蘇建峰

(1.山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/同濟(jì)山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,山西 太原 030032;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome,STS)是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科和骨科臨床常見疾病。患者常因創(chuàng)傷或炎癥等原因造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)跗骨竇區(qū)長(zhǎng)期疼痛不適、活動(dòng)受限,加之跗骨竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,治療方法尚未統(tǒng)一,臨床治療較為困難,致病情遷延不愈,影響患肢功能,給患者帶來極大困擾[1-2]。切開手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、愈合速度慢,患者接受度較低[3]。目前臨床常采用磁共振成像及距下關(guān)節(jié)鏡等方法診治[4],取得了一定的臨床療效。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療本病具有更大的優(yōu)勢(shì),如患者創(chuàng)傷及痛苦較小、安全性高、患者依從性好[5-8]。STS多為氣滯血瘀證,針灸治療可起到舒筋活血、通絡(luò)止痛的目的,丘墟為足少陽膽經(jīng)原穴,針刺可增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行,取氣行則血行之意。前期研究表明,針灸丘墟可緩解STS癥狀[9-10]。因針刺治療療程較久,部分患者依從性差,不利于后期的療效,而溫控銀針可有效解決該問題。溫控銀針是銀質(zhì)針結(jié)合深部溫控加熱的治療方法,銀質(zhì)針針尖呈鈍圓,可避免損傷組織;銀針材質(zhì)導(dǎo)熱快,治療時(shí)針體溫度可＞100 ℃,針尖的溫度為40 ℃左右;銀針柔軟,進(jìn)針時(shí)可準(zhǔn)確推進(jìn)至跗骨竇腔的漏斗形較深位置而不會(huì)折斷。溫控銀針治療時(shí)可將熱能有效傳遞至踝關(guān)節(jié)外側(cè)跗骨竇區(qū),增加跗骨竇處的血液循環(huán),松解痙攣,有助于疏通竇腔,是一種有潛力的治療STS的方法。本研究探討溫控銀針對(duì)STS患者踝-后足功能及疼痛的改善情況,以期為推廣溫控銀針在臨床中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2022年5月就診于山西白求恩醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科符合踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后跗骨竇綜合征患者58例,按治療方法的不同,分為針刺組和溫控銀針組。針刺組30例,男14例,女16例;年齡30～48歲,平均(38.17±5.12)歲;病程2～8個(gè)月,平均(4.40±1.61)個(gè)月;視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分中位數(shù)8.00(7.00,8.25)分;美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分中位數(shù)60.00(56.00,58.00)分。溫控銀針組28例,男14例,女14例;年齡31～48歲,平均(39.79±3.98)歲;病程2～8個(gè)月,平均(4.68±1.52)個(gè)月;VAS 評(píng)分中位數(shù)8.00(7.00,8.00)分;AOFAS 踝-后足評(píng)分中位數(shù) 57.50 (55.00,60.00)分。兩組患者年齡、病程、VAS評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾基辛宣言》相關(guān)倫理要求[11]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史＞1個(gè)月;足踝部反復(fù)疼痛,壓痛明顯,運(yùn)動(dòng)后加重,休息減輕;踝關(guān)節(jié)功能受限,以踝屈內(nèi)翻受限為主,抽屜試驗(yàn)陰性,內(nèi)翻試驗(yàn)陽性;臨床化驗(yàn)及踝部正側(cè)位片未見足部骨質(zhì)異常[7,12]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):有明顯外傷史;損傷后跖跗關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛,或有局部皮下瘀斑,步行活動(dòng)受限;X 線攝片檢查未見骨折征[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70歲;治療前未接受其他相關(guān)治療;積極配合治療;患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)針刺過敏或曾出現(xiàn)過暈針者;對(duì)利多卡因過敏者;局部皮膚軟組織破損或有傷口感染者;有重大疾病及嚴(yán)重精神、心理障礙者。

