汪輝 王萍 余昌偉

(銅陵市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 銅陵 244000)

肺癌根治術(shù)是處于早中期肺癌患者治療的重要手段,對于延長患者生存期具有積極意義,盡管其具有微創(chuàng)及術(shù)后恢復迅速優(yōu)勢,但是由于手術(shù)對于胸膜及胸壁刺激大,因此手術(shù)對麻醉要求相對較高〔1,2〕。肺癌根治術(shù)采用全身麻醉,麻醉藥物用藥劑量大,可能會導致患者術(shù)后認知功能障礙,影響患者術(shù)后康復〔3〕。超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)在超聲定位幫助下于胸椎旁間隙后注入少量局麻藥物,以達到使相關(guān)節(jié)段感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)阻滯目的,避免手術(shù)期間有害刺激傳導到中樞神經(jīng)系統(tǒng),其與全麻復合在肺癌根治術(shù)中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異,同時具有穩(wěn)定血流動力學效果〔4,5〕。超聲引導下TPVB復合全麻是否有助于改善肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認知功能及合適局麻藥物濃度尚需要進一步研究證實。本研究探究不同濃度羅哌卡因超聲引導下TPVB復合全麻對老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響。

1 資料和方法

表1 3組一般資料比較

1.2方法 患者入室后均立即建立外周靜脈血通路,嚴密監(jiān)測患者生命體征如心率、收縮壓及舒張壓。對照組接受全麻,麻醉誘導方案:羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司;國藥準字H20093186,規(guī)格:5 ml∶50 mg)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司;國藥準字H20054171,規(guī)格:按C22H30N2O2S計1 ml∶50 μg)、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;國藥準字H20020511,規(guī)格:10 ml/20 mg)靜脈滴注劑量分別為1 mg/kg、0.4 μg/kg、0.3 mg/kg,手術(shù)維持麻醉需要丙泊酚(西安力邦制藥有限公司;國藥準字H19990282,規(guī)格:20 ml∶0.2 g)復合吸入0.8～1.0最低肺泡氣有效濃度(MAC)七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司;國藥準字H20070172,規(guī)格:120 ml),術(shù)中氧流量保持在1 L/min,手術(shù)期間需要間斷靜脈推注25 mg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司;國藥準字H20093186,規(guī)格:5 ml∶50 mg)。

研究A組與研究B組接受全麻復合0.25%或0.5%羅哌卡因TPVB,患者以側(cè)臥位狀態(tài)接受阻滯,Zonare Medical System型號超聲儀確定T5椎旁間隙,18G穿刺針(15 cm)連接生理鹽水注射器,穿刺點為T5棘突下緣附近,在此處行大小3 cm切口,穿刺應用平面內(nèi)穿刺點,進入椎旁間隙后回抽發(fā)現(xiàn)無血即可緩慢注入0.25%羅哌卡因〔石家莊四藥有限公司;國藥準字H20203107,規(guī)格:10 ml∶100 mg(按C17H26N2OHCl計)〕或0.5%羅哌卡因20 ml,注射完成后退針,超聲引導下確定麻藥浸潤胸膜,同時觀察到明顯退潮征表現(xiàn)后3～5 min測定患者痛覺,明確痛覺消失后進行全麻,麻醉誘導方案與對照組相同。

手術(shù)完成后進行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),方案為將10 mg阿扎司瓊〔南京制藥廠有限公司;國藥準字H20010106,規(guī)格:2 ml∶10 mg(以阿扎司瓊計)〕、0.4 μg/kg舒芬太尼及15 mg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司;國藥準字H20080329,規(guī)格:1 ml∶5 mg)稀釋至100 ml,其負荷劑量設(shè)置為2 ml,輸注背景為1 ml/h,1次自控劑量為2 ml,鎖定時間為15 min,手術(shù)后依據(jù)患者視覺模擬評分(VAS)自行調(diào)節(jié)PCIA泵,其中VAS>0分、活動時或者靜息時VAS≥4分分別為進行背景輸注、開始單次自控劑量鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 比較3組圍術(shù)期血流動力學指標、手術(shù)前后腦損傷指標水平、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后認知功能、術(shù)后不良反應發(fā)生率。①圍術(shù)期血流動力學指標:記錄患者切皮時(T0)、切皮后5 min(T1)、切皮30 min(T2)、切皮60 min(T3)心率、收縮壓及舒張壓。②腦損傷指標:在患者手術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d收集患者空腹靜脈血3 ml,離心處理后測定β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)指標,均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定,具體測定步驟參照試劑盒附加說明書進行。③術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:統(tǒng)計患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、24 h靜息與活動VAS〔6〕。④術(shù)后認知功能:在患者術(shù)后1、3、5 d認知功能,認知功能應用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔7〕評分,該量表主要評估患者記憶能力、時間及地點定向力、計算能力、注意力、圖形復制能力,其總分為30分,分數(shù)越高顯示患者認知功能越佳。⑤不良反應發(fā)生率:統(tǒng)計患者術(shù)后頭暈、嘔吐、便秘及惡心等不良反應發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、重復測量的方差分析、SNK-q檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期血流動力學指標比較 研究A組與研究B組在T1、T2時心率、收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(P<0.05),研究B組T3時收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(P<0.05),研究組B組T1、T2時收縮壓顯著低于研究A組(P<0.05),見表2。

表2 3組圍術(shù)期血流動力學指標比較

2.23組手術(shù)前后腦損傷指標比較 3組術(shù)后1 d β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等腦損傷指標均明顯高于術(shù)前與術(shù)后3 d(均P<0.05);研究A組與B組術(shù)后1 d β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等腦損傷指標明顯低于對照組(均P<0.05),研究B組術(shù)后1 d腦損傷指標均明顯高于研究B組(均P<0.05),見表3。

