張兆陽，趙允伍，王曉松，王 珩，4

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院畢業(yè)后教育處，3.黨委組織部，4.院長室，安徽 合肥 230022

在新冠病毒感染全球流行、慢性病發(fā)病率快速增長、人口老齡化加快、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的復雜背景下，主動健康的價值取向在于發(fā)揮個體的主觀能動性，從身體、心理、社會三位一體綜合功能的優(yōu)化和維持來理解健康，倡導健康的生活行為習慣，實現(xiàn)健康危險因素的有效干預和監(jiān)測，變被動醫(yī)療為主動健康管理，進而以有限的資源達到最好的健康效果［1］。當前我國社區(qū)健康管理服務發(fā)展已取得一定的成效，但仍然存在健康監(jiān)測不連續(xù)、健康教育碎片化、健康干預手段單一等諸多不足，不僅不利于主動健康模式的構建，也影響了“健康中國2030”戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

“互聯(lián)網+”時代的來臨，第五代移動通信技術（5G）、大數據、云計算、物聯(lián)網、機器學習等信息技術的高速發(fā)展，為解決傳統(tǒng)社區(qū)健康管理存在的問題提供了新思路。2022年11月發(fā)布的《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》中明確提出，構建線上線下深度融合覆蓋全生命周期的衛(wèi)生健康服務模式，重塑數字健康管理服務新模式。隨著“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”改革的深入推進，社區(qū)健康管理將更加具有個性化、精準化、交互性、超時空性的特征，對實施主動健康理念具有深遠的現(xiàn)實意義?！盎ヂ?lián)網+”為社區(qū)健康管理帶來價值和優(yōu)勢的同時，也會存在一些不足。那么，分析社區(qū)健康管理中“互聯(lián)網+”應用的價值意義，探討“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”面臨的挑戰(zhàn)及可能的優(yōu)化路徑，能夠為社區(qū)健康管理的實踐探索提供重要借鑒，助力社區(qū)健康管理服務的高質量發(fā)展。

一、主動健康視角的引入

2015 年科技部聯(lián)合多部門頒布的《數字醫(yī)療行業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中首次提出“主動健康”的概念，率先將主動干預作為控制慢性病、老齡化的重要方式［2］。此后，眾多學者對主動健康做了界定，如李祥臣等［3］認為主動健康是通過主動使人體處于可控可穩(wěn)的“遠離平衡態(tài)”，從而激發(fā)人體自組織能力，以達到消除疾病促進健康的醫(yī)學模式。弓孟春等［4］認為主動健康提倡以“人人參與、人人盡力、人人享有”等多方參與的形式，建立正向激勵及負面反饋機制，減少對醫(yī)療干預的依賴性，提升公民健康水平，促進全面健康管理的發(fā)展。黨俊武［5］認為主動健康的要義是關切精神、社會和身體三位一體的整體健康狀態(tài)，尤其要強調精神能力的重要引領作用，充分發(fā)揮個體能動性和積極持續(xù)參與，養(yǎng)成健康的行為生活習慣，更加關注生命質量與終生價值。

主動健康與被動健康在思想、干預方式等方面均存在很大差異。主動健康在時間維度上表現(xiàn)為對全生命周期的健康監(jiān)測、分析預測、評估，與被動健康相比，主動健康更側重于預防，將健康的關口前移到患病之前，在不同的生命時期采取不同的健康干預，這也意味著能極大地降低健康成本。在結構維度上，主動健康關注身體—心理—社會三位一體的健康狀態(tài)，區(qū)別于被動健康將“健康”等同于身體指標正常的觀念。在參與主體上，主動健康表現(xiàn)為管、供、需三方共同發(fā)力，充分調動各方主動參與，而非被動健康的“以醫(yī)院、醫(yī)生為中心”。此外，主動健康還更強調信息技術的支撐［6］。因此，引入主動健康的視角能更加系統(tǒng)、全面地分析“互聯(lián)網+”與社區(qū)健康管理結合的價值和問題。

