石振旺 方東 鮑德明 王黎明 許勤 趙敏 陳正徐

(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院) 1消化內(nèi)科,合肥 安徽 230011;2病理科;3檢驗科)

對慢性萎縮性胃炎(CAG)患者癌變風險進行分層有助于制定內(nèi)鏡隨訪策略。既往獲得國外認可的癌變風險評估工具或方法主要有“血清學ABC法”“新ABC法”及組織病理學基礎(chǔ)上的可操作的與胃癌風險聯(lián)系的胃炎/腸化生評估(OLGA/OLGIM)分級等〔1,2〕。《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(2017,上海)》〔3〕首次提及并推薦新型胃癌篩查評分系統(tǒng)作為符合中國國情的癌變風險分層方法,它是在日本的血清學活檢“ABC法”基礎(chǔ)上的改進。OLGA分級和新型胃癌篩查評分系統(tǒng)是兩種不同原理的危險程度分層方法。本研究旨在探討新型胃癌篩查評分系統(tǒng)對CAG癌變風險分層的準確性和可靠性,探究可能影響評分系統(tǒng)應用效果的相關(guān)因素,從而尋找符合本地區(qū)特點的胃癌風險分層工具。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2020年1月至2021年2月安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院消化內(nèi)科就診的CAG患者168例,其中男69例,女99例,年齡32～75歲,平均年齡(62.01±10.77)歲。患者均經(jīng)胃鏡檢查明確診斷為CAG,納入標準:①診斷CAG明確;②幽門螺桿菌(Hp)分型、C13呼氣試驗、胃黏膜功能、胃鏡和病理等數(shù)據(jù)資料齊全;③能夠獨立、客觀完成問卷調(diào)查資料填寫;④取得知情同意。排除標準:①既往有Hp根除治療史、Hp再感染;②手術(shù)后殘胃萎縮;③檢查前1個月內(nèi)服用抗生素、抑酸劑、益生菌等可能影響檢測結(jié)果的藥物。

采用自行設計的CAG患者調(diào)查問卷和隨訪登記表,收集患者人口學資料(性別、年齡),生活(鹽浸食物、飲酒史、吸煙史),消化道疾病史,腫瘤家族史,藥物過敏史等資料。

1.2胃蛋白酶原(PG)、胃泌素(G)-17和Hp分型檢測 使用安徽安科生物有限公司生產(chǎn)胃黏膜功能試劑盒,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)定量檢測PGⅠ、PGⅡ和G17水平,計算PGⅠ、PGⅡ比值(PGR)。采用深圳海德威有限公司生產(chǎn)的C13尿素呼氣試驗膠囊和試紙板,空腹8 h、口服膠囊后15 min完成呼氣試驗;使用深圳勞伯特有限公司生產(chǎn)的Hp分型抗體檢測試劑盒,Western印跡法檢測血清樣本,根據(jù)尿素酶(Ure)、細胞毒素相關(guān)基因(Cag)A、空泡素(Vac)A結(jié)果進行分類:CagA和(或)VacA陽性為Ⅰ型Hp,單純UreA和(或)UreB陽性為Ⅱ型Hp,Hp陰性者4項全陰。

1.3胃鏡、病理和OLGA分級 采用Fujifilm7000型電子內(nèi)鏡檢查,術(shù)前空腹8 h,口服達克羅寧膠漿+二甲硅油散作為祛泡劑;參考《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》中CAG內(nèi)鏡診斷意見及病理取材標準〔3〕,在胃黏膜皺襞充分膨展的情況下,依據(jù)萎縮范圍使用“木村-竹本”分類法進行分級,C型(閉鎖型,C1、C2、C3)、O型(開放型,O1、O2、O3);根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜外觀將萎縮形態(tài)分為“顆粒型”“灰白型”和“淺凹陷型”;由2位具有中級以上職稱的病理醫(yī)師對組織標本進行判讀,采用新悉尼系統(tǒng)的可操作的與胃癌風險聯(lián)系的胃炎評估(OLGA)進行胃炎分級,0～Ⅱ級為低?；颊?Ⅲ～Ⅳ級為高?；颊摺?〕。

