麥顯強(qiáng), 楊六成△, 戎禎祥, 馮愛(ài)華, 郭柳清

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院小兒外科(廣東廣州 510282); 2佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院普外科(廣東佛山 528303)

腹腔鏡下經(jīng)腹膜腔腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是在無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)腹腔用補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔(myopictineal orifice)。薈萃分析證明TAPP手術(shù)切口小,疼痛輕,恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間短,且復(fù)發(fā)率及總的并發(fā)癥發(fā)生率不高于傳統(tǒng)的手術(shù)[1],還能發(fā)現(xiàn)隱匿疝,更容易被患者接受。TAPP術(shù)理論上是目前疝修補(bǔ)術(shù)中較理想的方法。腹股溝疝術(shù)后血清腫是腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療后的重要并發(fā)癥,常表現(xiàn)為術(shù)后局部腫脹、陰囊積液等,血清腫一旦形成,患者不適感明顯,術(shù)后恢復(fù)較慢,滿(mǎn)意度降低。預(yù)防腹股溝疝手術(shù)后血清腫并發(fā)癥是腹股溝疝手術(shù)的重要關(guān)注點(diǎn),可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及減少術(shù)后補(bǔ)片感染,提高患者的手術(shù)滿(mǎn)意度。而TAPP手術(shù)可直觀地顯示腹股溝區(qū)腹壁缺損情況以及遠(yuǎn)端疝囊的空腔大小,尤其可觀察疝囊墜入陰囊部分的空腔,手術(shù)中經(jīng)過(guò)探查可預(yù)估術(shù)后創(chuàng)面積液的嚴(yán)重程度,可根據(jù)情況提前采取措施預(yù)防或減輕術(shù)后血清腫。我們就腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺置管引流遠(yuǎn)端疝囊積氣積液以預(yù)防術(shù)后血清腫的操作技巧、應(yīng)用特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)等進(jìn)行探討,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣東順德新容奇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào):(2020)倫審第rq-11-22號(hào)),患者入組前均簽署知情同意書(shū)。收集2020年1月至2021年12月在廣東順德新容奇醫(yī)院普外科手術(shù)的85例腹股溝疝患者,為墜入陰囊疝及巨大直疝患者(定義為腹壁缺最大徑>2 cm或疝囊深度>4 cm),平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.4±5.2)kg/m2。全為男性患者,其中單側(cè)巨大直疝15例,單側(cè)巨大斜疝(墜入陰囊的陰囊疝)63側(cè),股疝0例,雙側(cè)斜疝(陰囊疝)7例。85例患者利用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)化分組,分為兩組,觀察組入組43例,對(duì)照組入組42例,均在氣管插管全麻下行TAPP術(shù),其中觀察組行TAPP術(shù)并在術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺置入引流管引流遠(yuǎn)端疝囊積氣積液,對(duì)照組行常規(guī)TAPP手術(shù)而未行穿刺置管術(shù)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 患者一般臨床資料的比較

入組標(biāo)準(zhǔn):腹壁缺損最大徑>2 cm或疝囊深度>4 cm的腹股溝斜疝或直疝,同意入組及無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):腹壁缺最大徑<2 cm或疝囊深度<4 cm的腹股溝斜疝或直疝,或不同意入組或存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。

入組患者全為男性患者,其中單側(cè)巨大直疝27例。所有患者手術(shù)均為同一術(shù)者主刀,固定的手術(shù)助手,主刀有豐富的傳統(tǒng)開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),并且經(jīng)過(guò)較多例數(shù)的TAPP手術(shù)操作,能熟練在腔鏡下分離、縫合腹膜等操作,而且若出現(xiàn)手術(shù)難度增大,能及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),扶鏡手為相對(duì)固定的腹腔鏡專(zhuān)業(yè)醫(yī)師,器械護(hù)士為相對(duì)固定的腔鏡組護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入組患者均行氣管插管全身麻醉,麻醉成功后,患者取仰臥位,頭低腳高約20～30°,術(shù)野常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)巾。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程及操作技術(shù)

