張瑞華，權(quán)月，姜虹，張錦錦，田麗

（1 天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院；2 天津市第三中心醫(yī)院，天津，300170）

國際營養(yǎng)與衰老研究院和國際老年醫(yī)學(xué)及老年病學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為［1］，認(rèn)知衰弱（cognitive frailty，CF）指個(gè)體合并軀體衰弱和輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），是除阿爾茨海默病和其他類型癡呆外的一種臨床綜合征，屬衰弱的一個(gè)亞型。共病是指個(gè)體同時(shí)患有病理不同、 不相互依賴的2 種及以上的慢性疾?。?］，如糖尿病、高血壓、腦血管疾病和冠心病等。由于老年人合并多種慢性病，會(huì)導(dǎo)致軀體功能減弱、多重用藥、長期臥床等情況發(fā)生，共病老年人更易發(fā)生軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙［3］。 衰弱與輕度認(rèn)知障礙存在共同的危險(xiǎn)因素和神經(jīng)生理機(jī)制［4-5］，與單一的身體衰弱或認(rèn)知障礙相比，認(rèn)知衰弱更易造成失能、死亡、住院時(shí)間延長和癡呆等不良健康結(jié)局的發(fā)生。手術(shù)作為一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)急源，可能會(huì)加重患者的軀體衰弱和認(rèn)知功能損傷， 如患者術(shù)前就已存在認(rèn)知衰弱，將更不利于患者術(shù)后恢復(fù)。認(rèn)知衰弱具有可逆轉(zhuǎn)性， 早期識(shí)別和積極干預(yù)可延緩其進(jìn)程，提高認(rèn)知衰弱逆轉(zhuǎn)率［4］。 目前，國內(nèi)關(guān)于老年共病患者的認(rèn)知衰弱研究多集中于社區(qū)群體［6］，尚缺乏有關(guān)老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀的研究。因此， 本研究旨在調(diào)查老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀并分析其影響因素和對策， 為醫(yī)護(hù)人員制定針對性的認(rèn)知衰弱干預(yù)措施和不斷優(yōu)化手術(shù)方案提供指導(dǎo)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取在天津市某三級甲等綜合醫(yī)院2022 年2 月至6 月住院治療的217 例老年共病術(shù)前患者。 本研究納入25 項(xiàng)變量數(shù)，根據(jù)變量數(shù)的5～10 倍［7］納入樣本量，考慮10%的失訪率，計(jì)算樣本量為7×25×（1＋10%）＝193 例，最終納入217 例，符合樣本量需求。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②同時(shí)患有2 種及以上慢性疾病； ③入院后擬行二級及以上手術(shù)（參考2022 版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》；④意識(shí)清楚，能獨(dú)立正確回答問題；⑤自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視力障礙、聽力障礙影響正常溝通；②因存在嚴(yán)重心肺疾病或危重癥，無法配合調(diào)查；③明確診斷為阿爾茨海默病、癡呆、帕金森病或其他類型癡呆疾病。 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號(hào)為1RB2021-030-01）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表。 ①人口學(xué)基本資料：性別、年齡、居住方式等；②健康資料：鍛煉頻率、多重用藥(同一時(shí)期內(nèi)常規(guī)使用5 種及以上藥物，包括非處方藥、處方藥、中草藥和 保 健 品［8］)、營 養(yǎng) 不 良(簡 易 營 養(yǎng) 評 價(jià) 精 法（shortform mini-nutritional assessment，MNA-SF）［9］，＜11 分為營養(yǎng)不良)、抑郁（簡版老年抑郁量表（short form geriatric depression scale，GDS 15）［10］，≥8 分提示患抑郁癥狀）、焦慮（老年焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS［11］≥50 分提示焦慮癥狀）；③生理和生化指標(biāo)：上臂圍、小腿圍、腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm 為腹型肥胖［12］）、總蛋白和血紅蛋白等。