1.4新型胃癌篩查評分 新型胃癌篩查評分系統(tǒng)包含5個變量,總分0～23分。根據(jù)分值將患者分為3個等級:低危(0～11分),胃癌風險較低;中危(12～16分),有一定胃癌發(fā)生風險;高危(17～23分),胃癌發(fā)生風險極高〔5〕。本組研究中,由于評分達高危人數(shù)占比少(<5%),將中危和高?；颊吆喜橐唤M,以下統(tǒng)稱為“中高危組”。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行Shapiro-Wilktest檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗、Kappa檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1新型胃癌篩查評分 168例患者血清胃黏膜功能檢測結(jié)果,中位PGⅠ水平93.21(55.22～127.08)g/L,中位PGⅡ水平8.16(5.14～11.38) g/L,中位PGR 10.27(7.50～14.29),中位G-17為5.17(2.25～6.87) pmol/L。其中Hp陽性122例(72.62%),Hp陰性46例(27.38%)。122例Hp感染患者中,Ⅰ型Hp 83例(CagA、VacA雙陽27例;CagA單陽30例;VacA單陽26例),Ⅱ型Hp 39例。根據(jù)年齡、性別、G-17、Hp和PGR水平進行分層賦值,最終新型胃癌篩選系統(tǒng)平均評分(9.54±2.63)分,其中低危125例(74.40%)、中高危43例(25.59%)〔中危36例(21.43%)、高危7例(4.17%)〕。年齡:32～49歲19例、50～59歲54例、60～69歲75例、70～75歲20例;G-17:<1.5 pmol/L 22例、1.5～5.7 pmol/L 99例、>5.7 pmol/L 47例;女99例、男69例;Hp抗體陰性46例、陽性122例;PGR≥3.89 150例、<3.89 18例。

2.2CAG患者的OLGA分期 萎縮范圍分層中閉鎖型128例(C1型55例,C2型42例,C3型31例),占比76.19%;開放型40例(O1型28例,O2型8例,O3型4例),占比23.81%。根據(jù)內(nèi)鏡下萎縮形態(tài)特點進行分類:顆粒型27例(16.07%)、灰白型83例(49.40%)、淺凹陷型58例(34.52%)。結(jié)合萎縮范圍和病理醫(yī)師對萎縮程度判定,OLGA分級低危(0～Ⅱ級)137例(81.55%),其中Ⅰ級74例、Ⅱ級63例;高危(Ⅲ～Ⅳ級)31例(18.45%),其中Ⅲ級24例、Ⅳ級7例。

2.3新型胃癌篩查評分和OLGA分級的一致性 Kappa相關(guān)分析結(jié)果顯示兩種方法呈中度相關(guān)(κ=0.622,P=0.000)。兩種分層方法同時為“低?！被颉案呶！钡幕颊?46例,吻合率86.90%,設為一致組;危險分層存在差異的患者22例(13.09%),設為非一致組。

2.4影響分組一致性的單因素和多因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,兩組一級親屬胃癌史、Hp血清抗體分型、木村-竹本分類及高鹽飲食存在顯著差異(P<0.05),多因素Logistic回歸分析示不同抗體分型Hp感染是影響危險分層差異的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1、表2。

表1 影響分組一致性的單因素分析(n)

表2 影響分組一致性的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CAG是胃癌演變途徑中的重要轉(zhuǎn)折點,基于我國早期胃癌(EGC)篩查的“風險評估+內(nèi)鏡精查”策略,需要對CAG患者癌變風險進行分層,幫助制定隨訪和干預計劃。