1.2.2.1 TAPP的手術(shù)步驟 (1)麻醉成功后,患者取仰臥位。術(shù)野常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)巾。(2)從臍上緣做一長(zhǎng)約1 cm切口,氣腹針垂直插入直至遇突破感,建立人工氣腹,壓力約12 mmHg。于該切口穿刺置入10 mm Trocar作為鏡孔,在略低于臍水平下方約1cm處,在左、右腹直肌外緣分別切口兩個(gè)5 mm切口,置入Trocar作為操作孔。進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查:術(shù)中測(cè)量腹股溝疝囊缺損病灶的直徑,注意有無(wú)腹腔內(nèi)容物疝入,有無(wú)隱匿性疝。(3)腹膜的切開(kāi):于疝缺損上緣約1.5 cm弧形切開(kāi)腹膜,內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶,以免損傷膀胱,切開(kāi)中間的腹膜時(shí)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。(4)疝囊的分離:沿切開(kāi)的腹膜向下游離,于疝囊頸部予以“T”型切開(kāi)疝囊,橫斷疝囊,遠(yuǎn)端疝囊予以曠置,近端將疝囊與輸精管、生殖血管予以完全分離,并沿腹膜返折繼續(xù)向腹部處游離。(如為直疝疝囊,遠(yuǎn)端的“假疝囊”予以曠置,不做特殊處理);行精索“盆壁化”(perietalization),即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8 cm。(5)腹膜前間隙的分離:繼續(xù)于腹膜外間隙分離,分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合,外至腰大肌和骼前上棘,上至聯(lián)合肌健上至少3 cm,內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm,外下方至精索“盆壁化”6～8 cm,以保證能植入10 cm×15 cm的補(bǔ)片。

1.2.2.2 觀察組行直視下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù) 腔鏡下探查遠(yuǎn)端疝囊缺損空腔,完全分離疝囊或離斷疝囊后,遠(yuǎn)端疝囊或直疝“假疝囊”予以曠置,于體表腹壁皮膚與腹腔鏡直視下相對(duì)應(yīng)進(jìn)行穿刺定位,用直徑為12Ga型號(hào)的一次性中心靜脈導(dǎo)管,穿刺針穿過(guò)腹壁進(jìn)入分離好的腹膜外區(qū)域,從側(cè)孔引入導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端疝囊內(nèi),擴(kuò)皮,拔出穿刺針,置入導(dǎo)管,直視下拔出導(dǎo)絲,在腹腔鏡直視下用分離鉗引導(dǎo)引流管進(jìn)入疝囊遠(yuǎn)端殘腔內(nèi)或陰囊內(nèi),于腹壁固定好導(dǎo)管。穿刺置管成功后,引流導(dǎo)管接負(fù)壓瓶引流。

1.2.2.3 補(bǔ)片的平鋪和固定 將一張解剖補(bǔ)片,繞鉗卷曲,從10 mm Trocar內(nèi)送入,將補(bǔ)片置入腹膜前間隙內(nèi),補(bǔ)片平鋪于精索上,盡可能展平,展開(kāi)充分覆蓋腹股溝及恥骨孔,充分展平補(bǔ)片。補(bǔ)片置入導(dǎo)管表面,注意避免導(dǎo)管移位及導(dǎo)管頂壓補(bǔ)片。

1.2.2.4 腹膜的關(guān)閉 可用3個(gè)0可吸收縫線連續(xù)縫合的方法來(lái)關(guān)閉腹膜。腹膜充分關(guān)閉,避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸。

1.2.2.5 術(shù)后檢查 檢查見(jiàn)腹膜完全縫合關(guān)閉后,穿刺引流管持續(xù)引流積氣積液,腹膜與腹壁服帖良好。檢查創(chuàng)面無(wú)滲血,無(wú)活動(dòng)性出血,補(bǔ)片無(wú)外露,遂消除氣腹,結(jié)束手術(shù)?？p合關(guān)閉各小切口。敷料包扎。壓迫患側(cè)腹股溝6 h。

