徐美林,蔣芳帆,聶鵬（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

診斷學(xué)教學(xué)對于醫(yī)學(xué)生而言是一門基礎(chǔ)且重要的課程，是從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的承接性質(zhì)課程[1]。對于接觸了各式理論知識，尚未運(yùn)用到臨床中的醫(yī)學(xué)生而言，診斷學(xué)是其轉(zhuǎn)換思維的重要橋梁。診斷學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于問診、病歷書寫及臨床思維，通過問診、準(zhǔn)確的病史采集，可為正確的診斷和治療提供依據(jù)，病歷書寫只有在完整的病史采集基礎(chǔ)上才能做到最好，這一整個過程是學(xué)生臨床思維的體現(xiàn)[2]。目前診斷學(xué)的教學(xué)方法屬于傳統(tǒng)教學(xué)理念，主要依靠教師的主觀思想，由教師向?qū)W生傳遞知識，為單向性教學(xué)，很少有學(xué)生和教師的雙向互動。該教學(xué)方式教學(xué)效率不高，導(dǎo)致臨床實踐過程出現(xiàn)許多問題，臨床教學(xué)與臨床實踐脫節(jié)，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生問診等臨床知識和思維能力的提升，難以實現(xiàn)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)[3]。因此，探討更加新穎、科學(xué)、有效的新型教學(xué)方法是診斷學(xué)教學(xué)的改革方向之一[4]。隨著我國科技發(fā)展，教學(xué)手段越來越多樣化，加之疫情下的“遠(yuǎn)程教學(xué)”理念，線上與線下兩種模式相互結(jié)合，吸收傳統(tǒng)教學(xué)精華加以現(xiàn)代教育先進(jìn)技術(shù)達(dá)成的新型教學(xué)模式逐漸受到更多關(guān)注[5]。這種全新的教學(xué)方法不同于以往單調(diào)的教師單向知識輸出或者技能輸出，教師不是單純地教，學(xué)生也不是單純地學(xué)，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為輔助，共同探討知識的延伸。教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，學(xué)生接受基本知識后能夠自主創(chuàng)新，后續(xù)和教師共同討論，形成雙向互通的溝通教學(xué)模式，從而提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)、積極學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的能力。而線上模式則可以利用現(xiàn)代化技術(shù)更方便、高效地讓學(xué)生課后鞏固所學(xué)知識或者與同學(xué)、老師探討，還能預(yù)防突發(fā)情況的發(fā)生，提前熟悉線上學(xué)習(xí)模式[6]。而美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會用于評價醫(yī)生臨床能力的迷你臨床演練評估量表（MiNi-CEX）[7]就是一種全新的思維和教學(xué)模式。它作用于培訓(xùn)中、考核時、培訓(xùn)后等多個時間段，且已被證實擁有較高的可信度與效用。將其運(yùn)用在診斷學(xué)教學(xué)當(dāng)中，可以通過對知識和技能的運(yùn)用反饋學(xué)生的掌握情況，從而能從更多的維度來評估學(xué)生的臨床知識、技能以及思考能力[8]。然而，該做法雖已見于國外研究，但國內(nèi)目前尚無相關(guān)報道，為此，本研究將該方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行對比，探討其在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120名到我院的2020-2021級首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生為研究對象。將這些學(xué)生使用簡單隨機(jī)分組法分為實驗組（60名）和對照組（60名）。其中實驗組學(xué)生年齡20-22歲，平均（20.61±0.18）歲；男生28名，女生32名；筆試綜合測評成績：58-87分，平均（72.36±4.28）分。對照組學(xué)生年齡20-22歲，平均（20.68±0.19）歲；男生25名，女生35名；筆試綜合測評成績：62-88分，平均（72.78±4.45）分。兩組學(xué)生的一般資料相比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 兩組學(xué)生由相同教師帶教，采取不同的教學(xué)方法。教師職稱均在主治醫(yī)師以上且經(jīng)驗豐富，經(jīng)過培訓(xùn)后，完全掌握MiNi-CEX教學(xué)法。對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，即傳統(tǒng)的線下講授課程，臨床實踐過程在最后使用MiNi-CEX評分進(jìn)行測評。實驗組采用混合式教學(xué)法，課前兩周教師集中備課，課前一周通過線上網(wǎng)絡(luò)平臺，教師與學(xué)生進(jìn)行基本交流并發(fā)放教學(xué)資料，告知學(xué)生上課時會采取的方式方法和時間規(guī)劃，并讓學(xué)生提前準(zhǔn)備課堂中的隨堂測試。課下還可通過該平臺與學(xué)生互動答疑，并布置關(guān)于該節(jié)課的相關(guān)知識點(diǎn)的溫習(xí)題庫，以加強(qiáng)學(xué)生知識記憶，上傳之后由老師統(tǒng)一修改，并針對問題進(jìn)行一對一指導(dǎo)。在臨床實踐過程開始前對學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX評估，根據(jù)測評水平對學(xué)生進(jìn)行有針對性地指導(dǎo)，在最后臨床實踐結(jié)束時再次對學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX測評。兩組學(xué)生均使用相同的教材。

