莫溪桐,陳 穎,儲雯佳,孫建華,王宇航

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.國家衛(wèi)生健康委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心,江蘇 南京 210036;3.江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心,江蘇 南京 210036;4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

阿片類藥物主要治療中、重度疼痛,在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中,阿片類藥物被用于治療成人癌癥疼痛。初期癌癥患者約25%會出現(xiàn)癌痛,晚期癌癥患者中有60%～90%經(jīng)受不同程度的疼痛,其中30%的患者因持續(xù)性、強(qiáng)烈性疼痛而飽受折磨[1]。阿片類藥物不會隨著用藥時(shí)間的延長而減弱鎮(zhèn)痛效果,因此廣泛用于治療癌痛。阿片類藥物引起常見的不良反應(yīng)為胃腸道功能障礙,包括嘔吐、腹痛、便秘等,在長期服用阿片類藥物的患者中,41%的患者受阿片類藥物不良反應(yīng)的影響[2]。阿片類藥物性便秘(opioid induced constipation,OIC)的特點(diǎn)是患者不會因長期用藥而對阿片類藥物引起的便秘產(chǎn)生耐受[3],嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量,同時(shí)也給醫(yī)生的進(jìn)一步治療及臨床護(hù)理帶來阻礙,甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。西醫(yī)治療OIC 的方法主要是使用非處方緩瀉藥,包括刺激性瀉藥、大便軟化劑、容積性瀉藥及灌腸劑、阿片類藥物拮抗劑等[4],其中部分藥物長期使用會出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)[5],且長期用藥會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床研究表明,針灸治療OIC療效顯著,且具有良好的安全性[6]。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對針灸治療OIC的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析,為臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時(shí)限為建庫至2020年12月30日,檢索主題詞為“阿片類藥物性便秘”“嗎啡便秘”“芬太尼便秘”,分別與“針刺”“針灸”“電針”“毫針”“穴位”“腧穴”“艾灸”“灸法”“溫針灸”“穴位貼敷”“穴位注射”“穴位埋線”進(jìn)行組合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確為OIC。②以針灸(包括針刺、電針、艾灸、溫針灸、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷)為主要干預(yù)手段,單獨(dú)或結(jié)合其他治療手段的中文文獻(xiàn)。③文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、臨床療效觀察、個(gè)案報(bào)道。④有公認(rèn)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)且針灸療效明確。⑤有明確的穴位處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅保留發(fā)表日期最新的1 篇)。②會議論文、學(xué)位論文類文獻(xiàn)。③治療手段為耳穴、腹針、腕踝針、頭針等非腧穴療法及穴位按摩等非針灸療法的研究。④文章類型為動物實(shí)驗(yàn)、Meta分析、綜述、評述。⑤不能獲得全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)規(guī)范化 將從各數(shù)據(jù)庫獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote中,先進(jìn)行初步篩選,剔除重復(fù)文獻(xiàn);由兩名研究員對文獻(xiàn)題目和摘要做進(jìn)一步篩選,排除會議論文、學(xué)位論文類文獻(xiàn)及Meta分析、綜述;最后仔細(xì)閱讀,保留符合要求的文獻(xiàn),對比兩名研究員的文獻(xiàn)檢索結(jié)果,如存在分歧,則由第3名研究員進(jìn)行辨別。關(guān)于腧穴的名稱、定位、歸經(jīng)規(guī)范,采用《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》作為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫與統(tǒng)計(jì)分析 將最后納入的文獻(xiàn)根據(jù)所需資料提取到Excel表格,具體梳理內(nèi)容包括腧穴名稱、歸經(jīng)、部位、特定穴,如1篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)兩組以上的針灸處方,則分別錄入,建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS Statistics 25.0軟件進(jìn)行描述性分析,并用SPSS Modeler 18.0軟件對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出220 篇文獻(xiàn),其中CNKI、Wanfang、VIP分別檢索到115、88、17篇文獻(xiàn)。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后,最終納入41篇文獻(xiàn),篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)見表1。

圖1 針灸治療阿片類藥物性便秘文獻(xiàn)篩選流程

表1 針灸治療阿片類藥物性便秘納入文獻(xiàn)表

2.2 描述性結(jié)果

(1)腧穴使用頻率分析結(jié)果 最終納入41篇文獻(xiàn),獲取46組穴位處方,涉及25個(gè)腧穴,腧穴使用總頻次為182次。使用頻次前8位的腧穴累積頻次為127次,占總頻次的69.78%(127/182),排名前3位的穴位分別是神闕、天樞、足三里,占總頻次的40.11%(73/182)。見表2。

