辛運(yùn)超, 孫曉冉, 尚小領(lǐng), 魏東, 李棟

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1耳鼻咽喉頭頸外科, 2消化內(nèi)科, 3胸外科(河北張家口 075000)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)在甲狀腺腫瘤中的比例可達(dá)到80%～85%[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2],甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)以及生存情況下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。甲狀腺乳頭狀癌患者德爾法淋巴結(jié)(Delphian lymph node,DLN)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高,德爾發(fā)淋巴結(jié)陽性明顯增加腺體外浸潤、中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),有助于制定后續(xù)的治療和隨訪方案。甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃除了常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)中氣管前淋巴結(jié)以及氣管旁淋巴結(jié)外,不能忽視德爾發(fā)淋巴結(jié)的清掃[4],以便改善疾病的治療效果和生存率。外科醫(yī)生如果懷疑有喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)該徹底清掃中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié),特別注意頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否受累,以便盡早干預(yù),提高患者生存率[5]。免疫組織分化分子CD34主要反映了腫瘤細(xì)胞向周邊細(xì)胞浸潤的能力[6]。內(nèi)皮細(xì)胞特異因子-1(endothelial cell-specific molecule-1,ESM-1)主要通過對(duì)機(jī)體的血管內(nèi)皮生長因子-D(VEGF-D)和血管內(nèi)皮生長因子受體-3(VEGFR-3)的正反饋調(diào)節(jié)作用,進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體的淋巴管的增生。本研究主要通過德爾法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌患者臨床病理特征及CD34、ESM-1表達(dá)的關(guān)系分析,以期指導(dǎo)臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取前瞻性研究,以2018年1月至2020年6月在我院進(jìn)行治療的206例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對(duì)象,其中男性患者51例,女性患者155例,年齡在30～65歲,平均(45.23±2.13)歲,體質(zhì)指數(shù)平均為(24.26±2.44)kg/cm2,德爾發(fā)淋巴結(jié)陽性患者35例,德爾發(fā)淋巴結(jié)陰性患者171例,兩組患者的一般資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書,并經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(K67294)。

表1 兩組患者的一般資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)病理組織學(xué)確診;(2)年齡30～65歲;(3)同意本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除哺乳妊娠患者;(2)排除其他惡性腫瘤患者;(3)排除嚴(yán)重軀體疾病,認(rèn)知功能障礙患者;(4)排除曾接受過甲狀腺手術(shù),放化療患者;(5)排除病歷資料不完整,拒絕接受本臨床實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法 分別對(duì)所有研究對(duì)象的病變組織進(jìn)行采集,采用10%中性甲醛溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)切片,切片的厚度設(shè)定為4 μm,采用pH=6.0的檸檬酸修復(fù)液對(duì)石蠟切片進(jìn)行脫蠟以及脫水,采用高壓加熱法對(duì)抗原進(jìn)行修復(fù)。分別采用1∶100的CD34、ESM-1抗體進(jìn)行滴加,在4℃下進(jìn)行孵育過夜,采用多聚物酶標(biāo)二抗進(jìn)行滴加后,在37℃下孵育45 min,采用DAB進(jìn)行顯色,蘇木精進(jìn)行復(fù)染。細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒物即為CD34、ESM-1陽性。采用染色強(qiáng)度以及陽性細(xì)胞的二級(jí)計(jì)數(shù)法對(duì)CD34、ESM-1進(jìn)行評(píng)分,無染色則為0分,淡黃色則為1分,黃褐色則為2分,深褐色則為3分。陽性細(xì)胞數(shù)目比例為10%則為0分,10%～25%則為1分,26%～50%則為2分,51%～100%則為3分。染色強(qiáng)度以及染色比例的評(píng)分乘積可作為以上蛋白表達(dá)程度的評(píng)價(jià)依據(jù)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的臨床病理特征比較 分別對(duì)DLN陽性組以及DLN陰性組的腫瘤位置、腫瘤大小、是否多灶、是否合并甲狀腺炎、包膜侵犯情況、頸部中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2 兩組患者的CD34、ESM-1表達(dá)水平比較 分別對(duì)DLN陽性組以及DLN陰性組的CD34、ESM-1表達(dá)水平進(jìn)行比較。

1.3.3 DLN陽性的危險(xiǎn)因素分析 采用logistics多因素分析,分析造成患者DLN陽性的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床病理特征比較 兩組患者的腫瘤直徑、多灶性、橋本氏甲狀腺炎、頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),DLN陽性組患者的頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目顯著低于DLN陰性組,DLN陽性組患者被膜侵犯率以及中央腫瘤位置率顯著高于DLN陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的臨床病理特征比較

2.2 兩組患者的CD34、ESM-1表達(dá)水平比較 DLN陽性組患者的CD34、ESM-1表達(dá)水平顯著高于DLN陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、圖1。

注:A:CD34; B:ESM

表3 兩組患者的CD34、ESM-1表達(dá)水平比較

2.3 DLN陽性的危險(xiǎn)因素分析 通過logistics多因素分析,被膜侵犯、腫瘤位置為中央、較低的頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均是造成患者DLN陽性的危險(xiǎn)因素。見表4～5。