二、主動健康視角下“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”的價值意義

（一）提供連續(xù)動態(tài)的健康監(jiān)測

主動健康強調個體對自身健康水平關注的時間點提前到疾病發(fā)生之前，而非“有病尋醫(yī)”式的被動醫(yī)療。傳統(tǒng)的健康管理信息采集以體檢數據為主，缺乏對生理、心理及行為生活方式等多方面信息的采集，無法形成涵蓋全生命周期的健康指標動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測?；凇盎ヂ?lián)網+”的可穿戴設備、移動醫(yī)療終端為健康信息監(jiān)測能力的提升提供了新的契機。一方面，居民可以借助可穿戴設備以及移動醫(yī)療終端進行居家監(jiān)測，血壓、血糖、運動、睡眠等生理和行為生活方式的健康數據通過互聯(lián)網實時傳輸和匯集，以實現(xiàn)對健康指標的長周期連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。另一方面，在社區(qū)、辦事大廳、基本醫(yī)療衛(wèi)生機構等場所設置多功能自助式健康小屋，通過智能化身份識別（身份卡、社?？ǎ┡c數據采集、自測數據實時上傳、自動語音播報、報告打印等功能，實現(xiàn)健康監(jiān)測服務半徑的拓展與延伸，引導社區(qū)居民積極參與自我健康管理［7］。

（二）助力健康風險的精準評估預測

健康風險評估是指對個人和群體健康狀況、患病可能及死亡危險所進行的量化評估［8］。健康風險評估是人們了解自身健康狀況的主要渠道，也是實施主動健康管理的關鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的健康風險評估建立在臨床經驗和統(tǒng)計模型的基礎上，對個人遺傳史、疾病史、生理生化指標等數據進行分析，識別風險因素，判斷未來疾病風險。這種方式能識別的風險因素有限，可能會遺漏某些關鍵變量，導致預測能力不強。借助機器學習、云計算等多種技術對多源異構的健康醫(yī)療大數據進行融合、深度挖掘與分析，在此基礎上進一步開發(fā)與健康狀態(tài)相適應的、功能強大的疾病風險預測模型，能進行更加精準的健康風險評估，識別高風險人群，對風險人群進行精準的分層，從而更有效地進行干預和管理［9］。此外，借助“互聯(lián)網+”還可以對健康風險評估結果通過可視化分析圖表、健康趨勢圖進行展示，使得分析結果清晰易懂，便于有效指導健康干預。

（三）有助于提升民眾健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指人們在工作和生活中通過相關方式和途徑獲得、選擇和掌握一定的基本健康信息和服務，以維護和促進自身健康的能力［10］。主動健康要求“每個人是健康的第一責任人”，提升民眾的健康素養(yǎng)成為主動健康的必要條件。健康素養(yǎng)的提升依賴于健康知識的傳播，健康教育是社區(qū)健康管理中提升居民健康素養(yǎng)的有效手段。目前國內健康教育的主要方式是被動的健康教育，健康教育的主體主要是各級各類醫(yī)療機構和體檢機構，健康教育的內容均是針對單一疾病、單一系統(tǒng)的碎片化信息，缺乏面向人體機能統(tǒng)一整合的系統(tǒng)健康教育［11］?！盎ヂ?lián)網+”能提升健康教育的效率且降低其人力成本。一方面，通過APP、微信公眾號、微信群等互聯(lián)網渠道能傳播文字、圖片、視頻等多種形式的健康教育內容，用戶隨時隨地能接收到普適性健康教育知識，充分利用碎片化時間，突破時空限制，有效增加用戶黏性，提高社區(qū)居民的關注度和信息的傳播頻次［12］。另一方面，在信息技術的推動下，高保真模擬、遠程協(xié)作教育等新的健康教育形式，能滿足社區(qū)居民參與式學習的需求，可以拓展健康教育的時間和空間，實現(xiàn)社區(qū)健康教育的無邊界化［13］。

（四）實現(xiàn)個性化的精準健康干預

健康干預是在健康風險評估的基礎上，主動地對個體實施運動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)治未病等方面的健康指導以維護健康。主動健康干預的關鍵在于針對干預對象的需求和個體特征采取適宜的干預技術。傳統(tǒng)的社區(qū)健康管理中簽約人口多，家庭醫(yī)生時間和精力有限，并且傳統(tǒng)的健康干預指導往往是醫(yī)生主導，以疾病為中心，無法充分了解服務對象的需求，難以實現(xiàn)個性化與精準化的健康干預?！盎ヂ?lián)網+”能將線下的健康指導轉為線上，通過線上平臺的雙向信息傳遞，促進了家庭醫(yī)生與簽約居民的溝通交流，有利于降低健康干預的成本，實現(xiàn)個性化與精準化的健康指導。一方面，家庭醫(yī)生可以通過醫(yī)療健康一體化平臺或移動端APP 下達個人健康指導計劃，并將管理方案分解為可執(zhí)行的任務列表，落實到日常執(zhí)行操作的任務點；系統(tǒng)會提醒居民對干預執(zhí)行情況進行及時錄入，方便家庭醫(yī)生及時掌握干預計劃的執(zhí)行情況及干預效果［14］。另一方面，居民可以通過線上問診提出健康需求，獲取運動、心理、營養(yǎng)等方面的專業(yè)指導。