1.2.2.6 術(shù)后引流 術(shù)后引流管接塑料負(fù)壓瓶引流,術(shù)后保持負(fù)壓瓶呈凹陷自然負(fù)壓壓力狀態(tài)即可,無(wú)需接主動(dòng)負(fù)壓壓力吸引,負(fù)壓瓶持續(xù)引流1～3 d。

1.2.3 拔管指征及注意事項(xiàng) 一般持續(xù)引流1～3 d,根據(jù)引流量適時(shí)拔除引流管。當(dāng)引流液少于10 mL時(shí)予以拔出穿刺引流管,拔管時(shí)注意輕柔,沿引流管方向順行拔出,一般不會(huì)引起補(bǔ)片移位。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后臥床休息1 d,腹股溝區(qū)沙袋壓迫止血,監(jiān)測(cè)術(shù)后腹痛、腹脹、疼痛度、陰囊腫脹及血清腫等情況;

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 我們暫重點(diǎn)監(jiān)測(cè)術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的血清腫情況,并自定義為術(shù)后1周發(fā)生的血清腫為近期血清腫,術(shù)后1個(gè)月血清腫為遠(yuǎn)期血清腫。記錄并分析兩組患者的各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo),近期血清腫發(fā)生率(術(shù)后1周)、遠(yuǎn)期血清腫發(fā)生率(術(shù)后1個(gè)月)、血清腫嚴(yán)重程度(cm)(B超檢查積液范圍)、復(fù)發(fā)率、手術(shù)效果滿(mǎn)意度、疼痛評(píng)分、術(shù)后感染率、腹痛、腹脹、腸粘連、腸梗阻等,疼痛以VSA法評(píng)估疼痛:0表示非常愉快,無(wú)疼痛;1 表示有一點(diǎn)疼痛;2 表示輕微疼痛;3表示疼痛較明顯;4表示疼痛較嚴(yán)重;5表示劇烈疼痛,但不一定哭泣。患者滿(mǎn)意度評(píng)分以1～10分滿(mǎn)意,分?jǐn)?shù)越高,滿(mǎn)意度越高。隨訪時(shí)間6個(gè)月至 1 年。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以上指標(biāo)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中血清腫發(fā)生率及嚴(yán)重程度為隨訪觀察重點(diǎn),通過(guò)對(duì)比指標(biāo)介紹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺置管引流積液的操作技巧、安全性、應(yīng)用特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。

1.2.6 隨訪及處理 分別于術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)分別隨訪登記血清腫情況1次,后每月隨訪登記1次。每個(gè)患者隨訪6個(gè)月至1年,隨訪內(nèi)容主要包括:血清腫發(fā)生率、血清腫嚴(yán)重程度(cm)(如有,行B超檢查積液范圍)、有無(wú)復(fù)發(fā)、有無(wú)感染、手術(shù)效果滿(mǎn)意度、疼痛評(píng)分、腹痛、腹脹、腸梗阻等。術(shù)后如發(fā)生血清腫的處理方案:如術(shù)后復(fù)查彩超提示積液深度>2 cm,予以局部穿刺抽液治療;1 cm<積液深度<2 cm,予以局部芒硝干敷消腫治療;積液深度<1 cm予以觀察。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 觀察組及對(duì)照組兩組患者手術(shù)均順利完成,無(wú)一例中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式。所有入組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年,暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例及術(shù)后感染患者。

