周長源 劉志強 蘇晶

(上饒市立醫(yī)院麻醉科,江西 上饒 334000)

目前,外科手術(shù)是治療胸腰椎壓縮骨折的主要方式,可直接復(fù)位骨折端,改善患者胸腰椎活動受限癥狀〔1〕。但由于胸腰椎壓縮骨折患者多為老年人,常合并多種基礎(chǔ)疾病,對疼痛耐受性較差,且術(shù)中易受麻醉藥物的影響,術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲現(xiàn)象,從而影響大腦功能恢復(fù),引起譫妄。因此,選擇合適的麻醉方式對減輕患者術(shù)后疼痛,降低譫妄發(fā)生率具有重要意義。靜脈全身麻醉是胸腰椎壓縮骨折術(shù)前常用的一種麻醉方式,通過將麻醉藥物以靜脈注射形式輸入患者體內(nèi),可獲得良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果;但該種麻醉方式容易影響患者術(shù)中血流動力學(xué),應(yīng)用受限〔2〕。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑,可通過抑制運動神經(jīng),使患者肌肉收縮代償能力降低,從而降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),達到穩(wěn)定血流動力學(xué)的目的〔3〕。本研究探討右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉對老年胸腰椎壓縮骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及譫妄發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2019年5月至2021年5月上饒市立醫(yī)院收治的胸腰椎壓縮骨折患者100例,隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男24例,女26例;年齡60～82歲,平均(72.02±4.06)歲;骨折部位:胸段21例,腰段29例;ASA分級〔4〕:Ⅰ級、Ⅱ級分別為22例、28例。對照組男23例,女27例;年齡62～85歲,平均(72.39±4.12)歲;骨折部位:胸段24例,腰段26例;美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級:Ⅰ級、Ⅱ級均為25例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05),具有可比性。納入標準:①胸腰椎壓縮性骨折經(jīng)X線、CT等檢查確診,患者均行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療;②可耐受本研究藥物;③體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2;④患者或家屬知情同意本項研究。排除標準:①既往顱腦損傷史;②伴有認知功能障礙;③重要臟器功能不全;④合并凝血功能異常;⑤正在服用或長期服用對神經(jīng)性系統(tǒng)功能有影響的藥物;⑥存在麻醉藥物過敏史。

1.2麻醉方法 兩組手術(shù)前一晚口服地西泮片(百正藥業(yè),國藥準字H41023115,規(guī)格:2.5 mg/片)10 mg,以緩解不良情緒,確保睡眠狀況良好;入室后開放靜脈通路,監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度等重要生命指征,輸注平衡液(昆明南疆制藥,國藥準字H53020751,規(guī)格:500 ml)10 ml/(kg·h)加羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(山東齊都藥業(yè),國藥準字H20033773,規(guī)格:500 ml)5 ml/(kg·h)。

對照組采用靜脈全身麻醉,根據(jù)患者骨折情況選擇合適的體位,給予患者咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè),國藥準字H20153019,規(guī)格:3 ml∶15 mg)0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè),國藥準字H20203653,規(guī)格:10 ml∶50 μg)4～6 μg/kg、羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥,國藥準字H20183304,規(guī)格:2.5 ml∶25 mg)0.15 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字H20010368,規(guī)格:10 ml∶0.1g)1.0～1.5 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo),然后行氣管插管,成功后連接呼吸機進行機械通氣,設(shè)置潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為10～12次/min,呼吸比為1∶2,氣道峰壓<30 mmHg,血氧飽和度為95%～100%,呼吸末二氧化碳為30～40 mmHg;術(shù)中靜脈輸注舒芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg(kg·h)、順阿曲庫銨(深圳萬樂藥業(yè),國藥準字H20203524,規(guī)格:5 mg)0.1～0.15 mg/(kg·h),麻醉維持吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥,國藥準字H20213735,規(guī)格:120 ml)。術(shù)畢前30 min停用舒芬太尼和七氟烷,術(shù)畢停用丙泊酚;患者自護呼吸恢復(fù)后靜脈輸注阿托品(裕松源藥業(yè),國藥準字H41024307,規(guī)格:1 ml∶0.5 mg)0.01 mg/kg和新斯的明(江蘇浦金藥業(yè),國藥準字H20044812,規(guī)格:2 ml∶1 mg)0.02 mg/kg,患者清醒具備拔管指征后拔除氣管插管。觀察組采用右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉,氣管插管后15 min靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(山東希爾康泰藥業(yè),國藥準字H20183318,規(guī)格:2 ml∶200 μg)1 μg/kg,10 min后以0.2～0.6 μg/(kg·h)速度持續(xù)靜脈泵入,術(shù)前30 min停止泵入。其余方法與對照組一致。