三、主動健康視角下“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”的挑戰(zhàn)

（一）政府頂層設計有待完善

1.政策規(guī)劃有待完善

雖然目前我國在制定主動健康計劃、加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設、改善生產生活環(huán)境等方面發(fā)布了諸多促進健康的政策，但政府及有關部門仍對物聯(lián)網、可穿戴設備、大數據等“互聯(lián)網+”信息技術在實現(xiàn)主動健康中的作用認識不足。目前相關的政策集中在“互聯(lián)網+醫(yī)療”方面，而“互聯(lián)網+主動健康”本質上是“互聯(lián)網+醫(yī)療”對“主動健康”理念的塑造和延伸，它強調運用“互聯(lián)網+”技術實現(xiàn)干預的前置，是疾病后端介入的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向疾病前端介入的“未病”健康管理的轉變［15］。雖然國務院2015 年發(fā)布了《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》、2018年發(fā)布了《關于深入開展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》和2022年發(fā)布了《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》等一系列“互聯(lián)網+健康”相關政策，但指導型政策數量較多，缺乏發(fā)展、監(jiān)管、支付等類型的配套政策［16］，尤其是服務形式尚未規(guī)范、資金和人力資源投入政策不足的問題依然存在，因此需要在“互聯(lián)網+主動健康”的理念培育、制度設計、資源配套等方面進一步完善。

2.法律法規(guī)和行業(yè)標準規(guī)范不健全

主動健康的實現(xiàn)依賴于健康信息和數據的收集、流通和共享，以此來達到對個體全方位、全生命周期的健康管理。隨著健康數據在健康管理信息平臺的不斷匯集，信息安全和隱私保護的問題也隨之而來，但目前我國數據安全和隱私保護的相關法律亟須完善。與此同時，隨著互聯(lián)網技術的日益成熟和迅猛發(fā)展，越來越多的軟、硬件產品進入健康管理領域，其種類繁雜、質量參差不齊，目前我國“互聯(lián)網+主動健康”領域的質量標準、安全標準、市場準入標準還不健全。此外，相關法律法規(guī)的缺失使得醫(yī)生在提供在線健康咨詢時難以把握健康咨詢與醫(yī)療診斷的度，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，用戶無從尋求法律保護［17］。

（二）供方服務供給能力有待提高

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息技術建設有待完善

健康一體機、智能隨訪包、可穿戴健康監(jiān)測設備等健康信息技術和設備為社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施主動健康提供了技術支撐，而這可能給社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶來經濟壓力。同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通尚不樂觀，子系統(tǒng)建設和應用滯后，遠程醫(yī)療服務尚未完全配備［18］。此外，由于數據標準不統(tǒng)一，部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構與上級醫(yī)院、疾病預防控制中心尚未實現(xiàn)信息共享，電子健康檔案與預防接種、慢性病監(jiān)測、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、中醫(yī)藥健康管理、傳染病監(jiān)測報告信息系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)之間互操作性差，醫(yī)療健康數據碎片化問題嚴重，形成“信息孤島”［19］。信息孤島的問題極大影響了健康信息和數據的流動性，無法滿足主動健康對于全過程、全方位生命健康數據監(jiān)測和分析的要求，阻礙了“線上+線下”閉環(huán)服務的提供。

2.家庭醫(yī)生團隊主動健康服務能力有待加強

在數量上，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約人數逐年增加，家庭醫(yī)生的數量卻相對較少，主動健康的實施要求社區(qū)衛(wèi)生機構提供涵蓋軀體、精神和社會的連續(xù)、可及的健康服務，這無疑給家庭醫(yī)生團隊帶來了巨大的工作量，導致居民獲得健康服務的機會減少。在結構上，家庭醫(yī)生團隊普遍是由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)人員、中醫(yī)師構成，缺乏具有康復和健康管理經驗的人員，導致健康管理服務質量不高［20］。在管理制度上，家庭醫(yī)生團隊績效考核激勵措施需進一步完善，缺乏系統(tǒng)的健康促進制度體系，考核指標強調服務數量，而忽視了健康結果，未將提升健康素養(yǎng)、實施健康教育作為主要的考核和績效指標，且由于全科團隊承擔較多臨床診療任務，醫(yī)務人員實施主動健康的意識不足［21］。在知識結構上，家庭醫(yī)生對一般常見病的診療知識掌握較好，但對健康教育與促進、流行病學、人群長期照護知識掌握程度較低，需進一步完善知識結構。

