)處于無菌狀態(tài),當(dāng)患者留置導(dǎo)尿管時,導(dǎo)尿管可能會損傷尿道的黏膜,從而降低尿道防御功能,同時細菌也很容易通過導(dǎo)尿管進入尿道,引起尿路感染〔12,13〕;并且長期留置導(dǎo)尿管會使導(dǎo)尿管和尿路上皮黏膜之間形成松散的黏液,為細菌的入侵和穿入提供有利環(huán)境〔14〕。因此,臨床可以避免留置導(dǎo)尿管;若必須留置導(dǎo)尿管,則盡量縮短導(dǎo)尿管的留置時間,還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下讓患者口服抗生素預(yù)防感染,且臨床醫(yī)務(wù)人員要注意留置導(dǎo)尿管時要嚴(yán)格無菌操作,需定期進行導(dǎo)尿管消毒,并定期檢測患者尿常規(guī),一旦發(fā)現(xiàn)有感染的風(fēng)險,要及時采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。患者長期處于高血糖的狀態(tài),體內(nèi)尿糖也會增加,高尿糖的患者很容易讓細菌滋生并繁殖〔15,16〕。并且,高血糖會破壞機體內(nèi)環(huán)境平衡,破壞中性粒細胞和單核吞噬細胞的殺菌功能,還會導(dǎo)致B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白的數(shù)量明顯減少,機體免疫功能下降,易發(fā)生感染〔17〕。另外,高血糖患者體內(nèi)的炎癥因子處于異?；钴S的狀態(tài),在機體抵抗力降低的情況下,會增加尿路感染的風(fēng)險。由此,建議臨床需加強患者的血糖監(jiān)測,在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的降糖方案以幫助患者控制血糖處于穩(wěn)定狀態(tài),避免血糖波動幅度過大加重對患者機體的損傷;患者在日常生活中也要加強飲食方面的注意,尤其是要控制鈉鹽的攝入,并限制鉀、蛋白質(zhì)、含糖量高等食物的攝入量,以控制血糖水平,減少尿路感染發(fā)生。GFR是判斷腎小球濾過功能損害的指標(biāo),而腎小球的濾過功能和患者的腎功能密切相關(guān)。DN是糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病,隨著糖尿病病程的延長,患者的腎臟組織病理生理學(xué)改變越嚴(yán)重,導(dǎo)致腎功能較差,進而影響腎臟對尿液的正常濾過功能,因此患者泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險就越高。另外,患者腎功能變差,會影響到其他機體系統(tǒng)功能,機體整體的抵抗力會下降,對外來侵襲的抵抗能力就會減弱,這就使得尿道屏障功能下降,增加尿路感染的風(fēng)險〔18〕。但是考慮到DN目前還無法完全治愈,因此臨床要加強對患者的腎功能檢測,在必要時對腎功能不全患者考慮腎臟替代治療以延緩其進展,降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險;督促和指導(dǎo)患者改變生活方式在一定程度上有利于減緩DN進展,例如運動、戒煙戒酒等都可以保護腎功能,保證腎臟對尿液的濾過功能來降低泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險;飲食同樣也有助于患者改善病情,患者可以多食用一些富含維生素、微量元素的食物,特別是富含維生素B、維生素C、鈣、鐵、鋅等之類的食物,能夠?qū)δI臟起到保護作用,可以減輕腎功能的損傷程度,延緩病情的進一步發(fā)展。

綜上,老年DN患者尿路感染發(fā)生的影響因素為女性、有留置導(dǎo)尿管、FPG與2 h PBG水平高、GFR低,臨床可以針對性輔以干預(yù)措施以降低患者尿路感染的發(fā)生風(fēng)險。