2 治療方法

2.1 針刺組 采用跗骨竇外口針刺治療。囑患者取側(cè)臥位,患肢在上,取漢醫(yī)牌0.25 mm×25 mm 一次性毫針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司),于患者外踝尖前下方跗骨竇外口(丘墟)進(jìn)針,深度約12.5 mm,以患者出現(xiàn)酸脹感為佳,留針30 min。每日治療1 次,7 d為1個(gè)療程,治療4個(gè)療程。

2.2 溫控銀針組 采用局部封閉后溫控銀針治療。囑患者取側(cè)臥位,患肢在上,在患足踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)墊一枕頭,查體后在踝關(guān)節(jié)壓痛最明顯處,用龍膽紫棉棒做一標(biāo)記,常規(guī)消毒皮膚,給予局部封閉,取鹽酸利多卡因注射液(中國(guó)大冢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20065387,5 m L∶0.1 g)5 m L于丘墟進(jìn)針;局部封閉結(jié)束后取溫控銀針從丘墟斜向后內(nèi)方45°穿刺,至跗骨竇深處直至透刺至照海為佳,進(jìn)針后在銀針尾端套加熱用探頭,依據(jù)銀針外露部分的距離調(diào)節(jié)加熱溫度,啟動(dòng)加熱治療。一般加熱時(shí)間為30 min,溫度為38～40 ℃。每月治療1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:治療前后采用VAS評(píng)分評(píng)定,0～10分代表從無痛到難以忍受的最劇烈疼痛[14]。②足功能:治療前后采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)定,其中疼痛0～40 分,功能0～50 分,對(duì)線0～10分,分值越高表示足功能越好[15]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定[13]。治愈:局部無腫痛,無皮下瘀斑,無明顯壓痛,步行無疼痛;好轉(zhuǎn):局部腫痛減輕,輕度壓痛,步行久仍有不適;未愈:癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0 和Graphpad Prism 9對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);定量資料符合正態(tài)性用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)性用中位數(shù)(上四分位數(shù),下四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS、AOFAS踝-后足評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS、AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.01),AOFAS 踝-后足評(píng)分均較治療前升高(P＜0.01),且溫控銀針組改善優(yōu)于針刺組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后跗骨竇綜合征患者治療前后疼痛程度和足功能比較[分,M(Q 1,Q 2)]

(2)臨床療效比較 溫控銀針組臨床療效優(yōu)于針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.416,P＜0.01)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后跗骨竇綜合征患者臨床療效比較(例)

4 討論

跗骨竇結(jié)構(gòu)特殊,是后足的一個(gè)錐形解剖空間[16]。依據(jù)管腔形態(tài)部位的不同可分為跗骨竇腔和跗骨竇管,跗骨竇腔外口較寬大,內(nèi)口則狹小,呈漏斗形,內(nèi)口緊接跗骨管[17];跗骨竇由脂肪組織、動(dòng)脈吻合口、后部關(guān)節(jié)隱窩、神經(jīng)末梢和5個(gè)韌帶組成,包括下伸支持帶的外側(cè)根、中間根、內(nèi)側(cè)根、頸韌帶和骨間韌帶[18]。跗骨竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜,損傷后患者疼痛感覺明顯。STS是由O'CONNER D[19]1985年首次提出的,指踝部?jī)?nèi)翻損傷后引起跗骨竇內(nèi)淤血、水腫、變性及纖維化的過程,可伴足背前外側(cè)區(qū)域的固定壓痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等臨床癥狀。STS的常見致病因素為外傷,多數(shù)情況是由踝內(nèi)翻扭傷后致跗骨竇內(nèi)軟組織旋出、跗骨竇周圍的肌腱和韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后引起的纖維化引起[17,19-20]。此外,慢性炎癥病變?nèi)珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、腱鞘囊腫等也是引起STS的部分原因。STS的發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說——跗骨竇間韌帶損傷和竇內(nèi)壓力增高[2,21],減輕竇內(nèi)壓力、修復(fù)韌帶損傷均可改善STS的癥狀。本研究的研究對(duì)象為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后STS患者,患者發(fā)生反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷,給身體和心理都造成極大痛苦,嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量,給家庭和社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)。切開手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大,且易導(dǎo)致較多并發(fā)癥;中醫(yī)治療創(chuàng)傷小,安全性高,患者痛苦小,有較高的依從性,具有較高的推廣價(jià)值和研究意義。