表4 賦值表

3 討論

德爾發(fā)淋巴結(jié)主要是位于頸部前側(cè)的甲狀軟骨的下半部分的所有中線淋巴結(jié)。該區(qū)域的淋巴結(jié)與氣管旁的淋巴結(jié)以及氣管前淋巴結(jié)共同組成了中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)。該區(qū)域的淋巴結(jié)的數(shù)量較少,同時(shí)淋巴結(jié)的直徑較小,在臨床極易造成漏診,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9]。在正常的解剖結(jié)構(gòu)中,德爾發(fā)淋巴結(jié)接受來自會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、聲門下區(qū)等部位的淋巴引流,德爾發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種提示預(yù)后不良的獨(dú)立因素[10]。喉與德爾發(fā)淋巴結(jié)之間存在廣泛聯(lián)系,聲門上型或聲門型喉癌可侵犯會(huì)厭及前連合而發(fā)生德爾發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;聲門下型喉癌可經(jīng)淋巴管穿過環(huán)甲膜,直接轉(zhuǎn)移至德爾發(fā)淋巴結(jié),德爾發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示喉癌的廣泛區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)示喉癌的高復(fù)發(fā)率和高病死率,預(yù)后較差[11]。

表5 DLN陽性的危險(xiǎn)因素分析

本研究中,通過對(duì)不同德爾發(fā)淋巴結(jié)情況患者的病理特征進(jìn)行分析,兩組患者的腫瘤直徑、多灶性、橋本氏甲狀腺炎、頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),DLN陽性組患者的頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目顯著低于DLN陰性組,DLN陽性組患者被膜侵犯率以及中央腫瘤位置率顯著高于DLN陰性組。在腫瘤疾病的進(jìn)展中,甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移最早是由原發(fā)病灶向中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移,最終經(jīng)過側(cè)方的淋巴結(jié)進(jìn)行遠(yuǎn)處播散。中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是腫瘤遠(yuǎn)處播散的第一站[12],在術(shù)后對(duì)患者的治療效果以及腫瘤的預(yù)后判斷具有積極的意義。在臨床對(duì)中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)的解剖中,其上界主要到達(dá)患者的舌骨,下界則為胸骨上窩,兩側(cè)的界限為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè),后界則為氣管食管分界處,前端為頸闊肌以及皮膚[13]。而在對(duì)患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃過程中,其淋巴結(jié)主要包括氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)以及德爾法淋巴結(jié)[14]。在解剖關(guān)系中,該區(qū)域的淋巴結(jié)距離甲狀腺組織最近,其轉(zhuǎn)移率為35%～80%。而在多因素分析中,被膜侵犯、腫瘤位置為中央、較低的頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均是造成患者DLN陽性的危險(xiǎn)因素。既往的研究顯示[15],但凡腫瘤浸潤范圍達(dá)到患者的甲狀腺包膜,其對(duì)于頸動(dòng)脈以及縱膈血管的浸潤顯著,提示疾病進(jìn)展為晚期。由于腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中,最早向中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移,所以在中央?yún)^(qū)域的德爾法淋巴結(jié)的陽性率顯著升高。但是在中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)的清掃數(shù)目以及轉(zhuǎn)移數(shù)目之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是在甲狀腺側(cè)方的腫瘤淋巴結(jié)的清掃以及轉(zhuǎn)移數(shù)目存在差異[16]。在實(shí)際對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者的治療中,使用淋巴結(jié)清掃也是治療的重要手段。在疾病的進(jìn)展中,腫瘤細(xì)胞逐步向淋巴結(jié)包膜進(jìn)行突破,同時(shí)隨著對(duì)周邊組織或者器官的浸潤,逐步引起機(jī)體的呼吸困難以及咳嗽,同時(shí)隨著食管的浸潤作用,逐步引發(fā)機(jī)體的吞咽困難[17]。此時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行清掃手術(shù),二次手術(shù)造成的并發(fā)癥較多,術(shù)后清掃能力較低,困難較大,術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)以及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[18]。同時(shí)通過對(duì)機(jī)體的CD34以及ESM-1表達(dá)水平的綜合分析,隨著腫瘤的浸潤,患者的內(nèi)皮功能的紊亂情況顯著異常,隨著內(nèi)皮功能的顯著下降,其對(duì)于腫瘤浸潤能力的提升也具有積極的預(yù)測(cè)意義。同時(shí)在腫瘤細(xì)胞的不斷進(jìn)展過程中,隨著機(jī)體的ESM-1表達(dá)水平的上升,局部淋巴管的增生情況異常,腫瘤細(xì)胞隨著異常增生的淋巴管向周邊組織的浸潤能力得到顯著的提升,也是造成疾病進(jìn)展的重要原因。

綜上所述,被膜侵犯、腫瘤位置為中央、較低的頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均屬于德爾法淋巴結(jié)陽性的危險(xiǎn)因素,建議針對(duì)德爾法陽性甲狀腺乳頭狀癌患者,采取甲狀腺全切手術(shù)對(duì)于手術(shù)的徹底性具有積極的意義。

利益相關(guān)聲明:所有作者無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:辛運(yùn)超、尚小領(lǐng)、李棟負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與論文撰寫,孫曉冉負(fù)責(zé)病例收集與統(tǒng)計(jì)分析,魏東負(fù)責(zé)論文修改。