1.2.1.2 衰弱表型（frailty phenotype，F(xiàn)P） 該量表由FRIED 等［13］在衰弱循環(huán)假設(shè)基礎(chǔ)上建立，為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的衰弱評估工具， 包含不明原因的體重下降、疲乏、握力下降、體力活動(dòng)減少和步速下降。 每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分1 分，總分0~5 分，0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱。

1.2.1.3 簡易精神狀態(tài)檢查表 （mini-mental state examination，MMSE） MMSE 由美國學(xué)者FOLSTEIN等［14］研制，主要用于認(rèn)知功能的評價(jià)和篩查，評估維度包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5 個(gè)維度，由21 個(gè)問題，共30 項(xiàng)組成，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0 分，總分0～30 分，評分越低，認(rèn)知功能越差。 不同文化程度的認(rèn)知障礙分界值不同， 文盲MMSE 總分≤17 分，小學(xué)MMSE 總分≤20 分， 初中及以上總分≤24 分為認(rèn)知障礙， 該量表在我國篩查老年人群認(rèn)知功能障礙具有較好敏感性和特異性［15］。 中文版MMSE 的信度為0.99，重測信度為0.91［16］。

1.2.1.4 臨床癡呆評定量表（clinicaldementiarating，CDR） CDR 由美國HUGGHES 等［17］編制，用于評估老年人群認(rèn)知受損程度和癡呆程度。 評估內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會(huì)功能、家庭生活及業(yè)余活動(dòng)愛好、 個(gè)人生活能力共6 個(gè)方面。 操作者通過半結(jié)構(gòu)訪談收集患者的主、 客觀資料， 結(jié)合資料對以上6 項(xiàng)內(nèi)容做出從無損害到重度損害的五級評估， 再根據(jù)總的評分標(biāo)準(zhǔn)將6 項(xiàng)內(nèi)容綜合評定為一個(gè)總分， 總分依次為0 分、0.5 分、1分、2 分、3 分。 評定標(biāo)準(zhǔn)：0 分為認(rèn)知正常，0.5 分為可疑癡呆，1 分為輕度癡呆，2 分為中度癡呆，3 分為重度癡呆。

1.2.2 認(rèn)知衰弱的篩查標(biāo)準(zhǔn) 參考國際共識(shí)小組提出的認(rèn)知衰弱概念［18］，本研究認(rèn)知衰弱評估標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下條件： ①患者自述或家屬訴說其認(rèn)知功能減退； ①FP≥3 分； ②MMSE 評分為文盲≤17分，小學(xué)≤20 分，初中及以上≤24 分；③非癡呆，且CDR 評分為0.5。

1.2.3 資料收集方法 在取得相關(guān)管理部門同意后，研究者采用面對面、紙質(zhì)版問卷形式實(shí)施調(diào)查，發(fā)放問卷前充分告知患者研究目的并指導(dǎo)其填寫，對無法獨(dú)立完成者， 研究者逐條口頭詢問后協(xié)助患者完成，問卷完成后研究者檢查無漏項(xiàng)后當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷225 份，有效問卷217 份，問卷有效回收率為96.4%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher's 確切法和非參數(shù)檢驗(yàn)。 采用Logistic 回歸分析認(rèn)知衰弱的影響因素，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的發(fā)生率

217 例老年共病患者術(shù)前有31 例存在認(rèn)知衰弱，發(fā)生率為14.3%。

2.2 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的單因素分析

不同年齡、性別、文化程度、鍛煉頻率、腹型肥胖、多重用藥、失眠、營養(yǎng)不良、抑郁、焦慮的老年共病患者的術(shù)前認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同居住方式、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、慢性疾病、共病種類數(shù)量、手術(shù)級別、吸煙史、飲酒史、血小板、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、上臂圍和小腿圍的老年共病患者的術(shù)前認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的單因素分析(n=217，n/%)

2.3 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的影響因素分析

以是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量， 以在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，納入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，賦值方式見表2，結(jié)果見表3，年齡、多重用藥、腹型肥胖、失眠、營養(yǎng)不良和焦慮是老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的影響因素（均P<0.05），共同解釋其17.2%的變異。