表2 針灸治療阿片類藥物性便秘腧穴使用頻率表

(2)特定穴分析結(jié)果 針灸治療OIC 的25個(gè)腧穴中,有24個(gè)腧穴屬于特定穴,其中有6個(gè)腧穴具有多重屬性,分別為足三里(五輸穴、下合穴)、中脘(募穴、八會穴、交會穴)、關(guān)元(募穴、交會穴)、照海(八脈交會穴、交會穴)、太沖(五輸穴、原穴)、內(nèi)關(guān)(絡(luò)穴、八脈交會穴)。使用頻次最高的特定穴為募穴(47次),其次為交會穴(41次)和五輸穴(39次)。用穴數(shù)量高低排序前3位分別是交會穴和五輸穴(各6個(gè))、背俞穴(5個(gè))、募穴(3個(gè))。見表3。

表3 針灸治療阿片類藥物性便秘特定穴使用情況

(3)腧穴歸經(jīng)分析結(jié)果 25個(gè)經(jīng)穴分布于9條正經(jīng)及任督二脈上,使用頻次前3位的分別是足陽明胃經(jīng)(60次,32.97%)、任脈(57次,31.32%)、足太陽膀胱經(jīng)(22次,12.09%)。見表4。

表4 針灸治療阿片類藥物性便秘腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

(4)腧穴分布分析結(jié)果 腧穴分布比較平均,但頭面部較少。分布部位前兩位分別為胸腹、下肢,分別占總頻次的47.80%、26.37%。見表5。

表5 針灸治療阿片類藥物性便秘腧穴分布情況

(5)辨證分型分析結(jié)果 41篇文獻(xiàn)中,共有兩篇文獻(xiàn)涉及辨證分型。1篇將便秘分為虛秘和實(shí)秘,另1篇分為熱秘、氣秘、氣虛秘、血虛秘、陽虛秘。中醫(yī)認(rèn)為,便秘主要與大腸相關(guān),病理性質(zhì)概括為寒、熱、虛、實(shí),四者又以虛實(shí)為綱。腫瘤患者正氣虧虛,功能失調(diào),氣滯血瘀,痰結(jié)毒聚,本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。治療OIC時(shí),要考慮原發(fā)疾病即腫瘤的發(fā)病特點(diǎn),辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行治療。

(6)干預(yù)方法分析 41篇文獻(xiàn)中,有25篇運(yùn)用了穴位貼敷,其中僅應(yīng)用穴位貼敷23篇,穴位貼敷聯(lián)合艾灸1篇,穴位貼敷聯(lián)合熱敷1 篇,穴位經(jīng)皮電刺激1篇,艾灸3篇,穴位注射1篇,穴位包埋1篇,采用針刺或電針10篇。

2.3 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

采用SPSS Modeler 18.0對處方中腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,選取支持度≥30%,置信度≥80%的關(guān)聯(lián)群列表(見表6)?？梢钥闯鲈谥С侄染鶠?0%的基礎(chǔ)上,上巨虛(前項(xiàng))-天樞(后項(xiàng))的置信度為100%,即上巨虛、天樞同時(shí)出現(xiàn)的概率為50%(支持度),當(dāng)處方中出現(xiàn)上巨虛時(shí),天樞同時(shí)出現(xiàn)的概率是100%。將全部腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(見圖2)以觀察針灸治療OIC的腧穴使用情況,調(diào)整關(guān)聯(lián)度得出精簡演變網(wǎng)絡(luò)圖(圖3～5)。針灸治療OIC 的核心穴位處方為大腸俞、中脘、上巨虛、足三里、氣海、支溝、天樞。

表6 針灸治療阿片類藥物性便秘腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果(支持度≥30%,置信度≥80%,提升度≥1)

圖2 針灸治療阿片類藥物性便秘全部腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 針灸治療阿片類藥物性便秘關(guān)聯(lián)度為10%腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 針灸治療阿片類藥物性便秘關(guān)聯(lián)度為20%腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

圖5 針灸治療阿片類藥物性便秘關(guān)聯(lián)度為30%腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

便秘是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)之一,晚期癌癥患者素體虛弱,久病臥床,胃腸蠕動緩慢,加上運(yùn)用阿片類藥物,導(dǎo)致便秘,影響患者的生活質(zhì)量,挫敗患者的治療信心,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致治療的終止。