表3 3組手術(shù)前后腦損傷指標比較

2.33組鎮(zhèn)痛效果比較 研究A組與研究B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、12 h、24 h靜息與活動VAS均明顯低于對照組(P<0.05);研究B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后1、12、24 h靜息與活動VAS均明顯低于研究A組(P<0.05),見表4。

表4 3組鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后認知功能評分比較

2.43組術(shù)后認知功能評分比較 研究組A組與研究B組術(shù)后1、3、5 d認知功能評分均明顯高于對照組(P<0.05);研究B組術(shù)后1、3 d認知功能評分明顯低于研究A組(P<0.05),見表4。

2.53組不良反應發(fā)生率比較 對照組(10.53%,其中頭暈、便秘各1例、嘔吐2例)、研究A組(13.33%,其中頭暈、惡心各2例、嘔吐、便秘各1例)與研究B組不良反應發(fā)生率(21.62%,其中頭暈1例、嘔吐3例、惡心4例)比較無統(tǒng)計學差異(χ2=1.967,P=0.374)。

3 討 論

羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥物,其將鈉離子通道阻斷后進入神經(jīng)纖維細胞膜,使神經(jīng)纖維傳導及興奮性阻斷,可以發(fā)揮麻醉與鎮(zhèn)痛兩種作用,同時還具有效果持續(xù)時間長及心臟毒性低等優(yōu)勢〔8,9〕。本研究中在老年肺癌根治術(shù)麻醉中使用了羅哌卡因超聲引導下TPVB復合全麻,使用羅哌卡因TPVB復合全麻患者手術(shù)期間生命體征較單純?nèi)榉€(wěn)定,但是應用0.5%羅哌卡因患者圍術(shù)期收縮壓波動較應用0.25%羅哌卡因大,這可能是因為進行TPVB時,相同體積局麻藥物,濃度高者較易向硬膜外擴散,最終導致血壓或心率波動〔10〕。另一項研究也顯示,TPVB時阻滯位置越靠近中軸,麻醉鎮(zhèn)痛效果越顯著,這一作用與麻醉劑向硬膜外擴散關(guān)系密切〔11〕。彭培培等〔12〕研究顯示,相對于高濃度羅哌卡因,胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者TPVB應用0.25%與0.3%等低濃度羅哌卡因手術(shù)期間血流動力學更穩(wěn)定,可為患者手術(shù)提供有利條件,與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。TPVB在胸椎旁間隙注入少量局麻藥物,使手術(shù)所致有害刺激傳導阻滯,以減少機體對于疼痛感受〔13〕。本研究結(jié)果顯示,高濃度羅哌卡因應用有助于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。另有研究發(fā)現(xiàn),在妊娠期糖尿病孕婦剖宮腰硬聯(lián)合麻醉中應用0.5%濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較低濃度羅哌卡因效果好,術(shù)后PCIA泵使用次數(shù)少,也顯示高濃度羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異〔14〕。此外,由于TPVB中應用超聲進行引導,有助于清楚鑒別阻滯部位及其附近組織,有助于確定穿刺進針深度、路徑,這對于減少術(shù)后不良反應具有積極意義〔15〕,其可能是本研究中各組術(shù)后不良反應沒有統(tǒng)計學意義主要原因之一,顯示出羅哌卡因超聲引導下TPVB復合全麻安全性。

全麻是各種手術(shù)主要麻醉方案,盡管可以使下丘腦向大腦皮質(zhì)投射阻滯,進而誘使痛覺神經(jīng)傳導阻斷,但是此種麻醉方案并不能完全阻止手術(shù)刺激傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng),而其應用麻醉藥物會影響患者認知功能〔16〕。認知功能障礙是手術(shù)麻醉后重要并發(fā)癥類型,嚴重影響患者術(shù)后康復速度,老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能退化,而麻醉及手術(shù)等各種因素綜合作用會使老年胸科患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率進一步上升〔17,18〕。β淀粉樣蛋白、S100β蛋白、NSE等指標均可以有效反映腦組織損傷程度,其水平上升顯示顱腦出現(xiàn)損傷,而這種損傷可能導致患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生〔19〕,本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后存在短時間腦損傷過程,而超聲引導下TPVB復合全麻尤其是使用0.25%羅哌卡因TPVB有助于減輕患者術(shù)后腦損傷。對于3組認知功能分析結(jié)果顯示超聲引導下TPVB復合全麻有助于減輕患者術(shù)后認知功能下降,而0.25%羅哌卡因?qū)τ诨颊哒J知功能保護作用可能更顯著,這可能與低濃度羅哌卡因?qū)颊咝g(shù)后腦損傷減輕作用顯著有關(guān)〔20〕。姚杰等〔21〕研究也顯示,低濃度羅哌卡因可能更有助于老年骨折手術(shù)患者術(shù)后認知功能恢復,該研究認為這與低濃度羅哌卡因可以保證患者血流動力學穩(wěn)定,避免患者腦組織血流量明顯下降,進而減輕腦神經(jīng)損傷。

綜上,老年肺癌根治術(shù)患者應用羅哌卡因超聲引導下TPVB復合全麻鎮(zhèn)痛效果及安全性優(yōu)異,但是應用0.5%濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更佳,而應用0.25%羅哌卡因患者術(shù)中血流動力學更穩(wěn)定,術(shù)后腦損傷及認知功能損傷更輕。本研究不足之處在于:對羅哌卡因濃度研究僅設(shè)置2個濃度,并未設(shè)置更多分布均勻且相差較大濃度梯度,沒有確定肺癌根治術(shù)TPVB羅哌卡因最小有效濃度,這將是后期研究關(guān)注的重點。