1.2.1 對照組學(xué)生教學(xué)方法 對照組學(xué)生采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，課前學(xué)生自主預(yù)習(xí)，上課由老師講解相關(guān)知識，中途分小組進(jìn)行討論，研討相關(guān)知識難點(diǎn)、重點(diǎn)，課后教師回答問題并布置作業(yè)。教學(xué)結(jié)束最后使用MiNi-CEX評分進(jìn)行測評。

1.2.2 實驗組學(xué)生教學(xué)方法 具體實施如下：（1）課前：①教師：上課前兩周通過線上網(wǎng)絡(luò)平臺，教師逐一了解學(xué)生個體化情況，并根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)知識、學(xué)習(xí)能力進(jìn)行分組。針對不同的小組，依據(jù)臨床知識分類、學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)，在傳統(tǒng)教學(xué)和老師教學(xué)經(jīng)驗的輔助下制定新的學(xué)習(xí)大綱，并制定每個學(xué)生的學(xué)習(xí)計劃和目標(biāo)，且學(xué)生認(rèn)同。課前一周通過線上平臺發(fā)放基本的知識資料，包含之前制定的學(xué)生個體化學(xué)習(xí)目標(biāo)和相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)任務(wù)相對應(yīng)不同的資料以及考核內(nèi)容。②學(xué)生：同一小組學(xué)生課前一周推選小組組長，組長負(fù)責(zé)日常信息收取及與教師交流。學(xué)生課前需根據(jù)教師發(fā)放的相關(guān)任務(wù)完成自身任務(wù)并且與小組同學(xué)進(jìn)行探討，求同存異，在線下和教師探討并解決問題，也可在線上平臺向教師直接提問。③線上：教師需要定期關(guān)注線上平臺消息，針對學(xué)生提出的問題進(jìn)行答疑解惑，基本知識線上解決完畢，重點(diǎn)、難點(diǎn)可遺留至線下課堂統(tǒng)一解決，并根據(jù)反饋數(shù)量多、問題難度大的問題歸類，結(jié)合到線下教學(xué)內(nèi)容當(dāng)中。（2）課中：①課程開始時，介紹本次課程所涉及的知識以及需要完成的任務(wù)。②安排問診模擬訓(xùn)練。由學(xué)生自主問診，過程中教師不干涉。然后根據(jù)課前的學(xué)生分組開展問診。過程中教師循環(huán)指導(dǎo)每個小組，并根據(jù)學(xué)生的各項能力做出點(diǎn)評。最后，根據(jù)各組完成的情況和問診訓(xùn)練中遇到的問題進(jìn)行歸納性總結(jié)。③測驗。針對不同小組發(fā)放對應(yīng)的知識點(diǎn)試卷進(jìn)行隨堂小測試，以確定學(xué)生知識掌握情況，對有困難學(xué)生做出個體化指導(dǎo)。（3）課后：教師根據(jù)問診表現(xiàn)和隨堂測驗情況制定針對性的課后習(xí)題，在線上平臺完成，這可以有效地幫助學(xué)生課后鞏固知識點(diǎn)，并且時間更自由，可有效利用碎片化時間學(xué)習(xí)。在臨床實踐開始時對學(xué)生進(jìn)行1次MiNi-CEX評估，根據(jù)評估水平及時反饋，對學(xué)生進(jìn)行有針對性地指導(dǎo)，在最后臨床實踐結(jié)束時再次對學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX測評。