STS屬于中醫(yī)“筋傷”范疇,病機(jī)為外傷引起筋脈損傷,氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致氣滯血瘀,“不通則痛”,筋脈、肌肉失氣血濡養(yǎng)而痿廢無力,因此可通過活血通絡(luò),達(dá)到止痛的目的[8]。丘墟為足少陽膽經(jīng)原穴,針刺可增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行,可緩解STS癥狀[9-10]。單純針刺治療療程較久,部分患者依從性差,不利于后期的療效。溫控銀針療法是在溫針灸法和銀針針刺治療的基礎(chǔ)上演化而來的,采用現(xiàn)代電子技術(shù),將銀質(zhì)針療法的優(yōu)點(diǎn)與電熱針的工作原理相結(jié)合,在低電壓、微電流的刺激下,治療作用可直達(dá)深層病灶,溫控銀針中溫度控制單元能有效控制銀質(zhì)針的加熱溫度,且比較穩(wěn)定[22]。該療法解決了傳統(tǒng)溫針灸法中煙霧及燙傷問題,也能彌補(bǔ)傳統(tǒng)電針不能加熱的問題,加熱時(shí)間、針體與針尖溫度等均可進(jìn)行設(shè)置,因此在臨床中可應(yīng)用于不同疾病的治療,如在髕下脂肪墊損傷、神經(jīng)根型頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[23-25]。針對(duì)STS 病機(jī),溫控銀針治療更能發(fā)揮所長(zhǎng),極大地減輕患者的臨床癥狀,但目前溫控銀針治療STS尚未見相關(guān)報(bào)道,與針刺治療的療效比較更是未見研究。故本研究探討溫控銀針和針刺治療STS的效果,以尋求更加有效的治療方法,為中醫(yī)治療STS提供依據(jù)。

STS的特征是足外側(cè)疼痛、跗骨竇觸診疼痛和后足不穩(wěn),因此采用VAS 評(píng)分評(píng)定疼痛程度,采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)定足功能。結(jié)果顯示,溫控銀針組的臨床療效優(yōu)于針刺組;治療后,兩組患者VAS、AOFAS踝-后足評(píng)分均改善,且溫控銀針組改善優(yōu)于針刺組。該結(jié)果表明上述兩種方法均能緩解患側(cè)踝部疼痛,改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、關(guān)節(jié)支撐度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,而溫控銀針組效果更佳。溫控銀針組只需1 次治療,其效果優(yōu)于針刺治療4 周的結(jié)果,說明溫控銀針能極大地減少患者的治療時(shí)間,減輕STS對(duì)患者生活和工作的不良影響,避免因患者依從性差而導(dǎo)致的效果不佳,有利于患者的預(yù)后。最新研究顯示,根據(jù)STS患者病因、癥狀和嚴(yán)重程度,可以考慮選擇軟組織手術(shù),但簡(jiǎn)單的軟組織手術(shù)可能無法達(dá)到長(zhǎng)期的治療效果,因此建議STS患者施行分期手術(shù)策略[26],其中關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)是保守治療難治性STS的有效且安全的替代方法[27]。因此,對(duì)溫控銀針療法治療后效果不佳的患者,也可以建議考慮外科治療。

綜上所述,溫控銀針療法可有效治療STS,在療效、減輕患者疼痛、改善足功能等方面均優(yōu)于針刺治療,且溫控銀針操作簡(jiǎn)單、治療時(shí)間較短、費(fèi)用較低,值得廣泛推廣于臨床治療?；诒狙芯考{入例數(shù)偏少及隨訪時(shí)間有限,關(guān)于溫控銀針療法和針刺治療的遠(yuǎn)期療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等尚未進(jìn)行研究。有望在今后的研究中開展設(shè)計(jì)嚴(yán)格、長(zhǎng)期隨訪的多中心研究,分析溫控銀針治療的遠(yuǎn)期效果及其潛在的作用機(jī)制,為推進(jìn)溫控銀針在臨床中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。