（三）需方服務使用意愿缺乏

1.居民主動健康意識不足

目前多數居民對健康的認知只停留在“不患病就是健康”，缺乏足夠的健康知識和信息，只關心生產生活環(huán)境方面的健康影響因素，對遺傳和心理因素、行為和生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務提供因素了解不多，這類居民往往被動接受健康信息，缺乏科學的健康素養(yǎng)和健康規(guī)劃，不愿意改變自己不健康的行為生活方式，缺乏主觀能動性，主動健康意識不明顯［21-22］。

2.“互聯(lián)網+健康管理”的雙重特性可能導致信任危機

“互聯(lián)網+健康管理”同時具備“互聯(lián)網+”的技術特性與醫(yī)療健康服務的復雜性和高風險特性［23］。一方面，大量包含隱私的健康數據通過不同的終端采集、傳輸后匯集到互聯(lián)網平臺進行存儲與處理，是實現(xiàn)主動健康的必要過程，但由于技術條件的約束，各個環(huán)節(jié)都有隱私泄露的可能。另一方面，醫(yī)生與患者的信息交流在互聯(lián)網平臺進行，智能終端監(jiān)測數據的真實性和穩(wěn)定性有待考察，醫(yī)生無法充分了解患者的健康狀況，醫(yī)療質量難以保證。居民對隱私泄露和醫(yī)療安全問題的擔憂，都會使其對“互聯(lián)網+健康管理”產生不信任。

3.數字鴻溝增加了居民互聯(lián)網使用的阻力

根據中國互聯(lián)網絡信息中心（CNNIC）公布的數據，截至2022 年6 月，我國網民規(guī)模為10.51 億，非網民規(guī)模為3.62億，農村地區(qū)非網民占比41.2%，高于全國農村人口比例5.9 個百分點；60 歲以上老年群體是非網民的主要群體，占比41.6%，較全國60歲及以上人口比例高出22.5 個百分點［24］。數據表明，農村居民和老年群體中網民占比較低，存在明顯的數字鴻溝。同時，農村居民和老年人也正是社區(qū)健康管理服務的重點服務人群，擁有較少的數字資源使得他們難以感受到“互聯(lián)網+健康管理”帶來的紅利，一定程度上影響了主動健康的全面推行。

四、主動健康視角下“互聯(lián)網+社區(qū)健康管理”的優(yōu)化路徑

（一）頂層設計：完善政策體系、法律法規(guī)與行業(yè)規(guī)范

1.完善相關政策規(guī)劃，加大政策宣傳

政府及有關部門應當提高對主動健康的重視，充分認識“互聯(lián)網+”信息技術在促進健康服務可及、發(fā)揮個體主動性、推動供需對接中的重要作用，在國家醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展戰(zhàn)略的基礎上，結合社區(qū)健康管理的特點和發(fā)展現(xiàn)狀進一步完善相關政策框架和行動體系，建立健全“互聯(lián)網+主動健康”領域的配套政策，組織相關部門和團體宣傳政策，提升政策的普及度和人們對主動健康的認可度。同時，政府應進一步明確社區(qū)開展“互聯(lián)網+主動健康”的具體形式，建立穩(wěn)定可持續(xù)的資金投入機制，為社區(qū)醫(yī)療機構主動健康相關信息技術和設備建設提供資金保障。

2.健全法律法規(guī)，加強監(jiān)管

從立法上加強各部門的監(jiān)管職能，對事前、事中、事后各部門的監(jiān)管職責予以明確。清晰界定“互聯(lián)網+主動健康”服務過程中涉及的服務提供方、互聯(lián)網企業(yè)、需方等多個責任主體的法律權責，為糾紛處理提供法律支撐。完善個人隱私保護的法律，加大隱私侵權的責任處罰，確保實施主動健康的合法性和可持續(xù)性。