西醫(yī)目前的防治措施為運(yùn)用瀉藥、促胃腸動力藥、阿片受體拮抗劑、微生物制劑等促進(jìn)或輔助排便,但很多患者的便秘癥狀仍然得不到有效緩解,出現(xiàn)患者通過自行減藥甚至停止服用阿片類藥物,以期達(dá)到改善便秘的現(xiàn)象。針灸治療為中醫(yī)治療OIC 的特色,由于針灸治療不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,便于在臨床推廣。

結(jié)合表2結(jié)果可知,OIC 的針灸治療中用到最多的穴位是神闕,神闕位于臍部,是沖、任、督三脈的匯集之穴,是固元培本之要穴。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病位在大腸,若大腸津液干涸,腸道失潤,則排便異常,形成便秘。天樞是大腸的募穴,與背俞穴大腸俞相配合,俞募配穴用于治療對應(yīng)臟腑的疾患,遠(yuǎn)取大腸下合穴上巨虛,合治內(nèi)腑。三穴同用,理腸通便。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴,也是胃的下合穴,“肚腹三里留”體現(xiàn)了足三里是治療脾胃系病證之要穴。中脘是胃經(jīng)的募穴,八會穴的腑會,任脈與手太陽、手少陽、足陽明經(jīng)的交會穴,重在調(diào)補(bǔ)胃腑,疏通脾胃氣機(jī)。支溝是手少陽三焦經(jīng)的經(jīng)穴,有助于通調(diào)三焦氣機(jī),行氣導(dǎo)滯,為通便之效穴。關(guān)元是小腸經(jīng)的募穴,任脈與足三陰經(jīng)交會穴,位于臍下,可疏通腹部氣機(jī),益氣養(yǎng)血。氣海為局部取穴,可益氣調(diào)血。

OIC的治療重視特定穴的運(yùn)用,結(jié)合表3結(jié)果可知使用頻次最高的特定穴為募穴,其次為交會穴和五輸穴。選用的穴位數(shù)量排序前3位分別是五輸穴和交會穴、背俞穴、募穴。五輸穴中合穴占比較高,合穴用于治療六腑病證,《靈樞》指出:“經(jīng)滿而血者,病在胃,及以飲食不節(jié)得病者,取之于合?！薄峨y經(jīng)》將合穴的主治特點(diǎn)概括為“合主逆氣而泄”,胃的通降功能必須與脾主升功能相互配合,有助于提高小腸將食物殘?jiān)螺斢诖竽c、大腸傳導(dǎo)糟粕的功能。募穴是臟腑之氣結(jié)聚于胸腹部的腧穴,《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“陽病治陰”的觀點(diǎn),表明六腑病證多取募穴,如大腸病取天樞、胃病取中脘。交會穴是兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)相交的腧穴,不僅可治療本經(jīng)病證,還能兼治所交經(jīng)脈的病證。

結(jié)合表4結(jié)果,可見針灸治療OIC 選穴頻次較高的是足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)。任脈為陰脈之海,上行于正腹中,對全身陰經(jīng)經(jīng)氣有總攬之功,對腸道津液虧損有益氣生津的作用,從而調(diào)節(jié)氣血。便秘的病位主要在腸,與脾、胃、肝等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。脾胃是后天之本,氣血生化之源。脾主升清,胃主通降,兩者相互配合,有利于食物的消化吸收及殘?jiān)呐懦?。膀胱?jīng)為陽經(jīng)之首,既可加強(qiáng)衛(wèi)外之力,又可阻止正氣外越,對于素體虛弱的腫瘤患者至關(guān)重要。治療OIC時(shí)運(yùn)用膀胱經(jīng)的背俞穴體現(xiàn)了“從陰引陽,從陽引陰”的原則,俞募配穴治療臟腑疾患又體現(xiàn)了前后配穴的治療原則,更有利于臟腑功能的恢復(fù),陰陽相交,從而使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

本研究結(jié)果基于現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量可能影響研究結(jié)果,加上腧穴處方提取原則的限制,部分腧穴的頻次可能存在偏差,因此仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。由于本研究得出的干預(yù)方法多為穴位貼敷治療,所以穴方比較單一,關(guān)于針灸治療OIC的選穴研究仍有許多工作有待挖掘,以期待更多治療思路的出現(xiàn)。