OLGA分級是在新悉尼系統(tǒng)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的胃癌風險分期方法,根據(jù)炎癥和萎縮的程度、范圍進行半定量評分,將組織病理學與癌變風險聯(lián)系起來。OLGA分級系統(tǒng)是評判CAG患者癌變危險程度的可靠方法之一,得到《京都胃炎共識》〔6〕的推薦,Ⅰ、Ⅱ級為低危人群,Ⅲ、Ⅳ級為高危人群〔7〕。Zhou等〔8〕對71例確診的早期胃癌患者進行回顧性分析,結(jié)果顯示OLGA和OLGIM分級處于高危等級(Ⅲ、Ⅳ)的患者占比分別達74.5%和62.2%。一項納入7 436例慢性胃炎患者的大樣本長期隨訪研究顯示,78.57%的胃癌和高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生在基線分期為Ⅲ、Ⅳ級的患者中,而Ⅰ、Ⅱ級患者發(fā)生病理演變的概率大大降低〔9〕。除此之外,也有研究指出,CAG患者隨著OLGA分級增加,PGⅠ、PGⅡ和PGR呈逐漸降低的趨勢,OLGA分級和基于PGR、G-17的血清“ABC”法之間存在中度相關(guān)性〔4〕。但是在臨床上我們需要面對的問題是,OLGA和OLGIM要求在患者不同部位5塊病理取材(胃竇2塊、胃體2塊,胃角1塊),多部位活檢對黏膜創(chuàng)傷較大,大量標本也引起檢測成本升高,操作相對繁瑣,同時影響患者檢查和治療的舒適性和依從性。在此基礎(chǔ)上,部分學者提示改良活檢策略,例如Zhang等〔10〕推薦使用4部位活檢(胃竇大彎、小彎各1塊,胃體小彎1塊、胃角1塊)和3部位活檢法(胃竇小彎、胃體小彎和胃角各1塊),但是臨床應用準確程度和可靠性仍有待更多研究驗證。

新型胃癌篩查評分系統(tǒng)是基于全國120余家大型醫(yī)院、1.5萬例胃癌風險人群的血清學和內(nèi)鏡檢查結(jié)果而制定的定量賦值評分工具。潘杰等〔11〕對2 674例因不同消化道癥狀就診的患者采用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)進行評分,結(jié)果顯示,高危組患者胃癌的檢出率明顯高于低危和中危組,中危組早期胃癌檢出率高于低危組,顯示出良好的臨床應用效率。新型胃癌篩查評分系統(tǒng)是在日本的“血清學ABC法”基礎(chǔ)上的改進〔12〕,納入年齡、性別及G-17等相關(guān)因素進行變量賦值,同時根據(jù)中國人群樣本資料重新對PGR值進行界定。研究表明,新型胃癌篩查評分的篩檢效率高于日本“血清學ABC”法〔13〕,除此之外,一項新的研究對比了“新ABC”法和新型胃癌篩查評分在EGC和癌前病變篩查中的應用價值,發(fā)現(xiàn)兩種方法的檢出率也具有良好的一致性〔14〕,而新型胃癌篩查評分能夠幫助節(jié)約醫(yī)療資源〔15〕。

OLGA分級是基于內(nèi)鏡和組織病理學依據(jù)的風險分層方法,而新型胃癌篩查評分更傾向于血清學和人口學資料的風險評估,筆者認為,前者傾向于“風險驗證”,而后者更側(cè)重于“風險篩檢”。我們設想通過對CAG患者分別進行新型胃癌篩查評分系統(tǒng)和OLGA分級評估,分析兩者的一致性,從而進一步探討新型胃癌篩查評分的臨床應用價值,則可能較以往研究更加具有說服力。

本研究采用新型胃癌篩查評分系統(tǒng)對CAG患者進行測評,約3/4的患者納入低危組,這與郝晉雍等〔16〕的研究結(jié)果基本一致,進一步證實多數(shù)CAG患者癌變風險均處于相對較低的水平,而其余的1/4患者則可能需要引起更多的臨床關(guān)注。本研究結(jié)果提示新型胃癌篩查評分系統(tǒng)與OLGA分級在CAG患者癌變風險分層中的應用具有良好的一致性,而且新型胃癌篩查評分系統(tǒng)則更加簡便、經(jīng)濟、實用,符合中國國情、患者接受程度更高。

本研究結(jié)果顯示,不同抗體分型Hp感染是影響危險分層差異的相關(guān)因素。根據(jù)Hp攜帶的Ure、CagA、VacA致病基因不同,Ⅰ型Hp具有更強的致病性,癌變風險往往更高,而單純UreA和(或)UreB陽性的Ⅱ型Hp感染患者與Hp陰性患者的癌變危險度可能無明顯差異,這也是我們猜想Hp分型差異影響新型胃癌篩查評分系統(tǒng)準確性的主要原因,提示在臨床應用新型胃癌篩查評分時可能需要考慮患者Hp感染的分型情況,從而幫助提高新型評分系統(tǒng)的準確程度。同時,目前對不同分型Hp患者癌變風險進行量化研究的報道也十分少見,可能具有潛在的研究意義。