暢婉潔　徐英子

金敏

輔助生殖技術(shù)是指通過醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工授精、體外受精—胚胎移植及其衍生技術(shù)。

隨著社會快速發(fā)展，育齡夫婦生育年齡整體推遲，高齡生育困難、不孕不育等問題凸顯，因而輔助生殖技術(shù)越來越受到重視。什么因素影響輔助生殖成功率？輔助生殖技術(shù)是否會導(dǎo)致卵巢衰竭？輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保意味著什么？

近日，《民生周刊》記者專訪了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任金敏。

民生周刊：年齡和輔助生殖的結(jié)果是否相關(guān)？

金敏：年齡是輔助生殖科醫(yī)生和就診患者都會困擾的因素。很多女性因為工作或者個人原因，婚育年齡推后。大家希望保持自己的社會競爭力，覺得有輔助生殖技術(shù)作為保障，可以延長生育年齡。

但當(dāng)真的開始選擇輔助生殖時會發(fā)現(xiàn)，年齡越大，成功率越低。年齡，是決定試管或者自然妊娠成功最主要的一個決定因素。因為年齡代表了卵巢的年齡，卵巢的年齡決定著它給我們提供的卵子的數(shù)量和質(zhì)量。

今年是中國內(nèi)地輔助生殖技術(shù)成功應(yīng)用35周年，現(xiàn)在我們更關(guān)注生育力的保護(hù)。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步了，但人本身作為一種生物，還沒有進(jìn)化到可以在更晚的年齡生育。

民生周刊：在臨床上，高齡產(chǎn)婦的年齡界限是否還是35歲？

金敏：2019年發(fā)布的《高齡不孕女性的輔助生殖的臨床實踐指南》提到，高齡婦女是指大于35歲。但實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)35到38歲人群的助孕效果也不錯，它的卵巢功能儲備還是相對比較正常的狀態(tài)。

所以，在實踐操作中，我們會適當(dāng)放寬到38歲。大于38歲的群體，可以明顯地看到輔助生殖成功率越來越低。

最佳生育年齡還是在40歲之前。如果超過40歲，都是以每半年做一個區(qū)間去計算的。所以，不管你結(jié)婚還是未婚，如果有生育計劃，就要抓緊，甚至做試管都要抓緊。

民生周刊：尋求輔助生殖的患者越來越重視活產(chǎn)率，可以透露您所在醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)嗎？

金敏：在臨床上，取卵成功不代表輔助生殖的成功。對不育夫婦來說，成功是活產(chǎn)。而臨床妊娠率的計算是按照早孕期7周可以看到宮內(nèi)孕囊。

當(dāng)年齡增長，卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降時，其實每個周期的妊娠率，包括活產(chǎn)率，這些數(shù)據(jù)都是隨之顯著下降的。有數(shù)據(jù)表明，年齡每增長一到兩歲，試管嬰兒的活產(chǎn)率會下降10%，流產(chǎn)率也會增加10%。

以我們醫(yī)院為例，在35歲到39歲這個年齡段，凍胚移植的著床率是36%，活產(chǎn)率是41.8%。而大于40歲的這個群體，著床率和活產(chǎn)率分別是18.8%和18%。

民生周刊：輔助生殖技術(shù)是否會導(dǎo)致卵巢衰竭、增加罹患卵巢癌的風(fēng)險？

金敏：這個問題有一些前提條件，患者在專業(yè)醫(yī)生管理下接受比較安全克制的促排卵周期治療，是不會出現(xiàn)卵巢衰竭的。

每個女性每個周期的卵泡，大概率只有一個優(yōu)勢卵泡。但其實女性兩側(cè)卵巢每個周期平均分別有5～10枚竇卵泡，最終這10多個竇卵泡中只有一個能夠脫穎而出，其他的就停止發(fā)育了。這是類似“頂端優(yōu)勢”的自然選擇。

促排卵的過程是把這個優(yōu)勢選擇給打破?；颊咦⑸漭o助藥物后，使得其他“陪跑的”卵泡也可以突破它本身FSH（促卵泡激素）的閾值，讓它能夠再長大。促排卵的過程就是把一個周期內(nèi)本來凋亡閉鎖的卵泡再利用起來。從安全的角度來說，我們一個周期的取卵數(shù)，一般是8～10顆，最多不超過15顆，這樣的前提下是不會讓卵巢衰竭的。

當(dāng)然，在一些過度刺激、用藥不合理、患者特別高反應(yīng)的情況下，對卵巢是有傷害的。2016年，《人類生殖》（Human Reproduction）雜志上發(fā)表過一個研究結(jié)果，表明輔助生殖技術(shù)本身不會增加罹患卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險。但也有一些個例報道，認(rèn)為輔助生殖技術(shù)是有風(fēng)險的，目前這些爭議依然存在。

民生周刊：患者的心理因素是否會影響成功率？

金敏：心理因素大家都很關(guān)注，但這個很難量化或者很難去實際標(biāo)準(zhǔn)化評估。

在臨床中，醫(yī)生會承擔(dān)很多心理支持的作用。有時候患者不是很樂觀，所以不能給她很大壓力。這也體現(xiàn)出醫(yī)生“總是去安慰”的狀態(tài)。

患者一定要對主治醫(yī)生有更多的信任，醫(yī)生在幫你看，就還認(rèn)為是有機(jī)會的。專業(yè)的事情要讓專業(yè)的人判斷，不要自己糾結(jié)。增加彼此的信任，可以在整個治療過程中給患者帶來更多堅持下去的力量。

2018年，深圳市有一個《深圳市高齡不孕女性焦慮和抑郁癥狀及相關(guān)因素分析》，不孕女性的心理健康受自身文化程度、家庭月收入、是否已有子女等因素的影響。

我們的整個團(tuán)隊，包括醫(yī)生、護(hù)士和實驗室胚胎師，都會盡量給患者一些正向的鼓勵。我們建立了一對一的患者微信群，及時給予患者用藥指導(dǎo)、治療重要事項通知提醒，尤其是線上及時溝通能很大程度上減少患者就醫(yī)時間成本，減少不育夫婦治療過程中的緊張焦慮。

在費用上，我們盡量從患者的角度去考慮，減少一些不必要的開支，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。我們也會在社交平臺上做一些科普視頻，讓所有有生育困擾和對輔助生殖有疑問的女性，可以通過一個相對靠譜的渠道了解知識，讓患者更加理性地面對試管的整個過程。

民生周刊：2019年，我國輔助生殖技術(shù)診療的周期數(shù)達(dá)126萬個，助孕的活產(chǎn)嬰兒數(shù)達(dá)到38萬余，占同年活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的2.6%。每年通過輔助生殖技術(shù)出生的人口30余萬，這個數(shù)目對于總?cè)丝谠黾迂暙I(xiàn)并不大。那么，把輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保，意味著什么？

金敏：是一個很好的消息，意味著國家對人口發(fā)展的重視，對不育群體的關(guān)注和支持。尤其是反復(fù)嘗試試管助孕的患者，原本壓力已經(jīng)很大了，如果費用還在增加，很多人可能就放棄生育了。如果有了一定的經(jīng)濟(jì)支撐，可能就會堅持下去了。

最后，作為生殖醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生，還是要呼吁大家：如果有生育計劃，就盡量早點生。