表2 賦值方式

表3 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱影響因素的Logistic 回歸分析 （n=217）

3 討論

3.1 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高

不同的測評工具、研究方法和研究人群的認(rèn)知衰弱發(fā)生率不同，本研究表明，老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的發(fā)生率為14.3%，高于KIM 等［5］、WANARATNA等［19］和孔令磷等［20］對社區(qū)人群認(rèn)知衰弱發(fā)生率的調(diào)查（分別是2.1%、2.44%、8.6%）。 分析原因可能為本研究納入的人群為共病患者， 共病狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致老年人的健康易損性增加， 當(dāng)其控制不佳或產(chǎn)生新的并發(fā)癥如聽力、視力、認(rèn)知功能和行動(dòng)能力減退時(shí)，將會(huì)增加患者衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 當(dāng)共病數(shù)量達(dá)到4 種以上時(shí)，其發(fā)生率是普通人群的27 倍［21］。此外，住院術(shù)前患者由于疾病影響導(dǎo)致生理儲(chǔ)備下降、 免疫力下降和應(yīng)激能力減退，增加認(rèn)知衰弱發(fā)生率。由于軀體衰弱和認(rèn)知功能下降具有相同的病理生理機(jī)制，如氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌失調(diào)，兩者常在老年人中同時(shí)發(fā)生。 但本研究的認(rèn)知衰弱發(fā)生率較王麗文等［22］的研究低（29.8%），可能為王麗文等［22］的研究對象年齡為65 歲及以上，年齡越大，認(rèn)知衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2 老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素 （OR=3.832，P=0.027）。隨著年齡增加，機(jī)體各項(xiàng)生理功能弱化，老年人的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退化嚴(yán)重，骨骼肌容量和質(zhì)量下降，大腦加速老化，加重認(rèn)知衰弱程度。認(rèn)知衰弱發(fā)生率隨年齡增加而上升，75～79 歲社區(qū)糖尿病人群認(rèn)知衰弱發(fā)生率是年齡60～64 歲者的4.922 倍［23］，≥80 歲老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率是其8.500 倍。

3.2.2 多重用藥 本研究發(fā)現(xiàn)， 多重用藥者術(shù)前認(rèn)知衰弱發(fā)生率是非多重用藥者的4.729 倍（P<0.05）。研究顯示［24］，多重用藥老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生的概率是非多重用藥老年人的1.57 倍。 老年慢病共病患者由于全身器官功能衰退，導(dǎo)致藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)和對藥物的耐受性降低， 使多重用藥共病老年人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)和以衰弱為主要表現(xiàn)的老年綜合征。此外，患者的用藥數(shù)量也與衰弱發(fā)生率成正比， 當(dāng)老年患者常規(guī)使用藥物≥10 種時(shí)，其發(fā)生衰弱的可能性是5～9 種者的0.26 倍［25］。 目前關(guān)于多重用藥導(dǎo)致衰弱發(fā)生的機(jī)制尚不明確， 可能與多重用藥常伴隨潛在不適當(dāng)用藥有關(guān)， 潛在不適當(dāng)用藥會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙、睡眠剝奪、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，誘發(fā)認(rèn)知衰弱的發(fā)生［26］。

3.2.3 營養(yǎng)不良和腹型肥胖 本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良是老年共病術(shù)前患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素（P<0.05）， 分析原因可能為共病術(shù)前患者由于長期慢病和（或）急性疾病的影響導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生率增高。 長期蛋白質(zhì)攝入不足將會(huì)導(dǎo)致肌蛋白合成減少，骨骼肌容量和質(zhì)量下降；當(dāng)機(jī)體維生素（如VitA、VitC、VitE 等）和微量元素?cái)z入不足時(shí)，自身抗氧化能力將會(huì)減退［27］。 營養(yǎng)不良對認(rèn)知功能的損傷機(jī)制主要包括氧化應(yīng)激、胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，由于軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙具有相同的病理生理機(jī)制， 因此營養(yǎng)不良可加劇認(rèn)知衰弱的發(fā)生發(fā)展；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖也是老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素（P<0.05），原因可能為腹型肥胖常提示老年人內(nèi)臟脂肪堆積較多， 內(nèi)臟脂肪相比于皮下脂肪代謝更活躍，使體內(nèi)白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、炎性物質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致肌肉分解代謝加速，引起肌少癥。