2.2 各觀察指標(biāo)對(duì)比結(jié)果 觀察組的近期血清腫發(fā)生率低、血清腫嚴(yán)重程度輕(范圍小)、患者舒適度及滿(mǎn)意度高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),而兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、遠(yuǎn)期血清腫發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.3 穿刺技巧 經(jīng)過(guò)臨床操作及改進(jìn),總結(jié)在腹腔鏡下經(jīng)腹膜腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)中直視下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的操作技巧:與體表腹壁皮膚與腹腔鏡直視下相對(duì)應(yīng)進(jìn)行穿刺定位,穿刺點(diǎn)的確定:于腹腔鏡下監(jiān)控與體表相對(duì)應(yīng)(直視下),最適宜位于疝環(huán)頂端、腹壁下動(dòng)脈外側(cè),穿刺方向朝向遠(yuǎn)端疝囊處斜行穿刺,穿刺針與腹壁角度約50～70°(圖1),此穿刺點(diǎn)引入導(dǎo)管既可遠(yuǎn)離補(bǔ)片,避免引流管頂壓補(bǔ)片致補(bǔ)片移位,并可順行引入遠(yuǎn)端疝囊內(nèi),避免引流管打折,保證引流通暢;穿刺管為直徑12Ga型號(hào)的一次性中心靜脈導(dǎo)管,穿刺針穿過(guò)腹壁進(jìn)入分離好的腹膜外區(qū)域,從側(cè)孔引入導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)(圖2),擴(kuò)皮,拔出穿刺針,置入導(dǎo)管,直視下拔出導(dǎo)絲,在腹腔鏡直視下用分離鉗引導(dǎo)引流管進(jìn)入遠(yuǎn)端疝囊殘腔內(nèi)、陰囊內(nèi)(圖3),于腹壁固定好導(dǎo)管。穿刺置管成功后,引流導(dǎo)管接負(fù)壓瓶引流。

圖1 體表穿刺

圖2 直視下置入導(dǎo)絲

圖3 直視下引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端疝囊

3 討論

血清腫是指手術(shù)后傷口的液體積聚在封閉的組織間隙中,通常是血清液、脂肪液或淋巴液等,而非血或膿液。血清腫是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝手術(shù)治療中已經(jīng)非常成熟和普遍,但無(wú)論對(duì)于患者還是醫(yī)師而言,血清腫仍是術(shù)后不可忽略的問(wèn)題,術(shù)后血清腫的發(fā)生更是手術(shù)醫(yī)師不得不面對(duì)的情況。有研究[2-7]報(bào)道幾乎所有的患者術(shù)后早期都會(huì)有不同程度的血清腫存在。相關(guān)研究[8]報(bào)道腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生率為 0.5%～78.0%,存在較大差異。導(dǎo)致血清腫發(fā)生的因素包括:年齡、疝囊大小、陰囊疝、手術(shù)創(chuàng)面、止血程度以及是否完全剝離疝囊等[9]。近期血清腫的成因主要是手術(shù)后創(chuàng)面的滲出,與手術(shù)剝離創(chuàng)面的大小、手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、止血程度、炎性反應(yīng)程度等有關(guān),行TAPP術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺于遠(yuǎn)端疝囊放置引流管,引流管的位置相對(duì)準(zhǔn)確到位,能及時(shí)引流術(shù)后因創(chuàng)面炎性滲出的積血或積液,避免血清腫的早期積聚,近期效果顯著,故能有效降低近期血清腫的發(fā)生率及嚴(yán)重程度;遠(yuǎn)期血清腫主要是由于遠(yuǎn)端疝囊及腹壁缺損空間的存在,造成局部積液,遠(yuǎn)期血清腫的形成與腹股溝疝的固定腹壁缺損范圍及疝囊創(chuàng)面的長(zhǎng)期滲出有關(guān),而TAPP剝離疝囊后對(duì)疝囊缺損處無(wú)任何處理,對(duì)疝囊所形成的腹股溝區(qū)空腔無(wú)作任何改變或縮小,原來(lái)有多大的腔隙,術(shù)后仍有多大的腔隙,為血清腫形成提供了儲(chǔ)存空間,所以術(shù)后遠(yuǎn)期血清腫需要手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)、粘貼及積液的吸收促使血清腫的好轉(zhuǎn)或消失,短期的置管引流對(duì)遠(yuǎn)期的血清腫作用不明顯,故穿刺引流對(duì)遠(yuǎn)期血清腫的發(fā)生率及嚴(yán)重程度無(wú)影響。當(dāng)然,腹股溝疝術(shù)后血清腫是一種自限性的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道[10]一般術(shù)后2個(gè)月血清腫好轉(zhuǎn),大多數(shù)在術(shù)后3個(gè)月消失。本研究結(jié)果提示,在腹腔鏡下經(jīng)腹膜腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)中直視下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),術(shù)后保持引流遠(yuǎn)端疝囊的積氣、積液,可以有效降低TAPP術(shù)后近期血清腫的發(fā)生率,或在一定程度上減輕血清腫的嚴(yán)重程度,提高患者的舒適度及滿(mǎn)意度;引流管并沒(méi)有增加患者的疼痛感、術(shù)后復(fù)發(fā)率或術(shù)后感染,亦沒(méi)有明顯的降低術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后1個(gè)月)血清腫的發(fā)生率。

