萬惠卿 郭巧珍 李薇 翁敏杰 汪志華

癌癥是損害人類生命健康的最大威脅,癌癥被列為全球112個國家死因的第一或第二位[1]。宮頸癌是女性發(fā)病率較高的常見惡性腫瘤,在全球女性中發(fā)病率居于第4位,中國宮頸癌發(fā)病率為15.6/10萬,居于女性癌癥發(fā)病率的第6位[2]。

2010年,根據(jù)國家、省、市相關(guān)單位關(guān)于計生服務均等化工作要求,浙江省杭州市拱墅區(qū)啟動“惠民工程”項目開展宮頸癌篩查。本研究對杭州市拱墅區(qū)“惠民工程”2012—2022年的宮頸癌篩查和隨訪數(shù)據(jù)進行收集、整理,分析拱墅區(qū)婦女宮頸癌篩查的整體情況和變化情況。

對象與方法

1.對象:本研究收集、整理了杭州市拱墅區(qū)“惠民工程”2012—2022年的宮頸癌篩查數(shù)據(jù),研究對象為篩查人群。納入標準包括(1)杭州市拱墅區(qū)常住人口(在拱墅區(qū)居住半年以上的人口);(2)已婚育齡婦女;(3)年齡20～65周歲;(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準包括(1)有子宮頸癌、癌前病變史、子宮切除史者;(2)妊娠者;(3)其他篩查禁忌證者。

2.方法:(1)宮頸癌篩查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的婦產(chǎn)科醫(yī)生對符合納入排除標準的女性進行宮頸癌篩查,內(nèi)容包括宮頸液基細胞學檢查(thinprep cytology test,TCT)和陰道B超檢查。

婦產(chǎn)科醫(yī)生按照相關(guān)規(guī)范要求,使受檢者宮頸充分暴露,收集宮頸脫落細胞標本刷洗至保存液中,編號送檢。TCT檢查診斷采用The Bethesda System(TBS)描述性診斷對宮頸細胞進行評價,對檢查為不能明確意義不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of unknownsignificance,ASCUS)、不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells,cannot exclude HSIL,ASC-H)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(lowgrade squamous intraepithelial lesions,LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepitheliallesions,HSIL)人群進行隨訪,獲得其組織病理學檢查結(jié)果,具體描述參照文獻[3]。

(2)質(zhì)量控制。為了保證篩查質(zhì)量,杭州市拱墅區(qū)“惠民工程”項目成立質(zhì)控小組,定期對篩查和隨訪情況進行質(zhì)量控制,并提出整改建議。

“惠民工程”篩查工作人員必須為專業(yè)醫(yī)務人員并經(jīng)系統(tǒng)培訓考核。培訓內(nèi)容包括宮頸癌相關(guān)專業(yè)知識、TCT檢查(取樣、制片及染片方法和要點等)、陰道B超檢查以及隨訪等培訓。

(3)統(tǒng)計學處理。利用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行描述性統(tǒng)計分析,不同年份TCT檢查異常率差異比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.TCT檢查情況:2012—2022年,杭州市拱墅區(qū)共有169 933名女性進行了TCT檢查,檢查異常者共有3 086例,總體異常率為1.8%,總體來看異常率是在波動下降的,但近兩年有所回升,各年間檢出異常率的差異具有統(tǒng)計學意義。相較2012年檢出異常率2.9%,2022年檢出異常率1.6%,下降了44.8%(見表1)。

表1 杭州市拱墅區(qū)2012—2022年TCT檢查及隨訪情況

2012—2022年,各種TBS類型年檢出率總體來看均是在波動下降的。檢出ASC-US 1 828例,總體檢出率1.1%,從2012年的1.2%下降到2022年的1.1%;檢出ASC-H 116例,總體檢出率68.3/10萬,從2012年的134.4/10萬下降到2022年的98.2/10萬;檢出LSIL 998例,總體檢出率0.6%,從2012年的1.3%下降到2022年的0.5%;檢出HSIL 118例,總體檢出率69.4/10萬,從2012年的201.6/10萬下降到2022年的29.5/10萬;檢出SCC 2例,總體檢出率1.2/10萬;檢出AGC 24例,總體檢出率14.1/10萬,從2012年的14.9/10萬下降到2022年的9.8/10萬(見表1)。

