程科 方憲清 程彪 呂愛賓 胡英明

(黃山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 黃山 245000)

腦出血(ICH)是一種高死亡率、高致殘率的腦血管疾病〔1〕。10%～20%患者由腦出血引起腦卒中發(fā)作〔2〕。腦出血也是一種由許多致病因素造成的疾病,其中高血壓是最主要的病因,在腦出血病例中占比近70%〔3〕。腦出血通常發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)區(qū)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦。46～64歲最有可能患腦出血,發(fā)病后第1年存活率為50%,第5年存活率為29%〔4〕。腦出血患者治療后最明顯的表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙,對(duì)家庭和社會(huì)都是巨大負(fù)擔(dān)。腦出血量少時(shí)通常采用保守治療,當(dāng)血腫大于60 ml時(shí),保守治療可導(dǎo)致90%以上的死亡率〔5〕。腦出血發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的血腫作用于周圍組織,導(dǎo)致更多并發(fā)癥和損傷,包括周圍腦組織水腫、炎癥、自由基形成、血液降解產(chǎn)物或血塊引起的繼發(fā)性損傷〔6〕。研究表明,血腫大小決定患者的預(yù)后,清除血腫不僅可以減少腫塊效應(yīng)、改善腦灌注、降低顱內(nèi)壓,還能有效降低血腫降解產(chǎn)物的毒性,減少對(duì)腦組織的損傷〔7〕。高血壓性腦出血的有效治療應(yīng)是迅速有效地清除血腫、減少水腫、減小創(chuàng)傷、減輕顱內(nèi)壓。因此,手術(shù)治療高血壓性腦出血具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是近年治療高血性腦出血的新的手術(shù)方式,與傳統(tǒng)開顱術(shù)相比,切口小,安全性高,預(yù)后好〔8〕。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱血腫清除術(shù)治療老年患者高血壓性腦出血對(duì)療效與炎癥性指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2022年9月黃山市人民醫(yī)院的102例高血壓性腦出血患者。根據(jù)手術(shù)方式不同,分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組和標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱組各51例。臨床和手術(shù)資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后獲得?；颊呋蚣覍倬峁媸中g(shù)知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):高血壓;高血壓出血無(wú)手術(shù)矛盾。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腦干出血;嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙;精神障礙;凝血功能障礙。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱術(shù):患者經(jīng)氣管插管全身麻醉。根據(jù)血腫位置,在血腫中心附近行無(wú)功能瘺管或沿自然間隙分離血腫腔行常規(guī)開顱術(shù)治療。顯微鏡下取出血腫,準(zhǔn)確止血,縫合硬腦膜,修復(fù)骨瓣。如果血腫清除后腦壓仍高,則縫合硬腦膜并去除骨瓣。神經(jīng)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù):頭顱CT確定血腫位置。以離最大血腫最近、遠(yuǎn)離重要神經(jīng)、血管和腦功能區(qū)為手術(shù)入路。全身麻醉后,做5～7 cm的直切口。頭皮組織被牽拉以完全暴露顱骨。鉆直徑為2～4 cm骨孔。切開內(nèi)膜,將神經(jīng)內(nèi)鏡裝置刺穿血腫腔。取出內(nèi)核后插入神經(jīng)內(nèi)鏡。血腫在神經(jīng)內(nèi)鏡下被清除。如果出血,可以使用電凝。術(shù)后根據(jù)情況部分病人留置血腫腔引流管,縫合切口。

1.3臨床療效 觀察兩組血腫殘留率、再出血發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥率、圍術(shù)期病死率等指標(biāo)。血腫殘留:術(shù)后顱內(nèi)積血大于10 ml;再次出血:術(shù)后1 w內(nèi)顱內(nèi)再次出現(xiàn)積血大于5 ml。

1.4手術(shù)指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及止血所需的時(shí)間。

1.5神經(jīng)功能 兩組治療前、后,采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者認(rèn)知狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高,患者神經(jīng)功能越差。

1.6炎癥指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1 w,采集患者空腹靜脈血,利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和降鈣素原(PCT)水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組血腫殘留率、再出血發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱組(P<0.05),兩組圍術(shù)期病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效及手術(shù)指標(biāo)對(duì)比〔n(%),n=51〕

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及止血所需的時(shí)間明顯低于標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱組(P<0.05),見表2。

2.3兩組神經(jīng)功能對(duì)比 治療前,兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組NIHSS評(píng)分顯著低于標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱組(P<0.001),見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能及炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組炎癥指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組炎癥指標(biāo)水平均顯著下調(diào),且神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)組炎癥指標(biāo)水平顯著低于標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱組(P<0.001),見表3。

3 討 論

高血壓性腦出血每年影響全球約400萬(wàn)人,1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)40%〔9,10〕?；加懈哐獕盒阅X出血的患者伴隨嚴(yán)重殘疾,12%患者在發(fā)病6個(gè)月后可以獨(dú)立生活,但仍會(huì)給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)〔11〕。理論上,手術(shù)治療高血壓性腦出血可快速緩解血腫的占位效應(yīng),減少和改善腦組織腫脹,降低顱內(nèi)壓,減少或預(yù)防局部結(jié)構(gòu)損傷引起的缺血缺氧、谷氨酸釋放、血管源性水腫、氧化應(yīng)激、炎癥介質(zhì)等繼發(fā)性損傷,從而改善預(yù)后〔12〕。許多臨床研究報(bào)道,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫與標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱術(shù)相比,更具微創(chuàng)性,操作更簡(jiǎn)單方便,手術(shù)準(zhǔn)備更少〔13,14〕。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中,在頭皮上做1個(gè)小于3 cm的切口,在顱骨上做1個(gè)小于1.5 cm的骨孔,節(jié)省打開和關(guān)閉頭骨的時(shí)間,并提供很好的內(nèi)鏡手術(shù)視角〔15〕。在一項(xiàng)針對(duì)高血壓性腦出血的臨床試驗(yàn)中,對(duì)121例接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),與骨窗開顱術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時(shí)間為大大縮短〔16〕,結(jié)果與本研究一致,說明與標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)清除血腫更有效、更省時(shí)、出血更少。Powers等〔17〕研究分析58例接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的腦出血患者,血腫的平均清除率為88.7%,結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)骨窗開顱術(shù)。高血壓性腦出血產(chǎn)生的血腫損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié),導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷,使機(jī)體的免疫力急劇下降,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生〔18〕。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小,可大大減少對(duì)顱神經(jīng)的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作準(zhǔn)確,避免對(duì)正常腦組織的損傷,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究提示,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血更有效,有利于患者術(shù)后康復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)視野更廣、更深,有利于直接切除手術(shù)視野內(nèi)的血腫,同時(shí)正常腦組織受手術(shù)影響小,縮短手術(shù)時(shí)間,患者預(yù)后明顯改善〔19〕。