目前國(guó)內(nèi)外大部分疝治療中心均重視腹股溝疝手術(shù)后血清腫的治療,有采取一系列術(shù)中及術(shù)后措施來(lái)處理血清腫的發(fā)生與發(fā)展,如:(1)術(shù)中Trocar孔處引入負(fù)壓吸引管并切開(kāi)腹膜引流;(2)術(shù)中縫合關(guān)閉疝缺損灶及縫合遠(yuǎn)端疝囊預(yù)防血清腫;(3)術(shù)后B超定位穿刺引流陰囊積液等[11-14]。但這些措施都有一定的局限性或難操作性,其或是操作難度大、或是時(shí)效性慢、或是引流效果欠佳,尤其較少前瞻性的在手術(shù)當(dāng)中即進(jìn)行直視下穿刺置管引流遠(yuǎn)端疝囊積氣積液預(yù)防術(shù)后血清腫,缺乏主動(dòng)性及提早干預(yù)治療。針對(duì)以上處理腹股溝疝術(shù)后血清腫的不足之處及延遲性,我們?cè)赥APP術(shù)中直視下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),其主要針對(duì)陰囊疝及巨大直疝的腹腔鏡手術(shù)治療,可有效避免或減輕術(shù)后血清腫并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。其特色之處有:(1)具有前瞻性:本操作是在術(shù)中即進(jìn)行預(yù)防性穿刺置管引流積氣積液,提早干預(yù)并治療術(shù)后血清腫,避免術(shù)后早期腹股溝區(qū)及陰囊積液腫脹引起患者的不適及不滿(mǎn),具有前瞻性操作及預(yù)見(jiàn)性干預(yù)治療特性。(2)直觀安全:在腹腔鏡直視下操作,操作直觀安全,可避免術(shù)后盲目穿刺損傷腹壁下血管。(3)精準(zhǔn)、有效:在腹腔鏡監(jiān)控直視下將導(dǎo)管直接引入遠(yuǎn)端疝囊空腔內(nèi),置入引流管精準(zhǔn)到位,術(shù)后接簡(jiǎn)單的胃腸減壓用的負(fù)壓瓶,只需保持負(fù)壓瓶呈凹陷狀態(tài),無(wú)需接電動(dòng)負(fù)壓裝置,壓力適宜不會(huì)過(guò)大,不會(huì)引起引流管遠(yuǎn)端開(kāi)口貼合疝囊壁的情況而影響引流效果,能有效引流遠(yuǎn)端疝囊及陰囊內(nèi)的積氣積液。(4)微創(chuàng):經(jīng)皮穿刺,不需另開(kāi)切口,置入的為一管徑為12Ga的靜脈穿刺引流管,管徑小,傷口細(xì)小,創(chuàng)傷微小。通過(guò)術(shù)中即進(jìn)行穿刺置管,穿刺操作直觀、安全、精準(zhǔn)、有效,術(shù)后可有效預(yù)防及早期引流遠(yuǎn)端疝囊的積氣積液,避免術(shù)后血清腫的發(fā)生、發(fā)展,從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),提高患者的術(shù)后舒適度及滿(mǎn)意度。