1.3 觀察指標(biāo) ①診斷學(xué)筆試考核成績：教學(xué)結(jié)束后，教務(wù)處準(zhǔn)備考題進(jìn)行考核，主要是筆試考核，滿分100分，并嚴(yán)肅考紀(jì)，杜絕舞弊；②MiNi-CEX評分比較：比較兩組學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后MiNi-CEX各項評分，MiNi-CEX包括6項，均為9分制，1-3分為不合格，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)異。對實驗組的學(xué)生在培訓(xùn)前后進(jìn)行MiNi-CEX評分比較，以查看培訓(xùn)效果；③比較兩組學(xué)生對各自培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果的滿意度。培訓(xùn)結(jié)束后，使用我院自制的學(xué)生滿意度調(diào)查問卷評估學(xué)生的滿意度情況，兩組學(xué)生通過調(diào)查問卷對各自培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果滿意度進(jìn)行評價，采用5級評分法，即非常滿意、比較滿意、不滿意、非常不滿意、不確定，滿意度=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績比較 教學(xué)結(jié)束后，實驗組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績比較()

2.2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評分比較 教學(xué)結(jié)束后，實驗組學(xué)生MiNi-CEX評分顯著高于對照組（P＜0.05），且實驗組評分顯著高于教學(xué)之前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評分比較(,分)

表2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評分比較(,分)

注：與教學(xué)前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 教學(xué)結(jié)束后，實驗組學(xué)生教學(xué)滿意度86.67%高于對照組的70.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

診斷學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)中的橋梁，一直是醫(yī)學(xué)教學(xué)中最重要的課程之一。2008年教育部下發(fā)通知[9]，要求學(xué)習(xí)診斷學(xué)的醫(yī)學(xué)生必須掌握研究患者過往病史、書寫病歷、與患者溝通、臨床自主判斷等能力。作為集收集、統(tǒng)計、分析、表達(dá)為一體的學(xué)科，如何將知識融合極為重要。實際教學(xué)當(dāng)中，由于教材內(nèi)容編排、教師教學(xué)方法等原因，學(xué)生往往養(yǎng)成“獨(dú)立”思維，多種學(xué)科知識相互獨(dú)立、難以融合，致使臨床實踐過程中綜合表現(xiàn)較差，教學(xué)質(zhì)量不理想[10]。MiNi-CEX最早是美國醫(yī)學(xué)界用來評估醫(yī)生臨床技能的評估工具，重點(diǎn)在于能夠直觀展示醫(yī)生的臨床技能水平。近年來，國外學(xué)者將MiNi-CEX逐漸運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中，收到良好效果[11]。因此我院開展本次研究，評估MiNi-CEX在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，實驗組的學(xué)生診斷學(xué)知識掌握程度、MiNi-CEX評分，以及對教學(xué)方式的滿意度均優(yōu)于對照組，表明MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法在臨床學(xué)教學(xué)中的效果。這與Sharma[12]等人的研究結(jié)果一致，推測MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法的優(yōu)勢在于新的教學(xué)模式可以提升學(xué)生的積極性，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。此外，在臨床診斷實踐時，可以提升學(xué)習(xí)效率，因為該教學(xué)模式充分地給予學(xué)生自主學(xué)習(xí)的權(quán)利，因此可以增強(qiáng)學(xué)生對問題的研討能力和處理能力。而結(jié)合預(yù)設(shè)病理的自主思考也可以促進(jìn)學(xué)生對知識的理解。在每次教學(xué)后，及時的針對性練習(xí)還可以讓充分理解知識的學(xué)生有更深刻的知識印象，從而提升綜合能力，融匯多種技能，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量顯著上升。同時，在經(jīng)歷疫情后，線上模式的開展已成為未來應(yīng)對突發(fā)情況的主流方法，MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法的線上模式可以為線上教學(xué)提供參考，還可讓學(xué)生和教師熟悉線上模式。然而一種新型教學(xué)模式的推廣離不開專業(yè)的教師團(tuán)隊，新型模式是對教師素養(yǎng)的考核，教師需要打破持續(xù)已久的固定思維，轉(zhuǎn)變理念，這對教師的教學(xué)能力提出了新的要求。因此需要針對教師展開專業(yè)化知識培訓(xùn)，提升教師的教學(xué)能力。

綜上所述，MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果良好，值得在臨床醫(yī)學(xué)生綜合實踐能力培養(yǎng)中推廣應(yīng)用。