1.3觀察指標 (1)血流動力學(xué):記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉后15 min(T1)、手術(shù)完成時(T2)和術(shù)后3 h(T3)的心率與平均動脈壓。(2)鎮(zhèn)痛效果:采用視覺模擬評分(VAS)〔5〕評價,記錄兩組術(shù)后不同時間點(8、12、24 h)疼痛評分,VAS滿分10分,評分越低代表疼痛程度越輕。(3)譫妄:術(shù)后24 h內(nèi),采用中文版譫妄評定(CAM-CR)量表〔6〕評估患者是否發(fā)生譫妄,該量表共計11條項目,每項1～4分,總分為11～44分,>22分為存在譫妄。(4)并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(心動過緩、低血壓等)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗,符合偏態(tài)分布行Mann-WhitneyU檢驗,重復(fù)測量的計量資料用廣義估計方程。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué) 觀察組T1、T2、T3時心率與平均動脈壓均低于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點心率、平均動脈壓比較

表2 兩組不同時點VAS比較〔M(P25,P75),分,n=50〕

表3 兩組VAS廣義估計方程分析

2.3譫妄發(fā)生狀況 術(shù)后24 h,觀察組譫妄發(fā)生率(4.00%)和對照組(16.00%)差異顯著(χ2=4.000,P=0.046)。

2.4兩組并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.00%,其中心動過緩及發(fā)生低血壓各1例)與對照組(16.00%,心動過緩及高血壓各2例、低血壓3例、心動過速1例)差異顯著(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討 論

目前,經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療老年胸腰椎骨折的首選方式,可快速減輕患者腰背疼痛,改善其活動受限癥狀〔7〕。而靜脈全身麻醉是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中常用的麻醉方式,但全麻藥物作用于大腦,會對大腦功能造成一定影響,且老年患者腎排泄功能減退,藥物清除率下降,氣管插管全麻容易引起藥物蓄積,從而誘發(fā)譫妄、認知功能障礙等并發(fā)癥,給患者術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響〔8,9〕。因此,需采用其他更為安全、有效的麻醉方式。

右美托咪定是臨床常用的一種麻醉藥物,麻醉過程中對患者認知功能無影響,且具有一定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果〔10〕。本研究結(jié)果顯示,老年胸腰椎壓縮骨折患者采用右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、降低術(shù)后疼痛程度。分析其原因,右美托咪定可激動突觸前膜α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,終止疼痛信號傳導(dǎo),從而減輕患者術(shù)后疼痛。同時,右美托咪定還可降低交感神經(jīng)興奮性,引起血壓、心率下降,有利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。而右美托咪復(fù)合靜脈全身麻醉,可進一步增強患者術(shù)中麻醉效果,抑制疼痛信號向腦部傳導(dǎo),發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用,維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕術(shù)后疼痛〔11,12〕。

老年胸腰椎骨折患者術(shù)中受應(yīng)激反應(yīng)影響,機體會分泌大量炎性介質(zhì),易對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損害,從而影響術(shù)后認知功能恢復(fù),誘發(fā)譫妄〔13〕。本研究結(jié)果還顯示,右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉可降低老年胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。分析原因在于,右美托咪定可激發(fā)延髓及腦橋上的α2受體,使去甲腎上腺素分泌量減少,降低患者機體應(yīng)激反應(yīng),從而減少炎性介質(zhì)釋放,發(fā)揮腦保護作用,預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生譫妄〔14〕。同時,右美托咪定在大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元中高度表達,參與神經(jīng)元生長、增殖及分化等過程,有利于維持患者腦部神經(jīng)功能穩(wěn)定,從而有效預(yù)防譫妄、認知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生〔15〕。此外,右美托咪定還可抑制炎性因子表達,減輕炎癥介質(zhì)對海馬區(qū)神經(jīng)元的抑制作用,從而保護患者腦神經(jīng),降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率〔16〕。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),老年胸腰椎壓縮骨折患者采用右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于,右美托咪定在麻醉過程中可阻礙疼痛信號傳導(dǎo)過程,使患者心率和血壓下降,降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng);同時該藥還可收縮血管,防止血壓過度下降,從而降低患者術(shù)后低血壓、心動過緩等并發(fā)癥發(fā)生風險;此外,右美托咪定不經(jīng)過肝腎代謝和排泄,藥代動力學(xué)特性不隨患者年齡而改變,能夠在人體內(nèi)及時代謝和轉(zhuǎn)化,從而有效預(yù)防心動過緩、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生〔17〕。

綜上,老年胸腰椎壓縮性骨折患者采用右美托咪定復(fù)合靜脈全身麻醉,可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、降低術(shù)后疼痛程度并減少術(shù)后譫妄與并發(fā)癥的發(fā)生。