TAPP術(shù)中直視下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的注意事項(xiàng):(1)穿刺過(guò)程注意避免損傷腹壁下動(dòng)脈,避免出血,擴(kuò)皮注意適當(dāng)力度,避免過(guò)度擴(kuò)大穿刺口;(2)引流導(dǎo)管注意避免移位,避免導(dǎo)管頂壓補(bǔ)片或陰囊皮膚,造成術(shù)后陰囊不適;(3)術(shù)后觀察引流液情況,如有導(dǎo)管堵塞情況,可用少量生理鹽水適當(dāng)沖洗導(dǎo)管;(4)注意引流導(dǎo)管傷口感染或逆行感染,適當(dāng)換藥;(5)置管時(shí)引流管方向是置入遠(yuǎn)端疝囊內(nèi),引流管無(wú)頂壓或接觸補(bǔ)片,拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔,沿引流管方向順行拔除,一般情況下不會(huì)影響補(bǔ)片的位置。

在TAPP術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺置管,引流管較細(xì)小,無(wú)需另開(kāi)切口,并及早、充分引流術(shù)后血清腫,減輕患者術(shù)后局部腫脹,緩解脹痛等不適感,患者疼痛度減輕、滿(mǎn)意度提高。而經(jīng)皮穿刺操作簡(jiǎn)單,學(xué)習(xí)曲線短,操作時(shí)間短,并不延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間或增加手術(shù)操作難度,對(duì)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均無(wú)明顯影響。

由于入組病例數(shù)有限,隨訪時(shí)間不足, TAPP術(shù)中直視下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)目前仍存在需要論證的問(wèn)題:(1)引流管的引流效果有待進(jìn)一步論證;(2)穿刺導(dǎo)管是否容易發(fā)生逆行感染,增加了術(shù)后感染發(fā)生率;(3)引流管是否容易導(dǎo)致補(bǔ)片受壓移位;(4)穿刺引流是否能降低遠(yuǎn)期血清腫的發(fā)生率;(5)穿刺引流是否增加術(shù)后復(fù)發(fā)率等。我們?cè)谌蘸笕虢M及隨訪更多的病例中將進(jìn)一步探討及明確這些問(wèn)題,增加腹腔鏡下經(jīng)腹膜腔腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)中直視下行經(jīng)皮穿刺置管引流遠(yuǎn)端疝囊積氣積液的循證依據(jù)。

當(dāng)然,TAPP術(shù)中直視下經(jīng)皮穿刺置管引流遠(yuǎn)端疝囊積氣積液只是術(shù)中減輕血清腫嚴(yán)重程度的措施,仍存在不足及局限性,在往后的手術(shù)操作中仍需不斷完善及改進(jìn)。其關(guān)鍵還是手術(shù)操作技巧問(wèn)題,對(duì)腹股溝及疝囊結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識(shí),精細(xì)的手術(shù)操作及清醒的頭腦,準(zhǔn)確的分離層面才是最好的手術(shù)技巧和最有效的降低術(shù)后血清腫的方法。手術(shù)的成功,尚依賴(lài)術(shù)者的技能和經(jīng)驗(yàn),選擇最熟悉、最有把握的術(shù)式及操作方法,并不斷加強(qiáng)對(duì)此技術(shù)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：麥顯強(qiáng)負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過(guò)程、論文撰寫(xiě)、論文修改。楊六成、戎禎祥負(fù)責(zé)提出研究思路、技術(shù)指導(dǎo)、論文審核。馮愛(ài)華負(fù)責(zé)實(shí)施研究過(guò)程中資料收集整理、進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;郭柳清負(fù)責(zé)研究過(guò)程中資料收集整理、術(shù)后隨訪登記。