對TCT檢查異常的3 086例女性電話隨訪后發(fā)現(xiàn),經(jīng)過陰道鏡和組織病例檢查,共查出癌前病變238例,檢出率140.1/10萬;宮頸癌23例,檢出率13.5/10萬(見表1)。

2.陰道B超檢查情況:2012—2022年,杭州市拱墅區(qū)共有207 334名女性進行了陰道B超檢查,檢查出92 171例各類生殖系統(tǒng)良性疾病,總體檢出率44.5%,總體來看為波動升高的,各年間檢出率的差異具有統(tǒng)計學意義。2019年檢出率最高為58.5%,2012年檢出率為37.0%(見表2)。

表2 杭州市拱墅區(qū)2012—2022年陰道B超檢查情況

2012—2022年,各類生殖系統(tǒng)良性疾病年檢出率均為波動升高的,并且具有一定波動性。子宮肌瘤、卵巢囊性塊、子宮腺肌癥、宮頸息肉、宮腔息肉、盆腔積液各年間檢出率的差異具有統(tǒng)計學意義。

檢出數(shù)量和檢出率最高的病變?yōu)樽訉m肌瘤、卵巢囊性快、盆腔積液和子宮腺肌癥。檢出子宮肌瘤65 251例,總體檢出率31.5%,從2012年的27.7%升高到2022年的38.8%;卵巢囊性塊14 769例,總體檢出率7.1%,從2012年的4.4%升高到2022年的7.2%;盆腔積液5 490例,總體檢出率2.7%,從2012年的2.6%升高到2022年的33.5%;子宮腺肌癥4 156例,總體檢出率2.0%從2012年的1.7%升高到2022年的2.5%。檢出宮頸息肉和宮腔息肉相對較少,其中檢出宮頸息肉1 045例,總體檢出率0.5%,從2012年的0.5%升高到2022年的0.8%;宮腔息肉1 460例,總體檢出率0.7%,從2012年的0.6%升高到2022年的1.1%(見表2)。

討論

在發(fā)展中國家,宮頸癌仍然是嚴重的公共衛(wèi)生問題,超過86%的宮頸癌死亡病例為低收入和中等收入國家人群,而且到2030年這個比例可能將增加到91.5%[4]。如果不積極采取相關(guān)措施,在未來的50年,世界中低收入國家將有超過4 400萬婦女被診斷為宮頸癌患者[5]。中國作為發(fā)展中國家,更要重視宮頸癌防治工作。

2012—2022年,杭州市拱墅區(qū)“惠民工程”項目中TCT檢查異常率為1.8%,癌前病變和宮頸癌檢出率分別為140.1/10萬和13.5/10萬,均低于社會經(jīng)濟發(fā)展水平相近、地理位置相似的江蘇省南通市通州區(qū)的2.6%、397.7/10萬、68.0/10萬[6],這可能和兩個地區(qū)宮頸癌篩查人群年齡納入標準不一樣有一定程度的關(guān)系,南通市通州區(qū)篩查人群年齡納入范圍為35～64歲,本項目為20～65歲。在其他良性生殖系統(tǒng)疾病檢出方面,本項目子宮肌瘤和宮頸息肉檢出率為32.0%,而南通市通州區(qū)僅為5.6%[6],這可能因為本項目中采用了陰道B超檢查。

2009—2011年浙江省農(nóng)村試點地區(qū)婦女宮頸癌篩查中,3.4%檢查對象存在TBS分類異常,癌前病變檢出率579.2/10萬,宮頸癌檢出率 29.8/10萬,這些數(shù)據(jù)也均高于本項目相關(guān)數(shù)據(jù)[7]。宮頸癌發(fā)生率和經(jīng)濟發(fā)展水平有顯著關(guān)系,農(nóng)村地區(qū)一般高于城市地區(qū)[8-9],本項目所在的拱墅區(qū)為杭州市中心城區(qū)之一,相對于浙江省農(nóng)村試點地區(qū)宮頸癌檢出率更低,也是可以理解的。