3.2.4 失眠和焦慮 本研究結(jié)果顯示， 失眠是老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的影響因素（P=0.012）。以睡眠質(zhì)量下降、 睡眠時(shí)間減少等為表現(xiàn)的失眠加速老年人的軀體衰弱和認(rèn)知功能下降。 失眠與衰弱有著相似的生理機(jī)制，失眠影響睪酮、胰島素樣生長因子和生長激素的分泌，加速老年人肌蛋白的溶解，引起肌少癥的發(fā)生［28］。睡眠障礙還可能通過炎性反應(yīng)、血管改變、β-淀粉樣蛋白和Tau 蛋白水平升高損害患者的認(rèn)知功能，此外，本研究還發(fā)現(xiàn)焦慮是老年共病患者術(shù)前認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素， 提示精神心理狀態(tài)影響患者的認(rèn)知衰弱狀況。 術(shù)前焦慮狀態(tài)與患者的衰弱發(fā)生高度相關(guān)。長期的慢病折磨、急性疾病和面對手術(shù)的恐懼感常加重患者的焦慮， 又會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生，兩者共同作用加重術(shù)前患者認(rèn)知衰弱。

3.3 對策

早期識(shí)別： 臨床醫(yī)生往往更關(guān)注患者的術(shù)前疾病狀態(tài)，較容易忽視共病、衰弱和認(rèn)知障礙等問題。術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對75 歲以上老年人的身體和認(rèn)知功能進(jìn)行評估， 采用正確的評估工具進(jìn)行老年患者的認(rèn)知衰弱篩查， 盡早識(shí)別老年共病患者的認(rèn)知衰弱狀態(tài)，為制定手術(shù)方案和術(shù)后恢復(fù)策略提供借鑒。

合理用藥：在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)不斷規(guī)范處方行為、提升合理用藥能力；護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對老年慢病共病患者的健康教育和用藥指導(dǎo)， 保證患者用藥依從性。藥劑師需積極與醫(yī)護(hù)合作，不斷優(yōu)化患者藥物治療方案， 通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施老年共病患者用藥管理，增加患者用藥安全性和治療效果。

加強(qiáng)營養(yǎng)：既往研究證明［29-30］，地中海飲食干預(yù)可有效緩解患者的軀體衰弱程度并提高認(rèn)知功能，延緩認(rèn)知衰弱的進(jìn)展。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聯(lián)合營養(yǎng)師和運(yùn)動(dòng)師為患者制定個(gè)性化的營養(yǎng)和體重管理方案。 待患者出院后， 通過信息化平臺(tái)向患者推送健康飲食宣教冊，不斷強(qiáng)化合理飲食觀念，以保證充分的、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入，預(yù)防認(rèn)知衰弱的進(jìn)一步發(fā)展。

情緒管理： 臨床醫(yī)生和護(hù)士需密切關(guān)注患者的不良情緒變化，加強(qiáng)宣教和健康管理，對存在焦慮或失眠的患者應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其合理有效的放松方式，鼓勵(lì)患者積極參與共病自我管理，進(jìn)而增強(qiáng)其自信心。家屬需給予患者更多的社會(huì)支持，采取有效的方式傾聽患者，引導(dǎo)其主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。

4 結(jié)論

本研究表明， 認(rèn)知衰弱在老年共病術(shù)前患者中的發(fā)生率高，其受年齡、多重用藥、營養(yǎng)狀況、腹型肥胖、焦慮和睡眠狀況影響。 因此，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前評估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大的老年人， 密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況、腹型肥胖情況、睡眠狀態(tài)，充分評估患者的焦慮等不良情緒， 以盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者的認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素并積極干預(yù)， 從而延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)共病老年患者術(shù)后恢復(fù)。