3.建立統(tǒng)一的行業(yè)標準

統(tǒng)一的行業(yè)標準是“互聯(lián)網+主動健康”穩(wěn)步發(fā)展的基礎。嚴格服務資質、新技術項目的準入門檻，明確服務內容和服務項目的規(guī)范和范圍。加強互聯(lián)網信息標準化建設，在遵循國家已有的醫(yī)療衛(wèi)生信息化標準的基礎上，根據“互聯(lián)網+健康管理”服務的特點對基礎類、技術類、應用類、管理類信息標準進行豐富和完善，實現(xiàn)跨系統(tǒng)信息集成和共享。

（二）優(yōu)化供給：加強社會參與、人員能力建設與內涵建設

1. 引導社會資本參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設

政府應當通過補貼、稅收優(yōu)惠等政策，加強對社會資本參與基層衛(wèi)生信息化建設的資助與扶持。同時，鼓勵企業(yè)和社會機構開展主動健康信息化創(chuàng)新應用研究，加強對醫(yī)療健康大數據存儲、分析處理、模型庫及知識庫等技術產品和工具的研發(fā)，突破關鍵環(huán)節(jié)，提高健康管理技術和設備的性價比，降低使用成本，推動“互聯(lián)網+”信息技術融入社區(qū)健康管理的全流程，實現(xiàn)健康管理服務各環(huán)節(jié)的有效銜接［25］。

2.加強家庭醫(yī)生隊伍建設

發(fā)揮衛(wèi)生工作人員的積極性和主動性，是實現(xiàn)主動健康的關鍵點。這就需要創(chuàng)新編制管理制度，允許基層醫(yī)療機構根據實際需求設置工作崗位，動態(tài)調整人員編制，充實社區(qū)健康管理人才隊伍。推動薪酬制度改革和完善職稱晉升路徑，調動工作人員積極性，吸引人才留在基層。加強對家庭醫(yī)生的培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，與上級醫(yī)院或院校合作開展健康管理知識和技能培訓，在教育和培訓中強化主動健康理念的宣傳，提升家庭醫(yī)生的健康管理服務能力。優(yōu)化激勵考核機制，突出主動健康相關指標考核，從強調“實施過程”向“健康結果”轉變，不把量作為考核的唯一尺度，將健康素養(yǎng)和實施健康教育納入考核指標，進一步提升健康管理服務質量。

3.加強內涵建設，打造服務品牌

以居民需求為導向，積極引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展與功能定位相匹配的醫(yī)療衛(wèi)生服務，針對當地發(fā)病率較高的病種，結合自身資源條件，重點打造1 ～2個優(yōu)質特色科室［26］。加強與城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體內各機構的合作，依靠大型醫(yī)院的技術幫扶和服務銜接，促進醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)服務的提質增效。此外，中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病防治中具有獨特優(yōu)勢，其“治未病”的理念與主動健康十分吻合，要加強中醫(yī)適宜技術與社區(qū)健康管理服務的融合，提高對社區(qū)居民的吸引力。

（三）改善需求：強化知識普及與供需匹配

1.做好互聯(lián)網應用技術和知識的普及

通過政府財政補貼，與高校、企業(yè)等聯(lián)合成立互聯(lián)網技能培訓基地，向社區(qū)健康管理服務重點人群開展多樣化的培訓，普及互聯(lián)網使用的基本知識，提升居民的信息素養(yǎng)。

2.以需求為導向開發(fā)軟硬件產品

不同年齡、區(qū)域、階層的居民對“互聯(lián)網+健康管理”的認知和態(tài)度、服務需求皆有所差異，相關企業(yè)要充分了解用戶的使用需求，軟硬件產品的開發(fā)要符合用戶的使用能力和習慣，尤其針對老年人要做好產品與服務的適老化改造，堅持傳統(tǒng)與科技并行，摒棄數字化的“一刀切”。同時，要對市場進行細分，針對不同類型群體提供差異化的產品選擇［27］。

3.轉變居民的健康觀念

社區(qū)要通過多種途徑加大對主動健康理念的宣傳，倡導居民成為自身健康的第一責任人，養(yǎng)成健康的生活習慣。鼓勵居民積極利用互聯(lián)網、電視、書本等渠道獲取健康知識并主動將知識轉化為健康行為；學會合理搭配食物，選取適當的廚房量具（量勺和量杯）控制糖、油、鹽的用量；通過打卡和集體活動的方式提高預案的積極性；主動做到戒煙戒酒；家庭成員之間加強溝通交流，維護心理健康；定期體檢和合理用藥，身體不適時能及時與醫(yī)生溝通［28］。