本研究中,從2012年到2022年來看,杭州市拱墅區(qū)TCT檢查異常率呈波動下降,這可能得益于“惠民工程”項目開展以來,拱墅區(qū)大部分癌前病變?nèi)巳汉蛯m頸癌人群逐步得到了診斷和治療,并且在“惠民工程”開展的同時大力進行宮頸癌相關(guān)宣傳教育,適齡女性宮頸癌防治意識不斷提高以及宮頸癌疫苗的普及。

目前,醫(yī)學專家認為宮頸癌是目前全球唯一有望徹底消除的癌癥[10]。WHO在2018年第71屆世界衛(wèi)生大會上呼吁全球消除宮頸癌的行動[11],并在2020年明確了2030戰(zhàn)略目標,其中包括70%的婦女在35歲和45歲之前接受高效檢測方法篩查[12-13]。篩查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀癌前病變以及早期宮頸癌病人,使其及時得到適當?shù)尼t(yī)療服務,是消除宮頸癌非常重要的公共衛(wèi)生手段,可降低宮頸癌發(fā)病率25%～50%,降低宮頸癌死亡率35%左右[14-15]。

自2009年起,國內(nèi)宮頸癌篩查工作已經(jīng)開展十多年,取得了較好的效果,2019年宮頸癌篩查已經(jīng)覆蓋2 118個區(qū)縣,累計為農(nóng)村婦女提供超過1億人次免費的宮頸癌篩查服務[16],宮頸癌年齡別發(fā)病率從2000—2007年年平均增長率16.2%,降低到2007—2014年的2.7%[1]。杭州市拱墅區(qū)“惠民工程”項目在2012—2022年共檢出了238例癌前病變,23例宮頸癌,對于拱墅區(qū)宮頸癌的防治起到了積極作用。2021年底,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《宮頸癌篩查工作方案》[17],進一步加強篩查組織管理,完善篩查流程,提高篩查質(zhì)量和效率。

本研究通過陰道B超檢查發(fā)現(xiàn),從2012到2022年,各種生殖系統(tǒng)良性疾病大幅度增加,總體檢出率從2012年的37.0%增加到2022年的53.1%,增幅達到43.5%。其中各種生殖系統(tǒng)良性疾病中,檢出率增幅最大三類疾病為宮腔息肉、卵巢囊性塊和宮頸息肉,分別增加了83.3%、63.6%和60.0%,檢出率增加幅度相對較小的子宮腺肌癥、子宮肌瘤和盆腔積液也分別有47.1%、40.1%和30.0%。子宮肌瘤是女性人群最常見良性腫瘤,育齡期女性患病率可達25%[18]。本研究中,2012—2022年子宮肌瘤檢出率達到31.5%。本研究中各種生殖系統(tǒng)良性疾病檢出率的大幅增加,從側(cè)面可能說明多年來拱墅區(qū)醫(yī)療服務能力顯著提升,檢查出了更多的相關(guān)疾病。但是,這些良性生殖系統(tǒng)疾病增多的確切原因,值得拱墅區(qū)衛(wèi)生相關(guān)部門進一步關(guān)注和研究。

本研究也存在一些不足之處。第一,本研究中“惠民工程”為一項政府民生工程,不是具有嚴格設(shè)計的科研項目,因此很多重要人口學特征變量沒法獲得,或者在篩查中沒有按要求進行收集,比如篩查人口年齡、家庭經(jīng)濟狀況、教育水平、生育史、疫苗接種情況等。第二,本研究通過對TCT檢查異常的對象提供進一步的醫(yī)學建議以及人工電話隨訪,獲得后續(xù)檢查確診結(jié)果,因此不可避免存在不進行進一步醫(yī)學檢查確診、不愿告知檢查確診結(jié)果和無法取得聯(lián)系的情況。第三,本研究沒有獲得確診宮頸癌病例的具體癌癥分期,因此無法對篩查后確診宮頸癌情況進行進一步分析。

綜上所述,篩查是非常重要且有效的宮頸癌防治手段。但是僅靠篩查不足以消除宮頸癌,還要按照國內(nèi)政策文件的要求,擴大HPV疫苗接種覆蓋率,加強宮頸癌早診早治工作[19]。另外,還需要進一步開展宮頸癌防治健康教育工作,增強社會大眾的宮頸癌預防意識,多手段聯(lián)合實施,降低全國宮頸癌發(fā)病率和死亡率。